ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ доцент Н.В.Вахнина Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им.И.М.Сеченова

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ дисциркуляторная энцефалопатиядисциркуляторная энцефалопатия подкорковая артериолосклеротическая энцефалопатияподкорковая артериолосклеротическая энцефалопатия хроническая ишемия мозгахроническая ишемия мозга цереброваскулярная болезньцереброваскулярная болезнь ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ - синдром хронического прогрессирующего диффузного и/или многоочагового поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

СУБКОРТИКАЛЬНАЯ АРТЕРИОЛОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ СУБКОРТИКАЛЬНАЯ АРТЕРИОЛОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ЛЕЙКОАРЕОЗ ЛАКУНАРНЫЕ ИНФАРКТЫ

АРГУМЕНТЫ ПРОТИВ КОНЦЕПЦИИ ДЭ Нет в МКБ-ХНет в МКБ-Х Избыточная диагностика на практикеИзбыточная диагностика на практике

ЛОБНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Нарушения одной или нескольких когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи, регуляции произвольной деятельности) в результате острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения мозга. В.Хачинский и соавт., 1994.

НАЧАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ СОСУДИСТОЙ МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Уменьшается быстрота реакцииУменьшается быстрота реакции брадифрения брадифрения Становится трудно длительно концентрировать вниманиеСтановится трудно длительно концентрировать внимание быстрая утомляемость быстрая утомляемость Снижается оперативная памятьСнижается оперативная память трудности при обучении трудности при обучении Сложнее менять программу действийСложнее менять программу действий интеллектуальная «ригидность» интеллектуальная «ригидность»

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА Сенильные бляшки Нейрофибриллярные сплетения

ДЭ И БА Общие факторы рискаОбщие факторы риска –пожилой возраст, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет Сходная клиникаСходная клиника –прогрессирующие когнитивные нарушения Высокая частота сочетанных формВысокая частота сочетанных форм –До 70% деменций – по данным аутопсии

Болезнь АльцгеймераДЭ Нейропсихологические особенности Доминируют нарушения памяти, пространственной ориентировки, речи Доминируют брадифрения, нарушения концентрации, «управляющих» функций Эмоциональные особенности Тревога, реже депрессияДепрессия, на стадии сосудистой деменции – апатия Неврологический статусОтсутствуют первичные двигательные или сенсорные нарушения Лобная дисбазия, экстрапирамидные расстройства, псевдобульбарный синдром НейровизуализацияНорма или только атрофические изменения, преимущественно в висоно-теменной области Инфаркты мозга, лейкоареоз

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ I СТАДИИ Головные болиГоловные боли Тяжесть, чувство несвежести в головеТяжесть, чувство несвежести в голове Несистемное головокружениеНесистемное головокружение Повышенная утомляемостьПовышенная утомляемость Неспокойный ночной сонНеспокойный ночной сон Подавленное настроениеПодавленное настроение Жалобы на снижение памяти и вниманияЖалобы на снижение памяти и внимания Е.В.Шмидт,1985

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСУДИСТОЙ ДЕПРЕССИИ Соматические симптомыСоматические симптомы –Болезненная фиксация на неприятных физических ощущениях –Нарушение сна –Нарушение пищевого поведения Эмоциональные симптомыЭмоциональные симптомы –Снижение фона настроения –Подавленность –Сужение круга интересов –Чувство безнадёжности, пессимизм Аффективные симптомыАффективные симптомы –Эмоциональная лабильность –Раздражительность, агрессивность Когнитивные симптомыКогнитивные симптомы –Снижение памяти, внимания, умственной работоспособности –Повышенная утомляемость, общая слабость

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ДЕПРЕССИИ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Янакаева Т.А., Яхно Н.Н.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ ДЕПРЕССИИ Хронические головные боли напряженияХронические головные боли напряжения Хроническая боль в спинеХроническая боль в спине ФибромиалгияФибромиалгия Вегетативная дистонияВегетативная дистония

Наиболее частые первичные головные боли Мигрень (5-15%) Головная боль напряжения (45-84%) Пучковая головная боль (0,1-0,4%) Хроническая пароксизмальная гемикрания Другие

Клинические особенности ГБН

НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ ПРИ ДЭ «Осторожная» походка«Осторожная» походка Короткий шагКороткий шаг Широкая базаШирокая база Трудности инициации ходьбы, топотаниеТрудности инициации ходьбы, топотание Прилипания к полу, походка «лыжника»Прилипания к полу, походка «лыжника» Нарушение поддержания равновесия, падения (в начале ходьбы, на поворотах, при остановках).Нарушение поддержания равновесия, падения (в начале ходьбы, на поворотах, при остановках).

