Ингибиторы АПФ в ранние сроки инфаркта миокарда. (20 мин) Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Секция рациональной фармакотерапии ВНОК Кафедра доказательной медицины ММА им. И.М.Сеченова 6 октября 2010 г Зеленый зал

Программа ПРОГНОЗ-ИБС Статус пациентов после выписки (n = 1133 человек) 32% 58% 10% срок наблюдения 1 – 1424 дней (3,9 лет) средний срок = 1,3 года М.Л.Гинзбург. Данные Люберецкой РБ

Программа ПРОГНОЗ-ИБС Выживаемость пациентов после ОИМ Около половины пациентов умирают в течение первых трех лет Анализ проведен А.Д.Деевым

5.0%- 6.5% 13%-15% 30% Дефибрилляция -блокаторы Дефибрилляция -блокаторы Аспирин, КАП, Лизис Лизис По- кой 50-е гг е гг80-90-е гг Снижение летальности при остром инфаркте миокарда D.Tzivoni, 2002

Как изменилось лечение больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в Японии (1) частота сердечных событий (повторный фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, внезапная смерть, смерть от застойной сердечной недостаточности)частота сердечных событий (повторный фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, внезапная смерть, смерть от застойной сердечной недостаточности) 1986 – 1987 гг. – 44,9 / 1000 больных в год1986 – 1987 гг. – 44,9 / 1000 больных в год 1997 – 1999 гг. – 22,5 / 1000 больных в год1997 – 1999 гг. – 22,5 / 1000 больных в год Ishikawa K. et al. Circ. J. 2002; 66:

Какие лекарственные препараты способны внести вклад в улучшение прогноза жизни больных, перенесших инфаркт миокарда 1.Аспирин и другие антиагреганты. Двойная антиагрегантная терапия. 2.Бета-блокаторы (изменилась ли их роль в реперфузионную эру ?) 3.Ингибиторы АПФ. 4.Антагонисты рецепторов к ангиотензину (только в случае непереносимости ИАПФ). 5.Антагонисты альдостерона.

Длительное медикаментозное лечение после инфаркта миокарда (вторичная профилактика) -1 РекомендацииКласс Уровень доказательств Антиагреганты Аспирин – неограниченно долго ( мг в день) всем больным без аллергии к нему Аспирин – неограниченно долго ( мг в день) всем больным без аллергии к немуIA Клопидогрель (75 мг в день) всем больным независимо от терапии в острой стадии ИМ в течение 12 мес. При установке стента с лекарственным покрытием продолжительность терапии должна быть больше Клопидогрель (75 мг в день) всем больным независимо от терапии в острой стадии ИМ в течение 12 мес. При установке стента с лекарственным покрытием продолжительность терапии должна быть большеIIaC Клопидогрель (75 мг в день) всем больным, кому противопоказан аспирин Клопидогрель (75 мг в день) всем больным, кому противопоказан аспиринIB Антикоагулянты Непрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2-3) всем, кто не переносит аспирин или клопидогрель Непрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2-3) всем, кто не переносит аспирин или клопидогрельIIaB Непрямые антикоагулянты всем, кто имеет специальные показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ, протезированные клапаны) Непрямые антикоагулянты всем, кто имеет специальные показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ, протезированные клапаны)IA Адаптировано из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2008

Длительное медикаментозное лечение после инфаркта миокарда (вторичная профилактика) -3 РекомендацииКласс Уровень доказа- тельства Бета-блокаторы показаны всем больным, кто не имеет противопоказаний к их назначению и может их переносить, независимо от уровня АД и функции ЛЖ Бета-блокаторы показаны всем больным, кто не имеет противопоказаний к их назначению и может их переносить, независимо от уровня АД и функции ЛЖIA ИАПФ показаны всем больным без противопоказаний к ним, независимо от уровня АД и функции ЛЖ. ИАПФ показаны всем больным без противопоказаний к ним, независимо от уровня АД и функции ЛЖ.IIaА АРА всем больным без противопоказаний, которые не переносят ИАПФ, независимо от уровня АД и функции ЛЖ АРА всем больным без противопоказаний, которые не переносят ИАПФ, независимо от уровня АД и функции ЛЖIIaС Статины показаны всем больным без противопоказаний, независимо от уровня холестерина, начинать терапию как можно быстрее и добиваться уровня ХС ЛНП менее 2,5 ммоль/л Статины показаны всем больным без противопоказаний, независимо от уровня холестерина, начинать терапию как можно быстрее и добиваться уровня ХС ЛНП менее 2,5 ммоль/лIА Вакцинация против гриппа – всем больным Вакцинация против гриппа – всем больнымIB Адаптировано из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, 2008

