Анестезия и интенсивная терапия у гематологических больных Взгляд на проблему глазами анестезиолога-реаниматолога Доцент В.А. Мазурок

Болезни крови Иммунные цитопении Иммунные цитопении Тромбоцитопатии Тромбоцитопатии Лейкозы, миелодисплазии и аплазии кроветворения Лейкозы, миелодисплазии и аплазии кроветворения Коагулопатии Коагулопатии Нарушения гемостаза сосудистого и смешанного генеза Нарушения гемостаза сосудистого и смешанного генеза

Анемии Железодефицитные Железодефицитные В 12 -дефицитные (мегалобластные) В 12 -дефицитные (мегалобластные) Гемолитические Гемолитические НаследственныеНаследственные Приобретенные (иммунные)Приобретенные (иммунные) Миелодиспластические синдромы - рефрактерные анемии Миелодиспластические синдромы - рефрактерные анемии Апластические анемии Апластические анемии

Наследственная гемолитическая анемия (врожденный микросфероцитоз Минковского-Шоффара) Лечение Спленэктомия Спленэктомия Холецистэктомия Холецистэктомия Точки соприкосновения с анестезиологом-реаниматологом Анестезиологическое пособие Анестезиологическое пособие Трансфузии эритроцитов по жизненным показаниям!Трансфузии эритроцитов по жизненным показаниям! Постспленэктомический синдромПостспленэктомический синдром Гемолитические кризы Гемолитические кризы !

Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия) Лечение Симптоматическое Симптоматическое Точки соприкосновения с анестезиологом-реаниматологом Анестезиологическое пособие Анестезиологическое пособие Тщательная подготовка!Тщательная подготовка! Не допускать гипoкcии, aцидoзa,Не допускать гипoкcии, aцидoзa, гипoтoнии, дeгидpaтaции и гипoтepмии гипoтoнии, дeгидpaтaции и гипoтepмии Послеоперационный период Послеоперационный период Мониторинг уровня сознанияМониторинг уровня сознания Не допускать гиповентиляции!Не допускать гиповентиляции! Адекватная анальгезияАдекватная анальгезия !

Приобретенные иммунные гемолитические анемии Идиопатические Идиопатические Симптоматические Симптоматические Антитела против эритрокариоцитов костного мозга (парциальная красноклеточная аплазия)Антитела против эритрокариоцитов костного мозга (парциальная красноклеточная аплазия) Антитела против эритроцитов периферической кровиАнтитела против эритроцитов периферической крови

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами Лечение Преднизолон ( мг/сут) Преднизолон ( мг/сут) Плазмаферез Плазмаферез Спленэктомия Спленэктомия Точки соприкосновения с анестезиологом-реаниматологом Тяжелые гемолитические кризы c ДВС крови Тяжелые гемолитические кризы c ДВС крови Анестезиологическое пособие Анестезиологическое пособие Большие дозы преднизолона (до 3 г/сут)Большие дозы преднизолона (до 3 г/сут) Трансфузии эритроцитов толькоТрансфузии эритроцитов только по жизненным показаниям! по жизненным показаниям! Индивидуальный подбор по непрямой пробе КумбсаИндивидуальный подбор по непрямой пробе Кумбса !

Тромбоцитопении Иммунная идиопатическая Иммунная идиопатическая Болезнь ВерльгофаБолезнь Верльгофа Приобретенные симптоматические Приобретенные симптоматические Острые и хронические лейкозыОстрые и хронические лейкозы Миеломная болезнь (тромбоцитопатия)Миеломная болезнь (тромбоцитопатия) КоллагенозыКоллагенозы Лекарственные (аспирин и др.)Лекарственные (аспирин и др.) Другие причиныДругие причины

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) Лечение Преднизолон ( мг/сут) Преднизолон ( мг/сут) Спленэктомия Спленэктомия Точки соприкосновения с анестезиологом-реаниматологом Плазмаферез в комплексе предоперационной подготовки Плазмаферез в комплексе предоперационной подготовки Анестезиологическое пособие: Анестезиологическое пособие: Часто по экстренным показаниям на высотеЧасто по экстренным показаниям на высоте заболевания и отсутствии тромбоцитов заболевания и отсутствии тромбоцитов Высокие дозы преднизолона (до 3 г/сут)Высокие дозы преднизолона (до 3 г/сут) Не показано введение тромбоцитов!Не показано введение тромбоцитов! !

Миеломная болезнь Онкогематология Онкогематология Плазматические (миеломные) клеткиПлазматические (миеломные) клетки Разрушение костей, патологические переломыРазрушение костей, патологические переломы Гиперпродукция иммуноглобулинов (A,G, E, M)Гиперпродукция иммуноглобулинов (A,G, E, M) Тромбоцитопатия Тромбоцитопатия Нарушение агрегации тромбоцитовНарушение агрегации тромбоцитов Геморрагические синдром, тяжелая анемияГеморрагические синдром, тяжелая анемия Нефропатия, уремия Нефропатия, уремия Поражение почек парапротеинами и кальциемПоражение почек парапротеинами и кальцием Гиперкальциемическая комаГиперкальциемическая кома Склонность к инфекционным осложнениям Склонность к инфекционным осложнениям

Миеломная болезнь Лечение: Лечение: Плазмаферез (удаление макроглобулинов)Плазмаферез (удаление макроглобулинов) Преднизолон до 200 мг/сутПреднизолон до 200 мг/сут ХимитерапияХимитерапия Нет специфических противопоказаний к оперативному лечению! Нет специфических противопоказаний к оперативному лечению! НО – риск вторичной инфекции и склонность к ее генерализации (иммуноглобулины неполноценны)НО – риск вторичной инфекции и склонность к ее генерализации (иммуноглобулины неполноценны)

Лейкозы и агранулоцитозы Острые лейкозы Острые лейкозы МиелобластныйМиелобластный ЛимфобластныйЛимфобластный НедифференцируемыйНедифференцируемый ПромиелоцитарныйПромиелоцитарный Агранулоцитоз Агранулоцитоз Аутоиммунный (идиопатический)Аутоиммунный (идиопатический) Гаптеновый (анальгин, индометацин, бруфен, мерказолил и многие другие). Вирусы.Гаптеновый (анальгин, индометацин, бруфен, мерказолил и многие другие). Вирусы.

Лейкозы Клиника разная Клиника разная Диагноз по анализу крови и костного мозга Диагноз по анализу крови и костного мозга Вариант лейкоза ставится по цитохимии Вариант лейкоза ставится по цитохимии Проблемы лейкозов Проблемы лейкозов Геморрагический синдромГеморрагический синдром Анемический синдромАнемический синдром Вторичное инфицированиеВторичное инфицирование Миелотоксическая панцитопенияМиелотоксическая панцитопения

Порфирии Гетерогенные заболевания связанные с генетической патологией синтеза гема Гетерогенные заболевания связанные с генетической патологией синтеза гема Острые (4) и хронические (3)Острые (4) и хронические (3) Печеночные и эритроцитарныеПеченочные и эритроцитарные Токсическое влияние порфиринов и их предшественников Токсическое влияние порфиринов и их предшественников -АЛК (аминолевулиновая к-та) – нейротоксин-АЛК (аминолевулиновая к-та) – нейротоксин ПорфобилиногенПорфобилиноген Вариабельность активности ключевого фермента (АЛК-синтетазы) Вариабельность активности ключевого фермента (АЛК-синтетазы)

Клиника порфирий Острые боли в животе Острые боли в животе Красный или розовый цвет мочи Красный или розовый цвет мочи Вегетативные расстройства Вегетативные расстройства Тахикардия, повышение АД, рвота, запорыТахикардия, повышение АД, рвота, запоры Мышечная слабость Мышечная слабость Периферические парезы (в т.ч. дыхательной мускулатуры!)Периферические парезы (в т.ч. дыхательной мускулатуры!) Психические расстройства Психические расстройства Эпилептические припадки Эпилептические припадки Гипоталамическая дисфункция Гипоталамическая дисфункция Центральная лихорадка, нарушение секреции АДГЦентральная лихорадка, нарушение секреции АДГ

Лечение порфирий Глюкоза г/сут (20 г/час) Глюкоза г/сут (20 г/час) Препараты гема Препараты гема ГеминГемин Гема гидроксид (Гематин)Гема гидроксид (Гематин) Гема аргинат (Нормосанг 3 мг/кг/сут)Гема аргинат (Нормосанг 3 мг/кг/сут) Плазмаферез Плазмаферез Витамины группы В Витамины группы В Фосфаден Фосфаден Октреотид Октреотид ?

Порфирии Точки соприкосновения с анестезиологом-реаниматологом Оперативное лечение «острого живота» Оперативное лечение «острого живота» Водно-электролитные нарушения Водно-электролитные нарушения Эпилептические припадки Эпилептические припадки Выбор препаратов для анестезии Запрещены: барбитураты! Запрещены: барбитураты! Сомнительны: бензодиазепины, галотан, энфлюран, кетамин, лидокаин, этомидат Сомнительны: бензодиазепины, галотан, энфлюран, кетамин, лидокаин, этомидат Разрешены: N 2 0, опиаты, дроперидол, тубарин, дитилин, бупивакаин, пропофол Разрешены: N 2 0, опиаты, дроперидол, тубарин, дитилин, бупивакаин, пропофол !

Нарушения коагуляционного звена гемостаза Наследственные гипокоагуляции: Наследственные гипокоагуляции: – Гемофилия А – 90% (фVIII) в т.ч. – Гемофилия А – 90% (фVIII) в т.ч. Болезнь Виллебранда – 9-18% (фVIII-ФВ) Болезнь Виллебранда – 9-18% (фVIII-ФВ) – Гемофилия B – 6-13% (фIX) – Гемофилия B – 6-13% (фIX) – Гемофилия С – 1-2% (фXI) – Гемофилия С – 1-2% (фXI) Приобретенные коагулопатии: Приобретенные коагулопатии: – Нарушение синтеза факторов системы гемостаза – Нарушение синтеза факторов системы гемостаза – Укусы змей, насекомых – Укусы змей, насекомых – Отравления и пр. – Отравления и пр %

Факторы, синтезируемые в печени Факторы свертывающей системы Факторы противосвертывающей системы 1. V 2. VII 3. IX 4. X 5. II 1. Протеин С 2. Протеин S Витамин К-зависимые факторы

Гемофилии ВАС фIXфVIIIфXI Болезнь Виллебранда VIII-ФВ

Связь уровня фVIII в плазме с тяжестью нарушений гемостаза (по Biggs R., 1976, 1983) фVIII в % Степень нарушения гемостаза Норма Тенденция к кровотечениям при травмах и операциях 5-20 Тяжелые кровотечения при травмах и операциях, в т.ч. при небольших 1-5 Умеренные гемартрозы и спонтанные кровоизлияния. Сильные кровотечения после небольших повреждений и операций 0 Тяжелая гемофилия, гемартрозы, глубокие гематомы, кровоподтеки

Лечение гемофилий АВС Антигемофильная плазма (СЗП) Антигемофильная плазма (СЗП), нативная, сухая Антигемофильная плазма (СЗП), нативная, сухая Концентрат фVIII Концентрат фIX до повышения уровня фактора >25% Концентрат фXI Криопреципитат E-AKK, фибриновый клей Внутримышечные инъекции противопоказаны!

