Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977) Факторы рискаБаллы Третий тон сердца или набухание яремных вен11 ИМ в предшествующие 6 мес10 Несинусовый ритм или предсердные экстрасистолы7 Более 5 экстрасистол в 1 мин7 Возраст старше 70 лет5 Экстренная операция4 Значимый аортальный стеноз3 Операция на аорте, абдоминальная или торакальная3 Один или несколько критериев тяжелого состояния: PaO 2 50 mm Hg, [K + ] 7,5 ммоль/л, креатинин >270 мкмоль/л, АлАТ, признаки хронического заболевания печени, постельный режим по внекардиальным причинам 3 Максимальная сумма баллов53

СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ ПО L. GOLDMAN С ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Сумма баллов Частота серьезных осложнений Леталь- ность 0–50,3–3% (в среднем 0,7%)0,2% 6–121–10% (в среднем 5%)2% 13–253–30% (в среднем 11%)2% 26–5319–75% (в среднем 22%)56%

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ИНДЕКС КАРДИАЛЬНОГО РИСКА (по Goldman L., Caldera D.L., 1979) КритерийБаллы ИБС: ОИМ менее 6 мес назад ОИМ более 6 мес назад Функциональный класс стенокардии: III класс IV класс Нестабильная стенокардия менее 6 мес Альвеолярный отек легких: в течение последней недели постоянно 10 5 Подозрение на критический аортальный стеноз20 Несинусовый ритм или синусовый ритм с наджелудочковыми экстрасистолами на последней КГ Более 5 желудочковых экстрасистол в 1 мин когда-либо до операции 5555 Один или несколько критериев тяжелого состояния: 1.PaO 2 50 мм Hg 2.[K + ] 270 мкмоль/л или повышение АлАТ 4.Признаки хронического заболевания печени 5 Возраст старше 70 лет5 Экстренная операция10 Максимальная сумма баллов120

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛ Обширная онкологическая операция или операция дольше 6 ч Политравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полости Острая массивная кровопотеря (более 2 л) Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органов Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч ОДН: PaO 2 0,4 или ИВЛ >48 ч Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение) ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты Шок: среднее АД 70 лет и ограничение резервов одного или более органов Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч ОДН: PaO 2 0,4 или ИВЛ >48 ч Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение) ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты Шок: среднее АД

четкое информирование пациента о риске и альтернативах при плановой операции обязательна консультация кардиолога продолжение приема всех привычных препаратов, кроме диуретиков периоперационно при необходимости – переход на их в/в введение расширенный (возможно, инвазивный) мониторинг кровообращения важен не метод, а результат в виде эффективного контроля гемодинамики главная опасность – резкие изменения пред- и постнагрузки повышенная надежность аналгетического компонента усиленное прикрытие травматичных моментов решение вопроса о наблюдении в ОРИТ после операции – О 2 через маску в течение 3–4 суток ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ

А. Стандартный (все пациенты без исключения): ЭКГ АД неинвазивно Пульсоксиметрия Б. Расширенный (по необходимости): ЦВД АД инвазивно Мониторинг выброса (реография, NICO, PICO) Катетеризация легочной артерии (контроль ДЗЛА) Чрезпищеводная ЭхоКГ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ АППАРАТНЫЙ МОНИТОРИНГ

Главная проблема – ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Частота: – первичный 0,1–0,4% – повторный 3,2–7,7% Чаще в 3–4-е сутки после операции До 20–50% случаев бессимптомны! Летальность достигает 40–60! Исследование КФК часто неспецифично Тест на тропонин и ЭхоКГ более информативны Тромболизис обычно противопоказан Аспирин и β-блокаторы входят в стандартную терапию ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

TIME-TENSION INDEX (Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H., 1958)

