Подготовила : студентка 404 группы Журба Л. С. Министерство здравоохранения России Иркутский Государственный Медицинский Университет Кафедра факультетской хирургии.

На долю облитерирующего тромбангиита ( ОТ ) приходится около 0,5-2% случаев облитерирующих заболеваний периферических артерий. В настоящее время болезнь Бюргера - Винивартера рассматривается как системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии. Страдают в основном мужчины - курильщики в возрасте лет. Эпидемиология

Предполагается : Вирусная Хламидийная этиология Грибковая риккециозная Этиология

Для этого заболевания характерно первичное поражение именно микроциркуляторного русла, воспаление артерий и вен мелкого и среднего калибра. Поражение сосудов носит восходящий характер. Так же характерно чередование периодов ремиссии и обострения, нередко связанное с различными интоксикациями или другими провоцирующими факторами ( травма, переохлаждение ). Воспалительные изменения чаще захватывают нижние конечности, но поражение верхних конечностей встречается довольно часто ( около 40-50%). Имеет место одновременное поражение и верхних и нижних конечностей (13-75%). В % случаев встречается тромбофлебит поверхностных вен, в том числе классический « мигрирующий ». Практически у всех больных выявляются признаки тромбофлебита глубоких вен. Морфология

Спастическая стадия ( по клинике напоминающую Ι - ΙΙ степени ХАН ) Стадия облитерации. По степени регионарной гипоксии : Ι - функциональная компенсация ; ΙΙ - декомпенсация при физической нагрузке ; ΙΙΙ - декомпенсация покоя ; Ι V- некротическая ( деструктивная, гангренозная ). Классификация Н. Г. Захаровой (1972 г.): Классификация А. В. Покровской (1979 г.)

В терминальных стадиях весьма вариабельна и может проявляться бурным началом заболевания или обострения с интенсивными болями, присоединением тромбофлебита и лимфангоита, цианозом стопы и лихорадкой, вплоть до развития влажной гангрены конечности. Клиника

Цианоз и болевой синдром в дебюте заболевания. Вид стопы через 14 суток. Боли и цианоз купированы. Терапия вазапростан и фраксипарин.

Наиболее часто при ОТ встречается вариант волнообразного течения с возникновением некоторых симптомов заболевания и чередованием периодов обострения и ремиссии. Клиника ( продолжение ):

Цианоз и боли при обострение связанное с переохлаждением стопы и ношением влажной обуви. Стадия ремиссии. В анамнезе ампутация первой фаланги Ι пальца правой стопы по поводу гангрены.

Нередко встречается вариант постепенного прогрессирования с исходом в арильные некрозы или язвы, чаще расположенные на Ι - Ι V пальцах стопы при стёртой клинической картине. Клиника ( продолжение ):

Сухой некроз на ногтевой фаланге ΙΙΙ пальца. В анамнезе ампутация Ι пальца по поводу гангрены. Гангрена ногтевой фаланги Ι пальца.

Трофическая язва культи Ι пальца. Трофическая язва Ι пальца. Трофическая язва Ι V пальца стопы.

Характерны для ОТ сакральные изменения конечностей язвенно - некротического характера при практически нормальных показателях магистрального кровотока на стопе и голени, завышенные цифры ЛПИ : 0,5-0,9 в ΙΙΙ - Ι V стадии ХАН. Язвенно - гангренозные изменения встречаются при полной или частичной облитерации сосудов голени и стопы встречаются в 57-62% случаев, перемежающаяся хромота и цианоз реже 23 и 15 % больных соответственно, а при сохранении притока хотя бы по одному сосуду - частота указанных осложнений встречается лишь у 7 % случаев. Клиника ( продолжение ):

При ОТ часто регистрируется повышение уровней циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов G и М ; Повышение СОЭ ; неспецифичны Уровня С - реактивного белка. Ангиографические признаки : Диффузный, дистальный характер окклюзии с редким поражением аорто - подвздошного сегмента, равномерное сужение бедренных артерий, отсутствие проходимости могут быть при артерий голени, внезапный обрыв контрастирования близких атеросклерозе к месту окклюзии сосудов, штопорообразные, ветвящиеся и прямые коллатерали. Встречается поражение бедренно - подколенного сегментов или изолированное поражение бедренной артерии. Диагностика

Внезапный обрыв контрастирования бедренных артерий ( тонкие стрелки ), штопорообразные коллатерали ( толстые стрелки ). Ангиогаммы : Коллатерали в виде корня дерева Обрыв контрастиро вания артерии

Объективно поставить диагноз помогает комбинация таких исследований, как ангиография, дуплексное сканирование, тредмил - теста, ЛДФ и трансваскулярной оксиметрии, проб с компрессией заднеберцовых вен. Диагностика ( продолжение ):

Эффективный способ - отказ от курения. Помимо общих мероприятий по купированию ишемии и воспаления, особое внимание уделяется синтетическим аналогам простациклина ( илопрост ) и простогландину Е 1 ( вазапростан ), как препаратам выбора в консервативной терапии ОТ. Другие схемы включают применение дезаграгантов, пентоксифиллина, прямых антикоагулянтов, антагонистов серотонина ( перитол ) и периферических вазодилятаторов. При неэффективности вазодилятаторов и простогландина Е 1 применяют цитостатики и глюкозокортикоиды. Лечение консервативное

Классические реконструктивные операции в связи с дистальным характером окклюзии или невыполнимы или имеют плохие результаты ; Новая перспективная разработка - шунтирование артерий стоп. Однако, выполняются они редко. Непрямая реваскуляризация конечностей так же редко выполняется ; Иногда выполняется резекция задних большеберцовых вен ; Некоторые авторы рекомендуют поясничную симпатэктомию. При невозможности проведения ни одной из представленных операций - производится хирургические обработки очага, ампутации, различные виды пластик. Оперетивное лечение :

Достижение стойкой ремиссии заболевания после таких операций возможно при повторном лечении 1-2 раза в год курсами простагландина Е 1, а при резистентности к последнему активном васкулите, с помощью повторных курсов ( в течение 6-9 месяцев ) пульс - терапии метилпреднизолона (10 мг / кг в сутки ) и циклофосфата (10 мг / кг в сутки ), в сочетании с приёмом аспирина или трентала. Тактика после оперативного лечения

Произведена экзартикуляция пальца в плюстефаланговом суставе. Терапия : вазапростан, амоксиклав, фраксипарин. Облитерирующий тромбангит. Окклюзия артерий левой стопы и голени. Влажная гангрена V пальца стопы.

Тот же больной : вид стопы по окончании операции : косой резекции V плюстневой кости и пластики раны местными тканями (1), и вид того же больного после 1 месяца лечения (2). Рис. 1. Рис. 2.

Не смотря на достижения современной ангиореконструкции количество пациентов, которым необходима высокая ампутация, не уменьшается. Не только с этой операцией, но и с возникновением самого состояния - гангрена ; связанна высокая летальность и большое число осложнений. В наше время одной из основных задач лечения этого контингента больных является не только сохранение жизни больных, но и улучшение её качества. Выполнению этой задачи служит применение эффективных медикаментозных средств коррекции ишемии, внедрение малоинвазивных рентгеноваскулярных вмешательств, малотравматической видеоэндоскопической ПСЭ, выполнение « малых ампутаций », пластических и реконструктивных операций. Лишь своевременное, комплексное и многокомпонентное лечение этих пациентов даёт хорошие результаты, позволяет сохранить конечность. Лучшая ампутация - это её предупреждение. Заключение

Спасибо за внимание !