Длительное медикаментозное лечение после инфаркта миокарда (вторичная профилактика) у больных с нарушенной функцией ЛЖ или сердечной недостаточностью РекомендацииКласс Уровень доказа- тельства Бета-блокаторы показаны всем больным, кто не имеет противопоказаний к их назначению Бета-блокаторы показаны всем больным, кто не имеет противопоказаний к их назначениюIA ИАПФ показаны всем больным без противопоказаний к ним ИАПФ показаны всем больным без противопоказаний к нимIА АРА (вальсартан) показаны всем больным без противопоказаний к ним, которые не переносят ИАПФ АРА (вальсартан) показаны всем больным без противопоказаний к ним, которые не переносят ИАПФIB Антагонисты альдостерона, если ФВ < 40%, если есть признаки сердечной недостаточности или диабета, при условии, что уровень креатинина < 2,5 мг/дл ( 221 мкмоль/л) у мужчин и

Проблема замены лекарств Можно ли заменять препарат одного класса другим препаратом из этого же класса ?Можно ли заменять препарат одного класса другим препаратом из этого же класса ? Можно ли одну лекарственную форму препарата заменять другой ?Можно ли одну лекарственную форму препарата заменять другой ? Можно ли заменять оригинальный препарат дженериком ?Можно ли заменять оригинальный препарат дженериком ? Можно ли один дженерик заменять другим дженериком ?Можно ли один дженерик заменять другим дженериком ? –Могут ли эти замены повлиять на качество и конечный результат лечения ?

Me-too drugs – и мы такие жеMe-too drugs – и мы такие же 1. Класс-эффект. Являются ли все лекарства внутри класса взаимозаменяемыми?1. Класс-эффект. Являются ли все лекарства внутри класса взаимозаменяемыми? 2. Являются ли взаимозаменяемыми оригинальные препараты и препараты- дженерики?2. Являются ли взаимозаменяемыми оригинальные препараты и препараты- дженерики?

Являются ли лекарства внутри класса взаимозаменяемыми?

Ингибиторы АПФ после перенесенного инфаркта миокарда 1. Кому назначать ?1. Кому назначать ? –Всем больным – IIb-A. –Больным с признаками дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности – I-A. 2. Какой ИАПФ назначать ?2. Какой ИАПФ назначать ? 3. Когда начинать лечение ?3. Когда начинать лечение ? –С первых часов инфаркта миокарда. –Через несколько дней.

Какой ингибитор АПФ назначать больному, перенесшему инфаркт миокарда, исходя из данных доказательной медицины? Имеет ли выбор значение ? Имеет ли выбор значение ?

Принципы назначения ингибиторов АПФ при остром инфаркте миокарда 1. Отсроченное селективное назначение - 1. Отсроченное селективное назначение - – через несколько дней после начала ИМ после стабилизации гемодинамики и только больным высокого риска (передний ИМ.) 2. Немедленное неселективное назначение - 2. Немедленное неселективное назначение - – с первых часов инфаркта миокарда всем больным, не имеющим явных противопоказаний. 3. Немедленное селективное назначение – 3. Немедленное селективное назначение – – с первых часов, но только больным с высоким риском (передний ИМ).

Ингибиторы АПФ при остром инфаркте миокарда ИсследованиеNпрепарат Начало лечения Длительность лечения Смертность % сниже- ния риска р Немедленное неселективное назначение (в течение 24 часов после инфаркта миокарда) CONSENSUS II Эналаприл Немедленн о, в сред. 15 ч 6 мес ПЛ 10,2% ЭН 11,0% 10% 10% (+7 -29%) 0,26 GISSI Лизиноприл

AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacy study Purpose To determine whether the ACE inhibitor ramipril reduces mortality in patients with evidence of heart failure after MI Reference The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821–8.

AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacy study - TRIAL DESIGN - Design Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebo- controlled Patients 2006 patients, aged >18 years, with evidence of heart failure 3–10 days after MI; patients with severe heart failure (usually NYHA class IV) or ongoing ischemia excluded Follow up and primary endpoint Average 15 months follow up. Primary endpoint all-cause mortality Treatment Placebo or ramipril initiated at 2.5 mg twice daily; increased to 5 mg twice daily after 2 days if tolerated

AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacy study - RESULTS continued- Months after randomization Ramipril Placebo No. at risk All-cause mortality Placebo Ramipril Cumulative mortality (%) Relative hazard 0.73 (95% CI 0.60–0.89) P=0.002 AIRE Study Investigators.Lancet 1993;342:821–8.

AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacy study - RESULTS continued- Primary and secondary outcomes Primary endpoint Death Secondary events validated by outcomes subcommittee Severe/resistant heart failure Reinfarction Stroke AIRE Study Investigators.Lancet 1993;342:821–8. Ramipril (n=1004) No. (%) 170 (17) 143 (14) 81 (8) 25 (2) Placebo (n=982) No. (%) 222 (23) 178 (18) 88 (9) 17 (2)

Доказанность действия различных ингибиторов АПФ при различных заболеваниях ЗаболеванияПрепараты Антигипертензивная терапия (собственно антигипертензивный эффект) все представители класса Хроническая сердечная недостаточность эналаприл, каптоприл, лизиноприл Острая стадия инфаркта миокарда (менее 2 суток) каптоприл, лизиноприл, зофеноприл Перенесенный инфаркт миокарда каптоприл, лизиноприл, зофеноприл, рамиприл, трандолаприл Хроническая ишемическая болезнь сердца рамиприл, периндоприл

Рекомендации по применению ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности (3) Eur Heart J 2004;25: Начальная доза Целевая доза Каптоприл 6,25 мг – 3 раза в день мг – 3 раза в день Эналаприл 2,5 мг – 2 раза в день мг 1 раз в день Лизиноприл 2,5-5 мг 1 раз в день мг 1 раз в день Рамиприл 2,5 мг 1 раз в день 5 мг 2 раза в день или 10 мг в день Трандолаприл 1,0 мг 1 паз в день 4 мг 1 раз в день Препараты и дозы

Оригинальный препарат или скопированный (дженерик) ? Преимущество оригинального препарата – доказанность действия (если есть такие данные). Преимущество оригинального препарата – доказанность действия (если есть такие данные). Недостаток оригинального препарата – высокая стоимость. Недостаток оригинального препарата – высокая стоимость. Преимущество дженерика – доступность (правда, у разных дженериков она разная). Преимущество дженерика – доступность (правда, у разных дженериков она разная). Недостаток дженерика – есть основания сомневаться, всегда ли он полностью копирует свойства оригинального препарата. Недостаток дженерика – есть основания сомневаться, всегда ли он полностью копирует свойства оригинального препарата.

Результаты рандомизированных сравнительных исследований с дженериками МННоригинальныйпрепаратДЖИзуч.показательсоответствие поэффективностипобезопасности эналаприлРенитекЭнамАДнеполн. (колич. отл.)полное амлодининНоваскКардилопинАДпочти полноеполное фозиноприлМоноприлФозикардАДпочти полноеполное индапамид Арифон и Арифон рет ИндапАДполноепочти полное симвастатинЗокорСимвастоллипидынеполное(кач.отлич)неполное карведилолДилатрендВедикардолАДнеполн. (колич. отл)почти полное бисопрололКонкорБисогаммаАДнеполн. (колич. отл)полное ацетилсалици ловая к-та АспиринкардиоАцекардолагрегациятромбоцит полноепочти полное амлодипинНорваскАмлорусАДполноепочти полное эналаприл+ГХТКо-ренитек Рениприл ГТ АДпочти полноенеполное симвастатинЗокорСимвагексаллипидыполное рамиприлТритацеХартилАДпочти полноеПочти полное метопролол Беталок ЗОК Эгилок ретард АДполное Н.П.Кутишенко, 2010

«Рандомизированное сравнительное исследование нового дженерического препарата рамиприла «Хартил» с оригинальным препаратом «Тритаце» у больных артериальной гипертонией первой и второй степени с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений» ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» отдел профилактической фармакотерапии

Цель исследования изучение эффективности нового дженерического препарата рамиприла «Хартил» у больных эссенциальной АГ первой и второй степени с высоким риском, обусловленным сочетанием АГ с ИБС, СД, мозговым инсультом (в анамнезе), в сравнении с оригинальным препаратом - «Тритаце»изучение эффективности нового дженерического препарата рамиприла «Хартил» у больных эссенциальной АГ первой и второй степени с высоким риском, обусловленным сочетанием АГ с ИБС, СД, мозговым инсультом (в анамнезе), в сравнении с оригинальным препаратом - «Тритаце» оценка возможности достижения целевого уровня АД при отдельном приеме каждого препарата и в комбинации с антагонистом кальциевых каналов «Кардилопином» при необходимости. оценка возможности достижения целевого уровня АД при отдельном приеме каждого препарата и в комбинации с антагонистом кальциевых каналов «Кардилопином» при необходимости.

Цель лечения – достижение целевого уровня АД < 130/80 мм рт ст (целевой уровень АД для пациентов с высоким риском осложнений сердечно-сосудистых заболеваний). Критерии включения: 1. М ужчины и женщины в возрасте от 18 лет с артериальной гипертонией I-II степени (140/90 мм рт.ст. АД 179/109 мм рт.ст.) высокого риска, обусловленного сочетанием АГ с ИБС, СД, мозговым инсультом (в анамнезе). 2. Подписанная больным форма информированного согласия.

Схема исследования КОНКОР БИСОГАММА КОНКОР ПЕРИОД ОТМЕНЫ ПЕРИОД ОТМЕНЫ СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АГ 6 НЕДЕЛЬ ДНЕЙ ДНЕЙ рандомизация Т0Т0 Т3Т3 Т 3 Т -1 Т2Т2 Т 2 Т 1 Т 0 Т 1 При необходимости усиления терапии и невозможности увеличения дозы бисопролола добавлялся ГХТ в дозе 12,5-25мг

Клиническая характеристика больных (n=27) Высокий риск осложнений у пациентов был обусловлен наличием следующих заболеваний: АГ + ИБС – 16 человек АГ + СД II типа – 6 человек АГ + ИБС + СД – 4 человека АГ + ОНМК (в анамнезе) – 1 человек

Динамика САД и ДАД через 2, 4 и 6 недель терапии

Изменение показателей сАД на фоне терапии (Δ сАД)

Оценка эффективности лечения ( по достижению целевого АД)

Побочные явления Хартил/ связь с препаратом +/- Тритаце / связь с препаратом +/- Кардилопин/ связь с препаратом +/- Кашель 1/+00 Аллергический дерматит 2/+00 Отек лодыжек 001/+ Всего: 301

Как реально лечатся больные, перенесшие инфаркт миокарда ?

Что назначают врачи ? Что в первую очередь определяет выбор врача –Что в первую очередь определяет выбор врача – –Клинические рекомендации или….

Какой ингибитор АПФ предпочли назначить врачи в конкретной клинической ситуации ? Больной с выраженной сердечной недостаточностью, перенесший инфаркт миокарда Больной с выраженной сердечной недостаточностью, перенесший инфаркт миокарда

Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев назад, присоединилась СН III, ФВ 30%. Какой иАПФ предпочтительнее назначить? Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев назад, присоединилась СН III, ФВ 30%. Какой иАПФ предпочтительнее назначить? Результаты опроса 81 врача (Москва, Московская область, Владивосток). Секция рациональной фармакотерапии ВНОК, 2010

Периндоприл – при сердечной недостаточности ? Заключение: Остается неясность по поводу влияния периндоприла на долгосрочную заболеваемость и смертность у этой категории больных [пожилые больные с диагнозом хронической сердечной недостаточности]……..

Независимый сайт для практических врачей – эффективность и безопасность кардиологических препаратов с позиций доказательной медицины