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЗАДАЧА – мониторинг ИШЕМИИ МИОКАРДА! Информативность интраоперационных критериев ишемии (в порядке убывания): Локальные нарушения кинетики стенки сердца (RWMA или SWMA при чрезпищеводной ЭхоКГ) Быстрое увеличение ДЗЛА Снижение смешанной венозной сатурации SvO 2 Смещение сегмента ST от изолинии ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Главные проблемы: повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН гипотензивные средства снижают толерантность к гиповолемии ингибиторы АПФ увеличивают риск ОПН, снижая клубочковый кровоток ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Главные проблемы: Риск отека легких или кардиогенного шока Побочные эффекты фоновой терапии Последствия ИТ во время операции НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ФВ 50%), размера ЛП (конверсия перспективна, если ЛП 45 мм) и состояния митрального клапанаЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ФВ 50%), размера ЛП (конверсия перспективна, если ЛП 45 мм) и состояния митрального клапана Оценить вероятность гликозидной интоксикации (самый частый симптом – тошнота, точная оценка – длительность интервала QT)Оценить вероятность гликозидной интоксикации (самый частый симптом – тошнота, точная оценка – длительность интервала QT) Добиться нормосистолии (60–90 мин -1 ); ритм почти всегда учащается при индукцииДобиться нормосистолии (60–90 мин -1 ); ритм почти всегда учащается при индукции МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Исключить причины в виде гиповолемии, гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или смещения центрального венозного катетераИсключить причины в виде гиповолемии, гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или смещения центрального венозного катетера В случае гипотензии – синхронизированная ЭИТ ДжВ случае гипотензии – синхронизированная ЭИТ Дж Из препаратов возможен выбор между эсмололом, амиодароном, флекаинидом или дигоксиномИз препаратов возможен выбор между эсмололом, амиодароном, флекаинидом или дигоксином ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОКСИЗМ МЕРЦАНИЯ

Тактика принципиально аналогична МАТактика принципиально аналогична МА При сомнениях в диагнозе – уредить желудочковые ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин или др.)При сомнениях в диагнозе – уредить желудочковые ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин или др.) ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Часто встречается у молодых с анатомически интактным сердцемЧасто встречается у молодых с анатомически интактным сердцем Заранее уточнить частоту пароксизмов и эффективную ранее терапиюЗаранее уточнить частоту пароксизмов и эффективную ранее терапию При наличии добавочного проводящего пути (синдромы короткого PQ – WPW или LGL) препарат выбора – амиодаронПри наличии добавочного проводящего пути (синдромы короткого PQ – WPW или LGL) препарат выбора – амиодарон В остальных случаях возможен выбор между β- блокаторами, антагонистами Са 2+, флекаинидом, пропафеноном или амиодарономВ остальных случаях возможен выбор между β- блокаторами, антагонистами Са 2+, флекаинидом, пропафеноном или амиодароном ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Требует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), но у пожилых часто вполне безобиднаТребует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), но у пожилых часто вполне безобидна Сами по себе устранения требуют лишь экстрасистолы высоких градаций по B. Lown: частые (>5 мин -1 ), полиморфные (политопные), ранние (типа R на T) или групповые (3 подряд уже считаются «пробежкой» ЖТ!)Сами по себе устранения требуют лишь экстрасистолы высоких градаций по B. Lown: частые (>5 мин -1 ), полиморфные (политопные), ранние (типа R на T) или групповые (3 подряд уже считаются «пробежкой» ЖТ!) ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочковПочти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочков Может быть причиной остановки кровообращения сама по себе или через развитие ФЖМожет быть причиной остановки кровообращения сама по себе или через развитие ФЖ Остановка кровообращения лечится по общим правиламОстановка кровообращения лечится по общим правилам Прием антиаритмиков не должен прерываться в связи с операциейПрием антиаритмиков не должен прерываться в связи с операцией ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардитаРезультат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардита Чаще проявляется синусовой брадикардией, рефрактерной к м-холинолитикамЧаще проявляется синусовой брадикардией, рефрактерной к м-холинолитикам Возможны синоатриальная блокада, остановка синусового узла, пароксизмы мерцания/трепетания предсердий или даже тахикардии re-entryВозможны синоатриальная блокада, остановка синусового узла, пароксизмы мерцания/трепетания предсердий или даже тахикардии re-entry Диагноз нередко возможен только по холтеровскому мониторингуДиагноз нередко возможен только по холтеровскому мониторингу Требуется имплантация ЭКС, а нередко еще и антиаритмикиТребуется имплантация ЭКС, а нередко еще и антиаритмики У пациентов без стимулятора в результате действия анестетиков возможна тяжелая брадикардия или остановка синусового узла, нередко с исходом в тахиартмиюУ пациентов без стимулятора в результате действия анестетиков возможна тяжелая брадикардия или остановка синусового узла, нередко с исходом в тахиартмию Необходимо предусмотреть возможность ВЭКС, ЭИТ и – при тахиаритмиях – применения антиаритмиковНеобходимо предусмотреть возможность ВЭКС, ЭИТ и – при тахиаритмиях – применения антиаритмиков СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ)

