Сочетанная анестезия при длительной онкологической операции у пожилого пациента (клиническая демонстрация) Клинический ординатор ст.лейтенант мед.службы ИВКИН Евгений Валерьевич

Сочетанная анестезия – вид анестезии, при котором одновременно применяют различные методы общей и местной анестезий. При сочетанной анестезии достигается наиболее эффективная защита организма от операционной травмы за счет блокады ноцицептивной импульсации на разных уровнях – регионарном периферическом (анестезии местная инфильтрационная, проводниковая стволовая, плексусная) регионарном центральном (анестезия спинальная или эпидуральная) и центральном (ЦНС). Это дает основание называть такую анестезию многоуровневой.

Основные варианты сочетанной анестезии 1. Сочетание регионарной периферической и общей анестезий 2. Сочетание регионарной центральной и общей анестезий 3. Медикаментозное воздействие на все уровни нервной системы (центральный – ЦНС, регионарный центральный, регионарный периферический)

Показания для сочетанной анестезии - операции, при которых местная анестезия обеспечивает достаточное обезболивание, однако пациенты по разным причинам настаивают на выключение сознания; - операции, при которых, безусловно, показана местная анестезия, но в процессе ее выполнения предполагается нарушение функции внешнего дыхания и/или кровообращения с необходимостью респираторной поддержки, контроля сердечно-сосудистой системы; - травматичные операции, при которых адекватная общая анестезия может быть достигнута применением чрезмерно больших доз общих анестетиков и анальгетиков, представляющих потенциальную опасность для пациента.

I вариант сочетанной анестезии: - местная анестезия (инфильтрационная, либо проводниковая стволовая или плексусная), - общая анестезия (в основном умеренный анальгетический и гипнотический компоненты). Такая анестезия не предполагает необходимость в ИВЛ/ВВЛ, за исключением тех случаев, когда препараты общего воздействия приводят к значимому угнетению дыхания. Показания: неполостные операции (хирургическая обработка ран мягких тканей конечностей и туловища, вскрытие флегмоны, ампутация конечности, внеочаговый металлоостеосинтез, лапароцентез, торакоцентез, дренирование плевральной полости, операции на органах зрения и ЛОР-органах) продолжительностью до 1 ч.

II вариант сочетанной анестезии: - общая анестезия по стандартной методике с учетом меньшей потребности в наркотических анальгетиках и мышечных релаксантах после развития эпидурального блока, - эпидуральная, спинальная или эпидурально-спинальная анестезия. Катетеризацию эпидурального пространства выполняют непосредственно перед операцией на уровне, соответствующем зоне оперативного вмешательства. Тест-доза лидокаином. Основную дозу местного анестетика (бупивакаин, ропивакаин из расчета 0,5-1,0 мг/кг с 0,1 мг фентанила или без него) вводят после индукции анестезии. При операции более 3 ч повторяют введение местного анестетика в дозе 1/3 от первоначальной.

III вариант сочетанной анестезии: – общая анестезия, – местная периферическая – местная центральная. Вначале выполняют субплевральную (эпидуральную) блокаду по стандартной методике. Затем проводят индукцию общей анестезии введением кетамина (1,5-2,0 мг/кг), фентанила (5-7 мкг/кг) и ардуана (0,04-0,06 мг/кг) одновременно в одном шприце. Поддержание анестезии - кетамин 2–3 мг/мин, фентанилом 0,1– 0,2 мг через каждые 20–30 мин. Мышечные релаксанты вводят в обычной дозе. ИВЛ проводят воздушно-кислородной смесью. После вводной анестезии хирург выполняет классическую местную инфильтрационную анестезию 0,33% раствором лидокаина, инфильтрируя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, пред- и загрудинное пространство, клетчатое пространство корня легкого и средостения.

Больной Ц., 74 года, МТ = 80 кг, рост = 173 см, поступил в клинику им. П.А. Куприянова 27 апреля. Доставлен бригадой «скорой помощи» с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение, анемия тяжелой степени. При поступлении состояние средней степени тяжести: - выраженная слабость, заторможенность, - АД= 140/80 мм рт. ст., - П = 104 уд/мин, ритмичный, - Hb = 78 г/л, Ht = 0,26 л/л, Эр = 3, /л, цветной показатель = 0,59, Тр = /л.

При обследовании в клинике (ЭГДС, ФКС, УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия, ЭхоКГ, КТ живота) выявлены: 1. Основное заболевание: опухоль (аденокарцинома) нижне-среднего ампулярного отдела прямой кишки. 2. Осложнение основного заболевания: рецидивирующее анальное кровотечение, хроническая гипохромная анемия средней степени тяжести. 3. Сопутствующие заболевания: Общий атеросклероз, ИБС, ОИМ – в 2006 г., состояние после протезирования клапана аорты механическим протезом и АКШ г., сахарный диабет 2 типа ср. ст. тяжести, хр. калькулезный холецистит.

Предоперационная подготовка: - протафан 10 ЕД – в 22.00, - актропид – 6 ЕД в 8.00, 4 ЕД в 12.00, 6 ЕД в 18.00; - варфарин 2,5 тыс. – 1 раз в сутки, - феррофольгамма 2 мг в/м, - цианокобламин 400 мкг в/м 1 раз в сутки, - эр.масса 1 доза в/венно. Премедикация накануне вечером:ноксирон 0,25; тазепам 0,02; супрастин 0,025 за 30 мин до операции: Седуксен 0,5% - 2 мл, димедрол 1% - 1 мл в/м

Операция, 12 мая 10,40 – 17,20 (6ч 40 мин): - Лапаротомия. Передняя резекция прямой кишки с наложением десценд-ректоанастомоза аппаратным методом. Холецистэктомия. Дренирование брюшной полости и полости малого таза. Анестезия – сочетанная, 9.45 –

Мониторинг - ЭКГ, - инвазивное АД, - пульс, - SpO2, - параметры вентиляции – ДО, МОД, ЧД, пиковое давление, - почасовой диурез.

Индукция анестезии атропин - 1 мг дормикум-10 мг, фентанил-0,4 мг, кетамин-100 мг, веропипекуроний-6 мг. ИВЛ (VC) аппаратом «SV - 900» f - 11, V t – 500 мл, V – мл/м, Рпик – 116 см водн.ст. FiO %. SpO 2 – %.

Поддержание анестезии - эпидурально: 0,5% раствор наропина мг с 0,1 мг фентанила; - закись азота 60-70%, - пропофол мг/ч - фентанил по 0,1 мг (всего 0,4 мг). Миорелаксация: веропипекуроний по 2 мг через мин (всего 8 мг).

Инфузионно-трансфузионная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида мл, - тетраспан мл, - 5% глюкозы 500 мл с 40 мл 5% раствора калия хлорида, - эритромасса мл, - СЗП мл. ВСЕГО мл. Кровопотеря мл.

ВЫВОД Сочетанная анестезия обеспечила адекватную защиту больного от длительной травматичной операции и создала условия для неосложненного послеоперационного течения.