LOGO Ценообразование на лекарственные средства О.Борисенко Заседание Московского научного студенческого общества фармакоэкономических исследований

LOGO Лекарства как продукт отличается от других продуктов (автомобилей, яхт, квартир и др.) Нет рынка лекарств – есть регулируемая государством область обеспечения населения необходимыми препаратами Почему не рынок: информационная асимметрия, влияние на здоровье, диктат производителя - монополизация, область социальной ответственности государства перед гражданами Если гражданам не нужен этот препарат, то он лишний в этой стране (вопрос регистрации) Эти же подходы должны работать и в области оказания медицинских услуг ТАК ДОЛЖНО БЫТЬ!

LOGO Что отражает цена на лекарство? Все что угодно!

LOGO Нам говорят, что в цену входят: Разработка (покупка) молекулы Неудачные разработки Проверка на доклинической стадии Проверка на клинической стадии Производство Регистрация Пострегистрационные исследования Маркетинг-продвижение, реклама Разработка новых препаратов и др.

LOGO Проблемы Реально себестоимость лекарств неизвестна Раздуты маркетинг и реклама Неэтичный маркетинг Мало компаний занимается разработкой принципиально новых препаратов Продавец всегда стремится к завышению цены: «нет слишком высокой цены» Продают то, что продается, а не то, что реально помогает

LOGO Нужды государства Доступность лекарств всем в т.ч. незащищенным слоям населения Сдерживание расходов на здравоохранение Сдерживание расходов на лекарства за счет замещение патентованных препаратов (оригинальных) воспроизведенными Использование только того, что действительно помогает

LOGO Поэтому цена на лекарство - ВСЕГДА результат договорных отношений с государством (игра идет по государственным правилам)

LOGO Определим позицию Для начала разговора нужно определить позицию дискуссии: Производитель Пациент Чиновник Общество (государство) – которое заинтересовано в доступности эффективных лекарств для всех граждан, но также сдерживает расходы на препараты

LOGO Как можно сдерживать затраты/цены? Воздействие на: Пациента Провайдера медицинской помощи Производителя Импортера Дистрибьютера - оптовика Аптеку Сразу на нескольких или всех участников процесса

LOGO Какие существуют механизмы сдерживания затрат на лекарства? Контроль над ценами на различных уровнях Воздействие на спрос с помощью финансовых компенсационных мер Воздействие на спрос через медицинских работников

LOGO Контроль на уровне производителя/импортера Расчет издержек и фиксированной прибыли – оценка себестоимости плюс маркетинг, разработки – затем установление предела прибыли (СССР) Установление предельной прибыли (Великобритания) Сравнительное ценообразование (Европа) – при определении цены изучают цены в других странах Переговоры о ценах – прямые переговоры с поставщиком или тендеры Фармакоэкономические оценки

LOGO Контроль на уровне дистрибьютеров/аптек Ограничение оптовых надбавок Ограничение розничных аптечных надбавок Подход, ориентированный на продукцию (фиксированные надбавки, максимизация надбавок, снижение надбавки для более дорогих лекарств) Подход, ориентированный на больных (подушная система, фиксированная плата за отпуск лекарств)

LOGO Компенсационные меры Ведение Перечня жизненно необходимых лекарственных средств и возмещение затрат строго по Перечню Определение референтных цен для компенсирования Совестная оплата Генерическая замена и параллельный импорт Бюджетирование Фонды для врачей первичного звена Льготное лекарственное обеспечение

LOGO Перечень жизненно необходимых лекарственных средств Устанавливается, для того, чтобы выделить группу препаратов, подлежащих компенсации Должен включать жизненно необходимые препараты Регулярное обновление Прозрачные критерии и процедуры включения препаратов

LOGO Референтные цены Референтные цены – договорные, согласованные единые цены на однотипные лекарства различных производителей, согласно которым происходит государственное возмещение затрат на лекарства Рассчитываются как средняя цена или цена самого дешевого эквивалентного лекарства Рассчитываются среди препаратов с одним МНН, внутри химического класса или фармакотерапевтического класса лекарств

LOGO Пример (1) Эналаприл 5 мг – 15 рублей (2) Энап 5 мг – 19 рублей (3) Ренитек 5 мг – 23 рубля Допустим, что все препараты в указанных дозах равно эффективны При расчете средней цены, референтная цена составит /3=19, т.е. препараты 1 и 2 больной получит бесплатно, а за препарат 3 доплатит 4 рубля При использовании минимальной цены в качестве референтной, только препарат 1 достанется полностью бесплатно, за препарат 2 – доплата 4 рубля, за препарат 3 – доплата 8 рублей