Наиболее частые причины неустойчивости Множественная сенсорная недостаточность Периферическое вестибулярное головокружение: доброкачественное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера; Психические расстройства Последствия инсульта Артропатии Побочные действия лекарственных средств

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЭТИОТРОПНОЕ ПАТОГЕНЕТИ- ЧЕСКОЕ СИМПТОМАТИ- ЧЕСКОЕ Лечение гипертензии Лечение других ссз Антиагреганты Оптимизация микроциркуляции Нейрометаболическая терапия Лечение деменции Лечение депрессии Коррекция двигательных нарушений

ПРИМЕНЕНИЕ АКТОВЕГИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Применение Цераксона для лечения когнитивных нарушений у пожилых больных с ДЭ

Анализ изменения интеллектуально-мнестической функции у больных с деменцией после инсульта Результаты К концу лечения у пациентов, принимавших Цераксон, было выявлено достоверное улучшение показателей по шкале MMSE. Через 10 месяцев от начала лечения у пациентов из группы Цераксона сохранялось улучшение интеллектуально-мнестических показателей, в то время как в группе плацебо эти показатели ухудшились.

Восстановительный период инсульта, ЧМТ и когнитивные нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга: Цераксон раствор для приема внутрь: мг (2-3 мл) 3 раза в день 4-12 недель. Актовегин: 200 мг по 2 таблетке 3 раза в день в течение 8-12 недель. Рекомендуемая схема совместного применения

Положительный эффект от Кавинтона получен: у 100% пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения у 87% пациентов с хронической цереброваскулярной патологей у 67% пациентов с ишемическим инсультом (данные Научного центра неврологии РАМН) Оценка пациентовОценка врачей Удовлетворительная 8.5 %7.6 % Почему Кавинтон® форте? избирательно повышает мозговой кровоток, уменьшает сопротивление мозговых сосудов не влияет на системное кровообращение не снижает артериальное давление не вызывает феномена «обкрадывания» улучшает кровоток в пораженной области НарушениеНесистемноеШум в ушах памятиголовокружение Плохая 0.5 %0.3 % Очень ХорошаяхорошаяХорошаяхорошая 45.7 %45.3 %47.9 %44.1 % Оценка эффективности терапии Кавинтоном® и Кавинтоном® форте на основании общего впечатления пациентов и врачей ( по 4-балльной шкале - очень хорошая, хорошая, удовлетворительная, плохая). p

Безопасно для сердца японских медицинскихпациентов центров Ни одного значимого изменения ЭКГ и случаев аритмии, связанных с Кавинтоном. Не обнаружено значимого эффекта на сердечный ритм и проводимость даже при наличии факторов риска аритмии (результаты мета-анализа международной литературы, Венгрия, 1998) Не влияет: Не взаимодействует: Не получено данных о влиянии Кавинтона на способность к управлению автомобилем и на функцию печени с бета-блокаторами рабочими механизмами. на функцию почекс клопамидом Применение Кавинтона способствует на ферменты,с дигоксином регрессу или стабилизации прогрессирования метаболизирующиeс глибенкламидом неврологических расстройств. лекарственные веществас аценокумаролом Стоимость курсового лечения и коэффициент с гипотиазидом. «затраты/ эффективность» оказались наиболее благоприятными по сравнению с другими препаратами. Ebi O. Open-labeled phase III clinical trials with vinpocetine in Japan. Ther Hung 1985; 33: 1: Nagy Z., Vargha P., Kovacs L. et al. Metaanalysis of cavinton. Praxis 1998; 7:6368.

Сайт для врачей и пациентов:

УНИКАЛЬНАЯ КОМБИНАЦИЯ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ ХНМК ВАЗОБРАЛ: КОМБИНАЦИЯ АЛЬФА- ДИГИДРОЭРГОКРИПТИНА И КОФЕИНА

ВАЗОБРАЛ И ПРОНИЦАЕМОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ Kunos G., Hoffman B. et al. DHEC binding and alpha-adrenoreceptors in smooth muscle. Nature 278, , (1979) ВАЗОБРАЛ УМЕНЬШАЕТ ПОВЫШЕННУЮ ПРОНИЦАЕМОСТЬ КАПИЛЛЯРОВ

ВАЗОБРАЛ ПРЕПЯТСТВУЕТ ВОЗРАСТНОМУ СНИЖЕНИЮ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ КАТЕХОЛАМИНОВ Le Poncin M. et al. Simultaneous evolution of mnestic retention, cerebral blood flow and brain metabolism following quantitative microembolization in the rat. Poster at the XIVth symposium on cerebral blood flow and metabolism, Bologne, Italy, 1989 ВАЗОБРАЛ ПРЕПЯТСТВУЕТ ВОЗРАСТНОМУ ПАДЕНИЮ КАТЕХОЛАМИНОВ

