Федеральный закон от ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации Кадыров Ф.Н.

Интрига закона Разработан Правительством РФ, а внесен – группой депутатов…

Необходимость нового закона об обязательном медицинском страховании назрела давно Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят еще 28 июня 1991 года

Действовавший ранее закон регулировал одновременно и ОМС, и ДМС. И то, и другое регулирует плохо и во многом носил декларативный характер.

Многие важные положения системы ОМС ныне регулировались не законом, а подзаконными актами, в т.ч. приказами ФФОМС

Все статьи ранее действовавшего закона (за исключением последней) претерпели изменения. Многие статьи просто утратили силу.

Существовавшая модель обязательного медицинского страхования не претерпевает принципиальных изменений Однако функции, права и обязанности многих участников ОМС меняются.

По прежнему законодательству Федеральный фонд ОМС не являлся субъектом ОМС Теперь он становится субъектами ОМС – его полноправными участниками. При этом он будет не просто присутствовать в системе ОМС, но и непосредственно участвовать в процессе медицинского страхования как одна из сторон (страховщик)

Субъектами обязательного медицинского страхования будут являться (проект): 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) страховщик – Федеральный фонд; 4) территориальные фонды; 5) страховые медицинские организации; 6) медицинские организации.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются (принятый закон): 1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд (Почему не «страховщик?) 2. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Почему Федеральный фонд ОМС сделали субъектом ОМС? В целях повышения его значимости в системе ОМС; Попытка (неудавшаяся) создать централизованную структуру, аналогичную Пенсионному фонду; Чтобы сохранить участие страховых медицинских организаций в системе ОМС.

А почему Федеральный фонд решили сделать страховщиком?

Кто до сих пор был страховщиком в системе ОМС? Не угадали! В прежнем законе термина «страховщик» вообще не было!

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования

Для сравнения Пенсионный фонд Российской Федерации (государственное учреждение) и его территориальные органы составляют единую централизованную систему органов управления средствами обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим

Пенсионный фонд Российской Федерации является страховщиком в системе обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации

Логично и Федеральный фонд сделать страховщиком в системе ОМС?

Страховщиком в системе обязательного медицинского страхования является Федеральный фонд Отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом осуществляются территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией

Функции страховщика будут выполнять сразу три участника ОМС 1) страховщик – Федеральный фонд; 2) территориальные фонды; 3) страховые медицинские организации;

Закономерно возникает вопрос: а кто, в конечном счете, будет нести ответственность, если функции страховщика будут реализованы ненадлежащим образом? С кого конкретно спрашивать?

Для страховщика – Федерального фонда наличие лицензии не требуется А для страховых медицинских организаций, не являющихся страховщиками - требуется

В соответствии со статьей ФЗ от года «Об основах обязательного социального страхования» страховщики - некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования

Именно так и должно быть записано в законе об ОМС Поэтому большинство нынешних СМО, являющихся коммерческими организациями должны были бы уйти со страхового поля ОМС

Из договорных отношений в системе ОМС исключается понятие договоров страхования, заключаемых между страхователем и страховщиком, которые определяли права, обязанности и ответственность сторон

Это не позволяет конкретизировать права, обязанности и ответственность сторон в договорах

Очевидно, исключается именно потому, что страховщиком становится организация, представленная в единственном числе - Федеральный фонд, которому просто физически не справиться с объемом договоров страхования со всеми работодателями по стране

Система договоров в обязательном медицинском страховании договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Исключается право работодателя и органов власти на выбор страховых медицинских организаций. Застрахованное лицо будет также вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе

Это положительный момент - застрахованный гражданин сам (не через посредника) будет иметь право выбрать или заменять страховую медицинскую организацию

Другое дело – сможет ли он сделать такой выбор обоснованно, будет ли обладать необходимой для этого объективной информацией?

Правда, можно и не выбирать - лица, застрахованные в системе обязательного медицинского страхования до вступления в силу закона, будут считаться выбравшими страховую медицинскую организацию, и обладать правами застрахованных лиц

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно до 10-го числа направляются тер.фондом в страховые медицинские организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, должно быть равным.

Право участия любой СМО в системе ОМС - это способствует усилению конкуренции между ними, что рассматривается как положительный момент; - это осложнит работу фондов и медицинских организаций – им придется иметь дело с большим числом страховых организаций.

Страховые медицинские организации (законопроект) отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации

Страховые медицинские организации (принятый закон) отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров.

Участие в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм В соответствии со ст.2 прежнего закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Реальным новшеством является заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС

Медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования

Медицинские организации будут включаться в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр

Плюсы этого порядка Это снимает необоснованные барьеры для участия частных медицинских организаций в системе ОМС. Хотя реальный интерес к системе ОМС у них возникнет только при одноканальном финансировании (при полном тарифе)

Минусы этого порядка сложности при планировании – ведь для государственных (муниципальных) учреждений плановые объемы в системе ОМС - это еще и ассигнования, субсидии и т.д., которые должны быть предусмотрены в бюджете.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, по разработке территориальной программы ОМС, между СМО и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

На что будут жить государственные (муниципальные) учреждения созданные или реорганизованные с 1 сентября?

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Статья 10. Застрахованные лица 5) неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страховой медицинский полис единого образца не требующий замены при смене страховой медицинской организации и действующий на всей территории Российской Федерации

С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом

Медицинская организация имеет право: 1) получать от страховых медицинских организаций средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами, а также правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Медицинская организация обязана: 1) бесплатно предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с договором на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также лицам, застрахованным страховой медицинской организацией, не имеющей договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с данной медицинской организацией;

2) вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять сведения страховым медицинским организациям и территориальному фонду о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в системе обязательного медицинского страхования, установленную Федеральным фондом.

Медицинская организация уплачивает штраф за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Медицинская организация уплачивает штраф за использование не по целевому назначению средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет тер. фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ.

Застрахованное лицо имеет право на: 1) бесплатное получение на всей территории Российской Федерации медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, при наступлении страхового случая;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в установленном порядке;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию в установленном порядке;

4) выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

5) выбор врача, с учетом согласия врача, путем подачи заявления лично или через представителя на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного (индивидуального) учета в системе обязательного медицинского страхования;

8) возмещение от страховой медицинской организации ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией по организации и предоставлению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

9) возмещение от медицинской организации ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и предоставлению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с федеральным законом об обязательном страховании пациентов.

Таким образом, пациент имеет право тройного выбора: 1. страховой организации, 2. медицинской организации, 3. врача;

Федерального закона декларирует важные нововведения: укрепление финансовой сбалансированности и финансовой достаточности системы ОМС, материальной базы медицинских организаций; определение механизма взимания страховых взносов за неработающее население; страхование от финансовых рисков для самих страховых организаций.

Одноканальное финансирование С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах РФ может включать оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой ПГГ

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года.

Закономерные вопросы: Для чего скорую помощь «загнали» в ОМС ? Как она будет оплачиваться? По тарифам за количество выездов?

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

Минимальный размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается федеральным законом

2010С 2011 (план) 2011 (измен.) 2012 (измен.) Федеральный фонд 1,12,13,15,1 Территори- альный фонд 2,03,02,0- Программы модерниз. --(2,0) ИТОГО 3,15,1 Взносы в ОМС, в %

Со дня вступления в силу нового Федерального закона Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» утрачивает силу.

Резюме В проекте закона много нелогичностей, устранить которые можно только выведя систему ОМС из системы обязательного социального страхования, сделав ее рыночной

Спасибо за внимание!