LOGO Эффект от внедрения референтного ценообразования – Кокрановский систематический обзор Обнаружено 10 исследований (большинство – Канада) Использование лекарств увеличилось в 5 исследованиях на 60%-196% Использование лекарств за которые нужно доплачивать сократилось на 19%-45% в 4-х исследованиях Не было обнаружено вреда для здоровья или увеличение потребления ресурсов здравоохранения Aaserud M, Austvoll-Dahlgren AAA, Kösters JP, Oxman AD, Ramsay C, Sturm H. Pharmaceutical policies: effects of reference pricing, other pricing, and purchasing policies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD

LOGO Различные методы референтного ценообразования Исследовались две системы реферетных цен: Тип 1 и Тип 2. В первой методике цена устанавливалась на различные НПВС с одним МНН, в другой – на препараты с разным МНН. Были проанализированы исторические данные в этой же провинции. При применении второй методике расходы сократились на $22.7 миллионов канадских долларов (CAN), в основном за счет замены дорогих НПВС более дешевыми. Первая методика сэкономила только ¼ экономии второго подхода Health Serv Res October; 40(5 Pt 1): 1297–1317.

LOGO Выписка рецептов на омепразол и H2-блокаторы при внедрении референтного ценообразования CMAJ August 10; 161(3): 286–288.

LOGO Затраты на омепразол и H2-блокаторы при внедрении референтного ценообразования CMAJ August 10; 161(3): 286–288.

LOGO Совместная оплата Перенос части бремени расходов с общества на больного Несколько подходов: (1)Плата за каждый отоваренный рецепт (2) Процент от стоимости отпущенных лекарств (3) Сочетание (1) и (2) (4) Установление годовой суммы, затраты ниже которой компенсируются

LOGO Проблемы В системе «с процентами» - оплата дорогостоящих лекарств Доступ неимущих и других незащищенных слоев к лекарствам Постоянное потребление лекарств (хронические заболевания) Эпидемические заболевания (например, туберкулез) Простота и удобство системы Борьба с одной моральной проблемой (чрезмерное потребление), но появление другой (отоваривание препарата на долгий срок или в большем количестве) Сложность и громоздкость системы «подлежащей ежегодному вычету» суммы

LOGO Эффект от внедрения соплатежей – Кокрановский систематический обзор Обнаружено 30 сравнений (в 21 исследовании) Показано повсеместное снижение расходов на лекарства Наравне с остальными препаратами, снижается потребление жизненно необходимых препаратов Слабо исследовано влияние на здоровье и потребление ресурсов здравоохранения Одно исследование обнаружило увеличение потребления ресурсов здравоохранения при внедрении соплатежей в уязвимой группе Austvoll-Dahlgren AAA, Aaserud M, Vist GE, Ramsay C, Oxman AD, Sturm H, Kösters JP, Vernby Å. Pharmaceutical policies: effects of cap and co-payment on rational drug use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD

LOGO Эффект генерической замены (ВИЧ/СПИД – годовая тройная терапия ставудин+ламивудин+невирапин) на стоимость лечения для пациентов Medecins Sans Frontier (2001) A matter of life and death: The role of patents in access to essential medicines

LOGO Эффект от внедрения фондодержания – Кокрановский систематический обзор 13 исследований в Великобритании, Ирландии и Германии Расходы на лекарства (на пациента) снизились везде Увеличение использования дженериков, но не на дорогие препараты Нет обнаружено увеличения потребления ресурсов здравоохранения, нет данных по влиянию на здоровье Sturm H, Austvoll-Dahlgren AAA, Aaserud M, Oxman AD, Ramsay C, Vernby Å, Kösters JP. Pharmaceutical policies: effects of financial incentives for prescribers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD

LOGO Российские реалии 1988 – первый ПЖНЛС 1990 – свободное ценообразование 1991 – государство берет на себя регулирование цен на лекарства 1992 – кризис с обеспечением лекарствами, Минздрав утверждает ПЖНВЛС – этим лекарствам отдается приоритет по производству, финансированию и закупкам 1992 – устанавливается 50% и 100% скидка на лекарства для определенных лиц населения