Принципы заместительной терапии (1) 1. Для полостных операций: Минимально необходимым уровень фVIII и фIX – 30%Минимально необходимым уровень фVIII и фIX – 30% Надёжный гемостаз: фVIII – %Надёжный гемостаз: фVIII – % фIX – 60-80% 2. В послеоперационном периоде: фVIII – 60-80% фIX – 40-50% ~ Физиологическая норма

3. Корригируется с учётом: 1.Полупериода биологической активности а) фVIII ~ 12 ч б) фIX ~ 17 ч 1.Реальных концентраций фVIII/фIX в плазме больных 2.Лабораторных данных Принципы заместительной терапии (2)

4. При отсутствии выраженного потребления: Кратность введенияКратность введения фVIII – 2-3 раза в сутки фIX – 1-2 раза в сутки 5. Продолжительность терапии: Обычно 7-14 сутокОбычно 7-14 суток До заживления ранДо заживления ран Принципы заместительной терапии (3)

Схема заместительной терапии в абдоминальной хирургии Гемофилия А Гемофилия В День операции 80–100%* (40–50 ед/кг за 30 минут до разреза + 20–25 ед/кг через 12 ч**) 60–80% (60–80 ед/кг за 30 минут до разреза) сутки 60–80% (15–20 ед/кг каждые 12 ч) 40–50% (20–25 ед/кг каждые 24 ч) сутки не менее 30% – * – требуемый плазменный уровень фVIII и фIX – ** – средние расчётные дозировки фVIII и фIX

Ингибиторные формы гемофилий А и В! Лечение Очень большие дозы фVIII и фIX Очень большие дозы фVIII и фIX Реализовать обходной путь Реализовать обходной путь Autoplex T – (NABI)Autoplex T – (NABI) PPSB – (V,VII,VIII,X)PPSB – (V,VII,VIII,X) Novoseven (VIIa) – (Novo Nordisk)Novoseven (VIIa) – (Novo Nordisk) FEIBA VH (II, VII, IX, X) – (Baxter/Immuno)FEIBA VH (II, VII, IX, X) – (Baxter/Immuno) !

Внутренний механизмВнешний механизм (повреждение тканей) Ф III + VIIа + Са +2 ФXФX Ф Xa + Ф Va + Ca +2 + Протромбин (II) Тромбин Фибриноген (I) Растворимый фибрин Фибрин Ф IX Ф VIII Ф XI Ф XII Ф XIa Ф XIIa Ф VII Ф IXa + Ф VIIIa + Ca +2 ФVФV Антитромбин III Комплекс протеин С TFPI Ф XIII Ф XIIIa

Novoseven (рекомбинантный фактор VIIа) Ампулы с лиофизированным порошком фVIIa, содержащие 1,2 и 4,8 мг вещества. Ампулы с лиофизированным порошком фVIIa, содержащие 1,2 и 4,8 мг вещества. 90 мкг/кг каждые 2 ч в/в струйно 90 мкг/кг каждые 2 ч в/в струйно При тяжелых кровотечениях инъекции продолжать в течение 3-6 часов после остановки кровотечения. При тяжелых кровотечениях инъекции продолжать в течение 3-6 часов после остановки кровотечения. Не вводить капельно!

Основные гематологические проблемы Анемический синдром Анемический синдром Геморрагический синдром Геморрагический синдром Тромботический синдром Тромботический синдром Септические состояния Септические состояния Синдром полиорганной недостаточности Синдром полиорганной недостаточности Принцип лечения иммунных цитопений Принцип лечения иммунных цитопений Преднизолон Преднизолон Спленэктомия Спленэктомия Цитостатики Цитостатики Плазмаферез

Основная цель терапии – обеспечение возможности проведения специфической терапии стабилизацией состояния больного Заместительная гемокомпонентная Заместительная гемокомпонентная Антибактериальная Антибактериальная Профилактика и лечение ДВС Профилактика и лечение ДВС Протезирование функций органов Протезирование функций органов