ОСТЕОПОРОЗ (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) проф. Древаль А.В.

Определение остеопороза Заболевание костей, при котором: сохранена минерализация масса кости уменьшается нарушается структурная целостность трабекул корковый слой кости становится порозным и истончается кости хрупкие и предрасположены к переломам

Критерии остеопороза ВОЗ T-расчет - число стандартных отклонений от среднего значения плотности бедренной кости (мг/см 2 ) у молодой белой женщины Норма: T-расчет более -1 Остеопения: T-расчет между -1 и -2,5 Остеопороз: T-расчет менее -2,5 Тяжелый остеопороз: T-счет менее -2,5 и имеются один и более нетравматических перелома

Снижение плотности кости с возрастом Т-расчетHologicLunarNorlandСтандарт 0,8200,8860,8000,833 -2,50,6370,7060,6150,648

Структура кости в зависимости от выраженности остеопороза Кортикальная Трабекулярная Костная ткань Выраженность остеопороза НормаОстеопенияОстеопорозТяжелый остеопороз

Макропрепараты позвоночника нормаостеопороз компрессионный перелом

Микроскопическая картина нормаостеопороз Истончение трабекул

Остеопоротические переломы Локализация ЛучПозвонокБедро Возраст> 55> 65> 75 Жен:Муж4:13:12:1 КостиГубчатые Кортикал.

Значимость проблемы Популяция 100 млн. человек с высоким риском переломов (низка костная масса) переломов в год переломов бедра Риск перелома в течение жизни у женщин 15%, у мужчин 5% Риск рака молочной железы – 9%

Факторы риска остеопороза ДоказанныеВероятные Белые или азиатские женщины Пожилой возраст Ранняя менопауза Пременопаузальное удаление яичников Пременопаузальная аменоррея Длительное лечение глюкокортикоидами Остеопороз у матери Низкая величина отношения вес/рост Длительная обездвиженность Злоупотребление алкоголем Низкое потребление кальция Курение Повышенное потребление белка/фосфатов Повышенное потребление кофеина

Обмен костной ткани в участке ремоделирования Резорбция Формирование кости Потеря кости ОстеокластыОстеобластыПоверхностные клетки Трабекулярная кость Кортикальная кость 80% костной массы 20% обменивается 20% костной массы 80% обменивается

Нарушение образования кости Резорбированная полость слишком велика Вновь образованной кости недостаточно Образование кости не покрывает ее резорбцию Повышено количество ремоделируемых участков ПОВЫШЕНА ПОТЕРЯ КОСТНОЙ МАССЫ

Факторы, определяющие пик костной массы Пик костной массы в лет Физические нагрузки и влияние среды Гормональные Питание Генетические

Развитие остеопороза в зависимости от пика и скорости потери костной массы Возраст (годы) Костная массаКостная масса

ПременопаузаРанняя постменопауза Са++ Абсорбция Образование Экскреция Резорбция Реабсорбция Фильтрация ВКЖ = внеклеточная жидкость ВКЖ Пре- и постменопаузальный обмен кальция

Постменопаузальная потеря косной массы менопауза костная масса резорбция формирование возраст (годы) норма костный обмен

Возрастная потеря кальция Кальций с пищей Потребление витамина Д и синтез Всасывание кальция Кальций в плазме Секреция ПТГ Дефицит эстрогенов ОБРАЗОВАНИЕ КОСТИКОСТНЫЙ ОБМЕН И РЕЗОРБЦИЯ ПОТЕРЯ КОСТНОЙ МАССЫ

Патогенез остеопоротических переломов НИЗКИЙ ПИК КОСТНОЙ МАССЫ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ПОТЕРЯ КОСТИ ВОЗРАСТНАЯ ПОТЕРЯ КОСТИ НИЗКАЯ КОСТНАЯ МАССА ПЕРЕЛОМ Другие факторы риска Плохое качество кости Нескелетные факторы (склонность к падению)