LOGO Российские реалии (2) 1992 – на лекарства устанавливаются свободные цены, но в пределах 30% торговой надбавки для отечественных производителей, для аптек – в пределах 50% надбавки, в районах крайнего севера – в пределах 80% надбавки 1993 – новый ПЖНВЛС 1994 – уточняются категории граждан для получения скидки на лекарства, право устанавливать надбавки отдано в субъекты федерации

LOGO Российские реалии (3) 1996 – на новый ПЖНЛС устанавливаются налоговые льготы для производителей 1998 – введение регистрации цен и установление предельных торговых надбавок 1999 – закон о государственной социальной помощи – определен перечень для ОНЛС 2001 – определен перечень лекарств, стоимость которых при приобретении учитывается при определении суммы налогового вычета 2001 – актуальное Положение о госрегулировании цен на лекарства 2004 – определен порядок регистрации цен на лекарства для ОНЛС

LOGO Российские реалии (4) 2004 – определен Перечень ДЛО 2004 – устанавливаются предельные отпускные цены и торговые надбавки на лекарства из Перечня ДЛО 2007 – снижение цены на 179 лекарств из Перечня ДЛО 2008 – закупки лекарств для программы ДЛО переносятся в субъекты, отменена регистрация цены, которая определяется по результатам тендера, торговая надбавка устанавливается для регионов Росздравнадзором

LOGO Российские реалии (5) Госрегулированию подлежат цены на препараты из ПЖНВЛС; регистрируются предельные отпускные цены производителя и предельные оптовые и розничные надбавки Предельные оптовые и розничные надбавки устанавливаются субъектами федерации Госрегистрация предельных отпускных цен производителей носит заявительный характер (полностью произвольный) По факту зарегистрированные цены часто ниже розничных

LOGO Российские реалии (6) Нет механизмов «принуждающих» к регистрации цен Менее 25% лекарств из ПЖНЛС имеют зарегистрированную цену Имеется Государственный реестр цен на лекарства из ПЖНЛС (24-я версия на на сайте

LOGO Сравнительная оценка стоимости лекарственных средств, руб. МНН Зарегистрированна я цена по ПЖНВЛС Зарегистрированна я цена по ДЛО Аптечная цена (г. Москва) Цена Британского национального формуляра Каптоприл Табл. 25 мг 20 от 6,00 до 26,37от 7,30 до 10,00от 4,22 до 39,00 (Капотен от 57,00 до 160,00) Капотен 164,00 Эналаприл Табл. 2,5 мг 20 от 3,89 до 47,9912,54от 4,09 до 125,1043,26 Атенолол Табл. 50 мг 30 от 16,50 до 48,00 от 8,40 до 13,00от 5,10 до 50,0055,20 Формотерол Капс.пор д/инг. 12 мкг, ,35488,73от 611,50 до 1098,48 602,14 Амоксициллин Капс. 250 мг 20 46,25от 13,50 до 16,50от 12,14 до 45,0057,68 Азитромицин Капс. 250 мг 6 от 78,53 до 220,00 от 75,00 до 100,00 от 79,50 до ,32 Ко-тримоксазол Табл. 480 мг 20 от 10, 20 до 39,91 от 9,20 до 11,00от 7,00 до 25,90271,92

LOGO Что доктора знают о цене? – результаты систематического обзора Точность оценки стоимости лекарств в общем низкая; 31% ответила с 20% - 25% соответствием реальной стоимости, 50% назвали совершенно неточные цены Стоимость дорогих лекарств оценивается более точно, чем дешевых (74% versus 31%, Chi-square p < 0.001). Врачи переоценивают стоимость недорогих лекарств и недооценивают стоимость дорогостоящих (binomial test, 89/101, p < 0.001). Врачи хотят иметь информацию о цене на препараты и по их мнению, это может улучшить выписку лекарств, но такая информация не доступна PLoS Med September; 4(9): e283.

LOGO Полезные ссылки - международные цены для сравнения (производители, страны, организации) prices/ prices/ - Health Action International – руководство по мониторингу цен и доступности

LOGO Полезные ссылки (2) in/en/ - страница ВОЗ по мониторингу цен, библиотека ВОЗ (лекарственная политика, жизненно необходимые лекарства, мониторинг и др.) in/en/ m - бюллетень международных цен на лекарства (в сотрудничестве с ВОЗ) m

LOGO Полезные ссылки (3) ARoadMaps/Default.asp ARoadMaps/Default.asp - сайт ISPOR - ценообразование, реимберсмент и оценка медицинских технологий в разных странах

LOGO Некоторые проблемы Ценообразование для редко применяемых (орфанных) лекарств