Стандартный алгоритм действий: Устранение причины, если она известна и управляемаУстранение причины, если она известна и управляема При СА- и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кг в/вПри СА- и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кг в/в При неэффективности или блоке ниже АВ-узла – изадрин 1–10 мкг/мин в/вПри неэффективности или блоке ниже АВ-узла – изадрин 1–10 мкг/мин в/в При стабильном АД можно использовать эуфиллин до 6 мг/кг в/вПри стабильном АД можно использовать эуфиллин до 6 мг/кг в/в При отсутствии эффекта – ВЭКС чрезкожная (болезненна в сознании!), чрезпищеводная (обычно неэффективна при полной АВ-блокаде!) или трансвенозная (оптимально – баллонный зонд-электрод!)При отсутствии эффекта – ВЭКС чрезкожная (болезненна в сознании!), чрезпищеводная (обычно неэффективна при полной АВ-блокаде!) или трансвенозная (оптимально – баллонный зонд-электрод!) НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ)

Критерии тяжести – интолерантность к нагрузке и синкопальные состоянияКритерии тяжести – интолерантность к нагрузке и синкопальные состояния Более точная оценка – по градиенту давления на клапане (ЭхоКГ): 80 мм Hg – тяжелый; необходимо помнить, что с развитием недостаточности ЛЖ градиент падает!Более точная оценка – по градиенту давления на клапане (ЭхоКГ): 80 мм Hg – тяжелый; необходимо помнить, что с развитием недостаточности ЛЖ градиент падает! Сердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограниченСердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограничен Главные опасности – гипотензия и вазодилатация!Главные опасности – гипотензия и вазодилатация! При тяжелом АС необходимы инвазивный мониторинг АД, строгий контроль волемии (мониторинг ЦВД или ДЗЛА) и немедленное применение α-миметиков при снижении ОПСС!При тяжелом АС необходимы инвазивный мониторинг АД, строгий контроль волемии (мониторинг ЦВД или ДЗЛА) и немедленное применение α-миметиков при снижении ОПСС! АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ !

Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легкихКритерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легких Более точная оценка требует ЭхоКГБолее точная оценка требует ЭхоКГ Главная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем регургитацииГлавная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем регургитации При тахикардии короткая диастола снижает объем регургитации, поэтому при отсутствии резкой ГЛЖ оптимальна ЧСС около 90 мин -1При тахикардии короткая диастола снижает объем регургитации, поэтому при отсутствии резкой ГЛЖ оптимальна ЧСС около 90 мин -1 Регионарная анестезия обычно переносится хорошоРегионарная анестезия обычно переносится хорошо Вазопрессоры использовать с осторожностью!Вазопрессоры использовать с осторожностью! АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порокаЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порока Ввиду противоречивости требований, следует вести больного так, как если бы у него был только один доминирующий порокВвиду противоречивости требований, следует вести больного так, как если бы у него был только один доминирующий порок КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь отверстия >2 см 2 – легкая, 1–2 см 2 – умеренная и 2 см 2 – легкая, 1–2 см 2 – умеренная и

ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитацииЭхоКГ полезна для оценки степени регургитации Фракция выброса завышает истинную производительность ЛЖФракция выброса завышает истинную производительность ЛЖ Выбор методики не играет существенной ролиВыбор методики не играет существенной роли Колебания ОПСС переносятся лучше, чем при стенозеКолебания ОПСС переносятся лучше, чем при стенозе Гиперволемия нежелательна, но не столь опасна, как при стенозеГиперволемия нежелательна, но не столь опасна, как при стенозе МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофиейЧаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофией НК, требующая ингибиторов АПФ и диуретиковНК, требующая ингибиторов АПФ и диуретиков Фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардияФибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия Тромбоэмболии по большому кругуТромбоэмболии по большому кругу ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП)

Врожденное заболеваниеВрожденное заболевание Обструкция путей оттока ЛЖОбструкция путей оттока ЛЖ Эффективны (–)-инотропы – β-блокаторы и верапамилЭффективны (–)-инотропы – β-блокаторы и верапамил Избегать тахикардии, вазодилатации и особенно гиповолемии!Избегать тахикардии, вазодилатации и особенно гиповолемии! ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП)

Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозомНаиболее редка, вызывается обычно амилоидозом Рефрактерная НК, иногда отвечает на диуретикиРефрактерная НК, иногда отвечает на диуретики Фиксированный сердечный выбросФиксированный сердечный выброс Стойкая тахикардия, низкая толерантность к брадикардииСтойкая тахикардия, низкая толерантность к брадикардии РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (РКМП)

Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается! Можно использовать биполярную коагуляциюМожно использовать биполярную коагуляцию В крайних ситуациях можно магнитом перевести ЭКС в режим VOOВ крайних ситуациях можно магнитом перевести ЭКС в режим VOO Если планируется электрохирургическое воздействие, имплантируемый дефибриллятор (он обозначается 000MS) должен быть отключен до операции и включен немедленно после нееЕсли планируется электрохирургическое воздействие, имплантируемый дефибриллятор (он обозначается 000MS) должен быть отключен до операции и включен немедленно после нее ПОСТОЯННЫЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР

Оценка функции протеза требует ЭхоКГОценка функции протеза требует ЭхоКГ Обычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.)Обычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.) Биологические протезы обычно не требуют антикоагулянтовБиологические протезы обычно не требуют антикоагулянтов При отмене непрямых антикоагулянтов (НА) риск тромбоэмболических осложнений для механического протеза невеликПри отмене непрямых антикоагулянтов (НА) риск тромбоэмболических осложнений для механического протеза невелик Если операция требует исключить даже минимальный риск геморрагии (нейрохирургия), варфарин может быть отменен за 7 суток, в других случаях – за 4 суток до вмешательстваЕсли операция требует исключить даже минимальный риск геморрагии (нейрохирургия), варфарин может быть отменен за 7 суток, в других случаях – за 4 суток до вмешательства При снижении МНО ниже 2 следует использовать гепарин, введение которого прекращают за 3 ч до операцииПри снижении МНО ниже 2 следует использовать гепарин, введение которого прекращают за 3 ч до операции Возобновить введение гепарина после операции следует, как только это будет безопасноВозобновить введение гепарина после операции следует, как только это будет безопасно ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ ПРОТЕЗЫ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Главная особенность – денервация сердцаГлавная особенность – денервация сердца Относительная тахикардия, замедленный ответ МОКОтносительная тахикардия, замедленный ответ МОК Механизм Франка-Старлинга сохраненМеханизм Франка-Старлинга сохранен Исключить гиповолемию и гиперволемию (отек легких!)Исключить гиповолемию и гиперволемию (отек легких!) Исключить резкую вазодилатациюИсключить резкую вазодилатацию «Работают» только адренергические препараты прямого действия«Работают» только адренергические препараты прямого действия Пересадка легких: кашель несостоятеленПересадка легких: кашель несостоятелен Анастомоз трахеи: не интубировать без необходимостиАнастомоз трахеи: не интубировать без необходимости Контроль положения трубки и давления в манжеткеКонтроль положения трубки и давления в манжетке Синусовая брадикардия и АВ-блокада – ранние признаки отторжения сердцаСинусовая брадикардия и АВ-блокада – ранние признаки отторжения сердца Легкие отторгаются чащеЛегкие отторгаются чаще ПЕРЕСАЖЕННОЕ СЕРДЦЕ ИЛИ СЕРДЦЕ И ЛЕГКИЕ

ПОКАЗАНИЯ: пороки клапанов сердцапороки клапанов сердца протезы клапанов сердцапротезы клапанов сердца дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП)дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП) открытый артериальный протокоткрытый артериальный проток инфекционный эндокардит в анамнезеинфекционный эндокардит в анамнезе ОБЫЧНО НЕ ПОКАЗАНА: при катетеризации сердца, родах, кесаревом сечении, abrasio, катетеризации неинфицированного пузыря АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА

МЕТОДИКА: Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг per os через 6 часов илиАмоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг per os через 6 часов или Амоксициллин 3 г per os за 4 часа до индукции, затем 3 г per os как можно быстрее после операцииАмоксициллин 3 г per os за 4 часа до индукции, затем 3 г per os как можно быстрее после операции При эндокардите в анамнезе или протезе клапана – добавить гентамицин 120 мг в/в при индукцииПри эндокардите в анамнезе или протезе клапана – добавить гентамицин 120 мг в/в при индукции При аллергии на пенициллины – вместо амоксициллина использовать ванкомицин 1 г в/в капельно в течение 100 мин + гентамицинПри аллергии на пенициллины – вместо амоксициллина использовать ванкомицин 1 г в/в капельно в течение 100 мин + гентамицин АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА

«Выдерживание оптимальных целевых параметров вегетативных функций важнее, чем выбор техники анестезии…» Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf