Скрининг и ранняя диагностика рака предстательной железы

Отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях рака предстательной железы (РПЖ) определило необходимость разработки системы скрининга мужского населения с целью активного выявления пациентов, страдающих локализованными формами болезни. Особую актуальность диагностика опухолей предстательной железы в доклинической стадии приобрела в последние лет, благодаря появлению реальных шансов на радикальное излечение

Чаще всего РПЖ заболевают в возрасте 50 лет и старше; однако среди мужчин с отягощенной наследственность (сыновья и братья больных РПЖ) вероятность заболевания увеличивается с 40 лет Чаще всего РПЖ заболевают в возрасте 50 лет и старше; однако среди мужчин с отягощенной наследственность (сыновья и братья больных РПЖ) вероятность заболевания увеличивается с 40 лет

Скрининговые мероприятия целесообразно начинать с лет. Скрининговые мероприятия целесообразно начинать с лет. В то же время, как показывает клинический опыт, пациенты могут быть значительно моложе 40 лет, в связи с чем молодой возраст никогда не должен рассматриваться в качестве аргумента для исключения у больных РПЖ. Можно предположить, что по мере усовершенствования методики и удешевления скрининга контингент обследуемых будет расширяться за счет лиц более молодого возраста В то же время, как показывает клинический опыт, пациенты могут быть значительно моложе 40 лет, в связи с чем молодой возраст никогда не должен рассматриваться в качестве аргумента для исключения у больных РПЖ. Можно предположить, что по мере усовершенствования методики и удешевления скрининга контингент обследуемых будет расширяться за счет лиц более молодого возраста

Верхняя возрастная граница для лиц, подлежащих профилактическому обследованию с целью выявления доклинических форм РПЖ: 70 – 75 лет

Периодичность проведения скринингового обследования - 1 раз в год Для лиц, отнесенных к группе повышенного риска - 1 раз в 6 мес.

Идеального диагностического теста на РПЖ, т.е. теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, до настоящего времени нет. Поэтому скрининг базируется на сочетанном использовании трех методов исследования: Идеального диагностического теста на РПЖ, т.е. теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, до настоящего времени нет. Поэтому скрининг базируется на сочетанном использовании трех методов исследования:

Анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА) Анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА) Пальпация предстательной железы через прямую кишку (ПРИ) Пальпация предстательной железы через прямую кишку (ПРИ) ТРУЗИ ТРУЗИ

Главный компонент скрининга – определение уровня ПСА в сыворотке крови Главный компонент скрининга – определение уровня ПСА в сыворотке крови Тест характеризуется: Тест характеризуется: - хорошей воспроизводимостью - высокой чувствительностью - неинвазивностью - небольшой стоимостью - возможностью обследования больших групп мужского населения - не требуется непосредственного контакта пациента с врачом

ПСА впервые выделен в 1979 году M.Wang. Представляет собой гликопротеид, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА является составной частью простатического секрета. В норме 0,1% всего ПСА проникает в кровь. В крови ПСА находится как в свободной так и в связанной формах ПСА впервые выделен в 1979 году M.Wang. Представляет собой гликопротеид, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА является составной частью простатического секрета. В норме 0,1% всего ПСА проникает в кровь. В крови ПСА находится как в свободной так и в связанной формах

Наиболее частые причины повышения уровня ПСА: Наиболее частые причины повышения уровня ПСА: - Воспалительные процессы (простатит, абсцесс) - Урологические манипуляции, травмирующие предстательную железу - Доброкачественная гиперплазия (ДГП) - Злокачественные новообразования

Обладая органоспецифичностью, ПСА не является опухолеспецифичным маркером, чем объясняется значительное количество ложно-положительных заключений при использовании ПСА в процедуре скрининга Обладая органоспецифичностью, ПСА не является опухолеспецифичным маркером, чем объясняется значительное количество ложно-положительных заключений при использовании ПСА в процедуре скрининга

Уровень ПСА увеличивается с возрастом, поэтому верхняя граница нормы для различных возрастов различно и колеблется от 2,5 нг/мл в лет до 6,5 нг/мл в лет Уровень ПСА увеличивается с возрастом, поэтому верхняя граница нормы для различных возрастов различно и колеблется от 2,5 нг/мл в лет до 6,5 нг/мл в лет Возраст (лет) ПСА (нг\мл) 2,53,54,56,5

Верхняя граница нормы ПСА = 4 нг/мл Верхняя граница нормы ПСА = 4 нг/мл Однако, в последние годы детально обследуются лица с меньшим уровнем ПСА, вплоть до 2,5 нг/мл Однако, в последние годы детально обследуются лица с меньшим уровнем ПСА, вплоть до 2,5 нг/мл

Наибольшие диагностические трудности вызывает увеличение ПСА, обусловленное ДГП Наибольшие диагностические трудности вызывает увеличение ПСА, обусловленное ДГП Повышение ПСА в диапазоне 4-10 нг/мл (так называемая «серая зона») в 70% случаев вызывается доброкачественной гиперплазией Повышение ПСА в диапазоне 4-10 нг/мл (так называемая «серая зона») в 70% случаев вызывается доброкачественной гиперплазией Это вызывает значительное количество ложно-положительных заключений, что приводит к увеличению числа биопсий предстательной железы Это вызывает значительное количество ложно-положительных заключений, что приводит к увеличению числа биопсий предстательной железы

Для повышения точности дифференциальной диагностики между ДГП и РПЖ был разработан ряд дополнительных диагностических признаков: Для повышения точности дифференциальной диагностики между ДГП и РПЖ был разработан ряд дополнительных диагностических признаков:

Соотношение свободного ПСА к общему (пороговое значение = 0,15 или 15%). >15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП,

У части больных РПЖ уровень ПСА не превышает нормы. Доля больных раком, имеющих уровень ПСА ниже 4,0 нг/мл может достигать 23% У части больных РПЖ уровень ПСА не превышает нормы. Доля больных раком, имеющих уровень ПСА ниже 4,0 нг/мл может достигать 23%

Немногим более 10 лет назад практически единственным методом скрининга РПЖ являлась пальпация через прямую кишку. Однако метод совершенно непригоден для выявления опухолей I стадии, хотя в диагностике РПЖ более поздних стадий может оказать значительную помощь. Немногим более 10 лет назад практически единственным методом скрининга РПЖ являлась пальпация через прямую кишку. Однако метод совершенно непригоден для выявления опухолей I стадии, хотя в диагностике РПЖ более поздних стадий может оказать значительную помощь.

При пальпации обращают внимание на: При пальпации обращают внимание на:РазмерыФормуКонсистенцию Характер поверхности Выраженность срединной и латеральных бороздок Классический признак рака – очаг уплотнения ткани увеличенной предстательной железы Классический признак рака – очаг уплотнения ткани увеличенной предстательной железы

Распространение процесса за пределы капсулы приводит к тому, что поверхность становится бугристой, контур нечетким. Иногда, несмотря на большие размеры опухоли и местное распространение, пальпаторная картина представляется не столь типичной. Так бывает при локализации опухоли в транзиторной зоне, либо в неувеличенной ПЖ, либо если опухоль имеет эластическую консистенцию, соответствующую ДГП Распространение процесса за пределы капсулы приводит к тому, что поверхность становится бугристой, контур нечетким. Иногда, несмотря на большие размеры опухоли и местное распространение, пальпаторная картина представляется не столь типичной. Так бывает при локализации опухоли в транзиторной зоне, либо в неувеличенной ПЖ, либо если опухоль имеет эластическую консистенцию, соответствующую ДГП

Значительные проблемы возникают при ректально-циркулярном распространении опухоли, что делает ее неотличимой от рака прямой кишки. Значительные проблемы возникают при ректально-циркулярном распространении опухоли, что делает ее неотличимой от рака прямой кишки. Симулируют картину рака изменения, вызванные неопухолевыми процессами: Симулируют картину рака изменения, вызванные неопухолевыми процессами: Камни простаты Поражения при туберкулезе Гранулематозный простатит Плотные узлы ДГП

Таким образом, результаты ПРИ обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены Таким образом, результаты ПРИ обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены - данными ТРУЗИ, - анализом крови на ПСА - биопсией простаты

УЗИ – обязательный компонент скринингового исследования. Может быть выполнено в форме трансабдоминальной или трансректальной эхографии. УЗИ – обязательный компонент скринингового исследования. Может быть выполнено в форме трансабдоминальной или трансректальной эхографии. Трансабдоминальное УЗИ не дает полноценного отображения структуры железы, но позволяет судить о количестве остаточной мочи, состоянии верхних мочевых путей и поражении забрюшинных л/у. Применяется для уточнения стадии и выбора метода лечения при уже установленном диагнозе рака.

Трансректальное УЗИ используется преимущественно на ранних этапах диагностики. Позволяет получить информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Опухоль как правило гипоэхогенна. Развивается: 68% - из периферических отделов 24% - из транзиторной зоны 8% - из центральной зоны

ТРУЗИ способно визуализировать центральную и транзиторную зоны, что делает его незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, которые не могут быть определены пальпаторно. Способствует выявлению вовлечения в патологический процесс капсулы ПЖ, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки.

Главным направлением использования ТРУЗИ является обеспечение Главным направлением использования ТРУЗИ является обеспечение прицельного характера биопсии предстательной железы под визуальным контролем биопсии предстательной железы под визуальным контролем

Вышеизложенная характеристика трех основных методов исследования позволяет рекомендовать их в качестве алгоритма скрининговых исследований с целью раннего выявления РПЖ. Обязательными диагностическими процедурами являются определение уровня ПСА и ПРИ. Для исключения артефактов забор крови должен предшествовать пальпации.

ПСА

ПСА=4-10 нг/мл ПРИ без патологии очаги уплотнения, ассиметрия без патологии очаги уплотнения, ассиметрия Контроль ПСА через Контроль ПСА через 6 недель 6 недель ПСА 4 ПСА 4 Контроль через Мультифокальная биопсия 1 год (6 мес.)

ПСА>10 ПРИ Мультифокальная биопсия

Благодаримзавнимание