Дифференциальный диагноз вертебрального остеопороза Костные метастазы миеломы Первичный и вторичный гиперпаратиреоз Тиреотоксикоз Остеомаляция Рак Остеомаляция Мастоцитоз СОЭ Электрофорез Опухолевые маркеры Биопсия подвздошной кости Тетрациклиновая метка Кальций крови, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза, ПТГ, 25-OHD, TТГ, Т3, Т4 БОЛЕЗНИОБЫЧНЫЕ ТЕСТЫ РЕДКИЕ ТЕСТЫ

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА Смертность в течение 1-го года 12-24% Около половины – межтрохантерные, остальные – шейки бедра. С возрастом частота трохантрерных переломов возрастает Только трохантерные, а не шейки бедра переломы связаны с костной плотностью. Переломы шейки – механический фактор. Большинство переломов бедра – травматические и только 5% «спонтанные».

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ Компрессии спинного мозга не развивается Боль не зависит от выраженности компрессионного перелома – до 60% женщин не подозревают о переломе (поэтому обязательно проводится Rо- исследование при подозрении на остеопороз) Боль длится 1-3 мес., локализуется в спине, сопровождается спазмом мышц и постепенно проходит При интенсивной боли исключают рак и миелому Персистирующие боли могут быть связаны с прогрессирующими переломами, мышечными спазмами, спинальным стенозом или дегенеративным поражением суставов

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ Перелом – передний размер 80% и менее от заднего Новый – до 20% от переднего или заднего

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА ПЕРЕЛОМ ЛУЧА («В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ») и ДРУГИЕ ПЕРЕЛОМЫ Перелом луча чаще у женщин в возрасте 50 – 60 лет Перелом луча возникает при падении или другой травме Остеопороз не нарушает процесс заживления при переломе луча и поэтому трудоспособность ограничена только на короткий период Переломы позвонков, бедра и луча – «классические» остеопоротические переломы Редкие остеопоротические переломы – ребер, таза, плеча Нехарактерные для остеопороза переломы – пальцев, лицевого скелета, черепа, челюсти или лодыжки

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА ИЗМЕНЕНИЕ ОСАНКИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЕ Кифоз – образование горба, в тяжелых случаях касание ребер подвздошных костей вызывает боль при движении Необратимое снижение роста – до 5 см Выпячивание живота – из-за кифоза, уменьшающего объем абдоминальной полости (похудание только ухудшает проявление!!) Снижение емкости легких – в тяжелых случаях учащается дыхание и развиваются симптомы легочной недостаточности Рефлюкс-эзофагит развивается за счет уменьшения объема абдоминальной полости и проявления ухудшаются из-за тесной одежды

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА Рентгенологически остеопороз выявляется при потере костной массы более 30%, поэтому методом выбора своевременной ранней диагностики остеопороза является дениситометрия ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ При наличии факторов риска или состояний предрасполагающих к остеопорозу Если женщина в постменопаузе решила применять эстрогены Молодые лица с нетравматическими переломами «Деминералиция», выявленная при рентгенологическом исследовании

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА И СОСТОЯНИЯ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ОСТЕОПОРОЗУ И ТРЕБУЮЩИЕ ДЕНСИТОМЕТРИИ Постменопауза и переломы бедра или кифоз у родственников Препараты: кортикостероиды, делантин, агонисты ГНТ-РГ, петлевые диуретики, метотрексат, тироидные, гепарин, циклоспорин, прогестерон Наследственные болезни скелета: нарушение остеогенеза, рахит, гипофосфатазия Эндокринные: гипогонадизм, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром Кушинга, ацидоз Анорексия Малабсорбиция Кистозный фиброз Болезни кроветворения: миелома, мастоцитоз, талессемия Почечная недостаточность Гиперкальциурия Болезни печени Депрессии Поражения спинного мозга Системная волчанка Пониженные вес Курение

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА МИНИМАЛЬНО НЕОБХОДИМОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ОСТЕОПОРОЗЕ Тесты обмена Са++Цена $Тест дифдиагн.Цена $ Сыворточный кальция22Креатинин18 Кальций в сут. моче22ТСГ43 Фосфор сыворотки20Тестостерон61 Щелочная фосфатаза22ПТГ94

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА МЕТАБОЛИТЫ КОЛЛАГЕНА КАК БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ, Т.Е. АКТИВНОСТИ ОСТЕОКЛАСТОВ НазваниеСокращенияСостояния Аминотерминальные телопептид костного коллагена NTx болезни Педжета, тиротоксикозе, менопаузе, метастазах NTx максимум в 14 лет NTx и CTx не прогнозируют динамики ПК CTx коррелирует с частотой переломов Перекрестный Ц- телопептид CTx, ICTP, sCL Свободный лизил- пиридинолин (неверно называют деоксипиридинолин) Fpyrd, Dpd, dPyr Тартрад-резистентная кислая фосфатаза TRAP ГидроксипролинOH-Pro, HYP Для отдельного больного практически не нужны. Можно рекомендовать только NTx, когда положительной динамики ПК нет и нужно проконтролировать аккуратность приема препаратов больным

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА МАРКЕРЫ КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ, Т.Е. АКТИВНОСТИ ОСТЕОБЛАСТОВ Название Остео-специфическая ЩФ Карбокситерминальный пропептид коллагена 1 типа Остеокальцин Костный гла протеин = остеокальцин Аминотерминальный пропептид коллагена 1 типа Щелочная фосфатаза Для отдельного больного практически не нужны. Динамически меняются одновременно с маркерами резорбции – максимум в детском периоде и в менопаузе.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА альций Витамин пражнения Предупреждение адений Прибавкаеса (худым!) Прекратитькурить

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ДИАГНОСТИРОВАННОГО ОСТЕОПОРОЗА Эстрогены Кальцитонин Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов Бифосфонаты

Лечение эстрогенами Общее число женщин в исследовании Процент случаев в год ИБС Гипер коагу- ляция Рак молоч- ных желез Рак эндо- метрия Рак толстой кишки Перело -мы Смерт- ность В каждом отдельном случае назначения заместительной гормональной терапии следует делать выбор между риском прогрессирования остеопороза и потенциальными осложнениями гормонотерапии

Лечение эстрогенами ПОКАЗАНИЯ Предотвращение и лечение остеопороза у женщин в постменопаузе и с низкой плотностью кости ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Беременность, рак молочных желез, тромбофлебиты в анамнезе без травмы, активный гепатит, выраженная гипертриглицеридемия ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕМЕДЛЕННЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ Напряжение грудных желез, маточные кровотечения, головные боли, тошнота, вздутие живота, кожные высыпания, повышение триглицеридов, высоком риске ИБС, тромбофлебит НЕМЕДЛЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ Снижение приливов, уменьшение абдоминального жира, повышение ЛВП и снижение ЛНП, лечение вагинальной атрофии

Лечение эстрогенами ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТСРОЧЕННЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ Камни желчного пузыря, рак молочных желез, рак эндометрия (если не назначается прогестерон) ОТСРОЧЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ Снижение частоты остеопоротических переломов, снижение риска рака толстой кишки, улучшение состояния мышц таза, предотвращение потери коллагена кожи (уменьшение морщин) и, возможно, снижение частоты болезни Альцгеймера.

Лечение эстрогенами Дозы и схемы лечения В перименопаузе оптимальная доза в пределах от 0,3 до 1,5 мг в сутки У женщин старше 65 лет – 0,3 мг в сутки в комбинации с кальцием и витамином Д Когда начинать? Эффектвно в первые 5 лет менопаузы После 60-летнего возраста эффект сомнителен Оптимально – с самого начала менопаузы Относительно прогестерона Назначают при сохранной матке для профилактики рака эндометрия Не влияют на течение остеопороза Могут увеличивать риск рака грудных желез Некоторые предлагают назначать только на 2 недели каждые 6 мес.

Кальцитонин Естественный гормон щитовидной железы Обладает прямым действием на остеокласы и не влияет на процесс минерализации кости Может вводится в виде подкожный инъекций и существенно повышает денситометрическую плотность кости. Но часты побочные эффекты – боль в месте инъекции, тошнота. Может вводится в виде назальных ингаляций с аналогичным инъекционному эффектом, но меньше побочных действий. Не снижается кальций крови, но может понижаться магний Альтернативное лечение у женщин, которым противопоказаны эстрогены

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов % через 2 года Всего переломов Позвонков умеренные Позвонков тяжелые Влияние ралоксифена на частоту переломов

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов ралоксифен – 60 мг/сут Всего переломов Позвонков умеренные Позвонков тяжелые Связываются с эстрогеновыми рецепторами, избирательно имитируя действие эстрогенов Повышают денситометрическую плотность кости, но в меньшей степени, чем эстрогены и поэтому не могут рассматриваться как препараты первого выбора в лечении остеопороза Оказывают протективное действие относительно рака молочной железы и не стимулируют рост эндометрия Снижают уровень ЛНП, но не влияют на ЛВП

Механизм действия бифосфонатов Резкий блок Скорость резорбции Скорость образования Объем кости Период образования Предел ремоделирования Время Бифосфонаты блокируют резорбцию, но образование костной ткани при этом продолжается (6-12 мес). В этот период объем кости (и костная масса) нарастают. При этом достигается предельный объем, который дальше не нарастает. Бифосфонаты - искусственно созданные вещества на основе встречающегося в природе пирофосфата. Были открыты как результат решения вопроса: «Почему не происходит в организме кальцификации мягких тканей?». Ответ: «Блокирует пирофосфат!» Первый модифицированный пирофосфат (бифосфонат) блокировал минерализацию кости, как и ожидалось, но также неожиданно заблокировал и резорбцию кости.

Бифосфонаты и их активность Etidronate1Alendronate1000 Clodronate10Risedronate5000 Tiludronate10ibandronate10000 Pamidronate1000

Бифосфонаты ПОКАЗАНИЯ Мужчины и женщины, с высоким риском переломов, в постменопаузе при переломах позвонков или костной плотности бедренной кости менее 650 мг/см 2, пожилые мужчины с нетравматическими переломами, кортикостероидный остеопороз, болезнь Педжета, метастазы рака в кости, другие болезни костей с повышенной резорбцией ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Беременным или планирующим беременеть, почечная недостаточность, низкий кальций сыворотки, остеомаляция, пероральные препараты противопоказаны при тяжелых заболеваниях пищевода, при строгом постельном режиме, исключающем возможность находится в вертикальном положении в течение часа ПРИМЕНЯТЬ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ При нарушении лейкопоэза, при высоком ПТГ, детям НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ При остеопении, при которой не ожидается в течение ближайших 5 лет, женщинам уже принимающим эстрогены (пока нет высокого риска переломов)

Бифосфонаты ПОКАЗАНИЯ Мужчины и женщины, с высоким риском переломов, в постменопаузе при переломах позвонков или костной плотности бедренной кости менее 650 мг/см 2, пожилые мужчины с нетравматическими переломами, кортикостероидный остеопороз, болезнь Педжета, метастазы рака в кости, другие болезни костей с повышенной резорбцией ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Беременным или планирующим беременеть, почечная недостаточность, низкий кальций сыворотки, остеомаляция, пероральные препараты противопоказаны при тяжелых заболеваниях пищевода, при строгом постельном режиме, исключающем возможность находится в вертикальном положении в течение часа ПРИМЕНЯТЬ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ При нарушении лейкопоэза, при высоком ПТГ, детям НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ При остеопении, при которой не ожидается в течение ближайших 5 лет, женщинам уже принимающим эстрогены (пока нет высокого риска переломов)

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН ЛЕТ Обсудить потребление кальция и физические упражнения. Назначить витамин Д 1000 мг/сут, если на эстрогенах и 1500 мг/сут, если нет. Переломы Снижение роста Диагностика болезней, сопровождающихся потерей кости ДМТ, Rx Рентгеногр. Больные с переломами должны пройти полное обследование и им нужно назначить лечение. Исключается остеомаляция, миелома, гиперкальциурия, рак и др. В дополнение к базисной профилактике назначают эстрогены, алендронат, ризендронат или ралоксифен. Кальцитонин следующий препарат лучшего выбора. да нет перелом нет перелома