Исследование П. Бабо, 1986 Двойное слепое плацебоконтролируемое исследование: 324 пациента с когнитивными нарушениями; возраст 60–80 лет; доза 8 мг/сут длительность 3 месяца (Babeau P. et al., 1986). 30 Динамика головокружения через 3 месяца по шкале клинической гериатрической оценки (EACG) p < 0,002 Выраженность головокружения, баллы 32% 21%

Основные исследования по влиянию Милдроната на когнитивные функции АвторПацие нты NПродолжи тельность Доза (мг) Результаты Ветра А, 2001 ОИ, ЧМТ 604 недели300, 500, 1000 Улучшение самообслуживания и когнитивных функций Суслина З., 2002 ОИ453 недели500 степени гемипареза неврологического дефицита кратковременной и оперативной памяти Тест Рейтана, Векслера и КЖ Дамулин И., 2006 После ОИ, ДЭ 606 недель500, 1000 MMSE, шкала Тинетти, проба Шульте Суслина З., 2007 ДЭ673 недели500 кратковременной и оперативной памяти Тест Рейтана, Векслера и КЖ клин.симптоматики Суслина З., 2007 Диабт энцеф -я 503 недели500 Тест Рейтана, Векслера и КЖ клин.симптоматики

Дизайн исследования «МАГНИТ» 180 пациентов Группа прерывистого приема: Получали милдронат по схеме: 500 мг однократно утром в течение 3 месяцев, затем на 3 месяца перерыв, и снова 3 мес приема, 3 мес перерыв N=60 (м/ж=28/32 ) Ср. возраст 69,13+1,09 Группа непрерывного приема: Получали милдронат по схеме: 500 мг однократно утром в течение 12 месяцев N=60 (м/ж=20/40) Ср.возраст 73,25+2,19 Группа контроля: Плацебо N=60 (м/ж=16/44) Ср. возраст 67,75+2,05

Достоверность различий по сравнению с группой контроля (р

Достоверность различий по сравнению с группой контроля (р

Достоверность различий по сравнению с группой контроля (р

Основные классы антидепрессантов, их фармакологические и клинические эффекты ИОЗ Н ИОЗС H1 М1 α1α1 ТЦА ИОЗ Н ИОЗС СИОЗСН ИОЗС М1 α1α1 H1 Задержка мочи, запоры, сухость во рту, сонливость Ортостатическая гипотензия, головокружение Сонливость, прибавка в весе α1α1 α2 H1 5HT3 5HT2A 5HT2C миансерин депрессии тревоги, тошнота, диарея, секс. дисфункция депрессии, активности тревога, ажитация, тахикардия 5HT2A 5HT2C 5HT3 депрессии, тревоги секс.функции, улучшение сна депрессии, тревоги прибавка в весе тошноты ЖК нарушений ИОЗС ИОЗН СИОЗС НаССАд Селективность

Результаты мета-анализов 127 рандомизированных, контролируемых исследований ( пациентов) c 1991 по 2007 гг. Наибольшая эффективность и лучшая переносимость у сертралина и Ципралекса

Редукция симптомов депрессии, начиная с 1-ой недели терапии Ципралексом Недели терапии Редукция баллов по шкале MADRS Kennedy S.H., Andersen H.F., Lam R.W. Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta- analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006;31(2):

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДЭ представляет собой распространённое осложнение артериальной гипертензии, атеросклероза и других сердечно-сосудистых расстройств.ДЭ представляет собой распространённое осложнение артериальной гипертензии, атеросклероза и других сердечно-сосудистых расстройств. Основными патогенетическими механизмами ДЭ являются острые нарушения мозгового кровообращения без клиник инсульта и хроническая недостаточность кровоснабжения мозгаОсновными патогенетическими механизмами ДЭ являются острые нарушения мозгового кровообращения без клиник инсульта и хроническая недостаточность кровоснабжения мозга Клиническая картина ДЭ в типичных случаях представлена сочетанием когнитивных, эмоциональных и двигательных нарушений лобного характераКлиническая картина ДЭ в типичных случаях представлена сочетанием когнитивных, эмоциональных и двигательных нарушений лобного характера

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Этиотропная терапия ДЭ представляет собой лечение имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, коррекцию факторов риска ишемических событийЭтиотропная терапия ДЭ представляет собой лечение имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, коррекцию факторов риска ишемических событий С патогенетических позиций обосновано назначение вазоактивных и метаболических препаратовС патогенетических позиций обосновано назначение вазоактивных и метаболических препаратов Симтоматическая терапия ДЭ должна быть направлена на имеющиеся когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушенияСимтоматическая терапия ДЭ должна быть направлена на имеющиеся когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения