ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова кафедра госпитальной терапии 2 Синдром раздраженного кишечника Выполнил: студент 601В гр Цыренов Д.Д.

История синдрома раздраженного кишечника Впервые в1849 W.Gumming описал типичную клиническую картину больного с этим синдромом, затем W. Osier (1892) обозначил данное состояние как слизистый колит. Впервые в1849 W.Gumming описал типичную клиническую картину больного с этим синдромом, затем W. Osier (1892) обозначил данное состояние как слизистый колит. В последующем терминология этого заболевания была представлена такими определениями, как спастический колит, невроз кишечника и др. В последующем терминология этого заболевания была представлена такими определениями, как спастический колит, невроз кишечника и др. Римская классификация функциональных расстройств органов пищеварения (1999): Римская классификация функциональных расстройств органов пищеварения (1999): C. Функциональные кишечные расстройства. C. Функциональные кишечные расстройства. С1. Синдром раздраженного кишечника. С1. Синдром раздраженного кишечника.

Определение Синдром раздраженного кишечника- функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Синдром раздраженного кишечника- функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Этиопатогенез В основе сенсорно-моторной дисфункции кишечника лежит изменение висцеральной чувствительности, которое включает 2 аспекта: 1) восприятие боли: а) снижение порога восприятия боли, б) более интенсивные ощущения боли при нормальном пороге восприятия; 2) изменения двигательной активности кишечника: а) повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника- в ответ на нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией; б) нормальная чувствительность, гиперкинетический ответ. В основе сенсорно-моторной дисфункции кишечника лежит изменение висцеральной чувствительности, которое включает 2 аспекта: 1) восприятие боли: а) снижение порога восприятия боли, б) более интенсивные ощущения боли при нормальном пороге восприятия; 2) изменения двигательной активности кишечника: а) повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника- в ответ на нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией; б) нормальная чувствительность, гиперкинетический ответ.

Клиническая картина 1.Основные жалобы : Боль и дискомфорт в животе Нарушение частоты и консистенции стула Вздутие живота-метеоризм Наличие слизи в кале Чувство неполного опорожнения кишечника

Клиническая картина 2.Сопутствующие жалобы: 2.Сопутствующие жалобы: Императивные позывы Тенезмы Симптомы «неязвенной диспепсии»: -боль в эпигастрии -тошнота,рвота-отрыжка,изжога -чувство раннего насыщения

Клиническая картина «Внекишечные» симптомы: «Внекишечные» симптомы: Головная боль Головокружение Утомляемость, слабость Шаткость походки Боль в области сердца Онемение кистей и стоп, парестезии Тревожность, нарушения сна Потливость Боль в спине, в бедрах

Боль при СРК - Локализация: в подвздошных областях (чаще в левой подвздошной области), вокруг пупка - Чаще постоянного характера, может быть схваткообразной - Интенсивность различная: ноющая, тупая, жгучая, нестерпимая - Возникает в утренние часы

Боль при СРК - Не иррадиирует - Возникает при нарушении диеты, изменении образа жизни, переутомлении, стрессе - Ослабевает после акта дефекации и/или отхождения газов - Усиливается после приема пищи, перед актом дефекации, во время менструального периода у женщин

Нарушения стула при СРК При гипер- или гипокинетическом варианте диареи : При гипер- или гипокинетическом варианте диареи : -Кашицеобразный, необильный -С примесью слизи и остатков непереваренной пищи раз в день,преимущественно в утренние часы после завтрака - Не бывает ночной диареи

Нарушения стула при СРК При запоре стул: При запоре стул: - Сухой,плотный,в виде «овечьего кала» - Иногда пробкообразный- однократное выделение оформленного, затем кашицеобразного, даже водянистого - С примесью слизи

Метеоризм при СРК - Пациента беспокоят вздутие живота, урчание, повышенное газоотделение - возникает сразу после еды, одновременно с появлением боли - Усиливается к вечеру - Нарастает перед дефекацией - Уменьшается после дефекации

Этапы диагностики СРК 1-постановка предварительного диагноза 2- выявление доминирующего синдрома 3- лабораторные, инструментальные исследования 4-исключение «симптомов тревоги» и проведение дифференциального диагноза 5-первичный курс лечения в течени 6-8 недель: при эффективности можно выставить окончательный диагноз, при неэффективности- дополнительное обследование

Анамнез - Длительность существующих клинических проявлений - Постоянство или изменчивость симптомов - Наличие подобных симптомов у родственников пациента - Регулярность приема пищи, рацион питания. - Применение лекарственных препаратов- слабительных, гормонов, антибиотиков, гипотензивных, кодеинсодержащих противокашлевых ЛС, антацидов и др.

Анамнез -Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания -Наличие других функциональных заболеваний - У женщин: возможная беременность, климакс, дисменорея - Образ жизни больного- подвижный или нет

Объективный осмотр При обследовании органов и систем патология не выявляется, кроме системы пищеварения: При обследовании органов и систем патология не выявляется, кроме системы пищеварения: - Увеличение объема живота - Напряжение передней брюшной стенки - Разлитая пальпаторная чувствительность всего живота - Болезненность по ходу всех отделов толстой кишки или локальная - Сигмовидная кишка –спазмированая, плотная - Слепая- вздутая,урчащая

Лабораторные методы исследования - Клинический, биохимический анализы крови без патологических изменений - ОАМ - норма - Копрограмма – повышение содержания слизи - Анализ кала на дисбиоз - норма - Анализ кала на скрытую кровь- норма

Инструментальные исследования - Пальцевое исследование прямой кишки- болезненная, пустая, либо с твердыми фекалиями. Часто при постукивании по задней стенке ПК возникает или усиливается боль. Часто при постукивании по задней стенке ПК возникает или усиливается боль. - Ректороманоскопия, сигмоскопия- спазм сигмовидной кишки - Ирригоскопия- признаки нарушения моторной и эвакуаторной функций

Инструментальные исследования - УЗИ органов брюшной полости и малого таза - без особенностей - ФЭГДС- без особенностей - Колоноскопия с биопсией- боль во время нагнетания воздуха, увеличение слизи в просвете ТК. При гистологическом исследовании- слизистая оболочка ТК не изменена.

Критерии диагноза Римские критерии III (2006 г): Диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес в сочетании с двумя или более из следующих признаков: Диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес в сочетании с двумя или более из следующих признаков:

Критерии диагноза Римские критерии III (2006 г): - улучшение состояния после дефекации - начало связано с изменением частоты стула - начало связано с изменением формы кала.

Критерии диагноза Римские критерии III (2006 г): Дополнительныесимптомамы: Дополнительныесимптомамы: -патологическая частота стула [а] 3 раз в день - патологическая форма стула [c]–комковатый /твердый или [c]–комковатый /твердый или [d]-жидкий/водянистый стул [d]-жидкий/водянистый стул - [e] – натуживание при дефекации - [f] – императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Бристольская шкала формы кала

Виды СРК 1. СРК с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул (тип 1– 2) >25% и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) 25% и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) 25% и твердый или комковатый стул (тип 1–2) 25% и твердый или комковатый стул (тип 1–2)

Виды СРК 3. Смешанный СРК (IBS-М) – твердый или комковатый стул (тип 1–2) >25% и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) >25% дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств) 3. Смешанный СРК (IBS-М) – твердый или комковатый стул (тип 1–2) >25% и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) >25% дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств) 4. Неклассифицируемый СРК (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D,M (без применения антидиарейных или слабительных средств) 4. Неклассифицируемый СРК (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D,M (без применения антидиарейных или слабительных средств)

Симптомы, исключающие диагноз СРК (симптомы тревоги) - немотивированное уменьшение массы тела - начало заболевания в пожилом возрасте - сохранение симптомов в ночные часы - постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом - прогрессирование выраженности симптомов - рак толстой кишки у родственников - лихорадка, изменения в статусе – гепатомегалия, спленомегалия - кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения в биохимии крови

Дифференциальная диагностика СРК Проводится с Проводится с 1)кишечными инфекциями (бактериальными,вирусными,амебиаз) 2) воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) 3) синдромом мальабсорбции (постгастроэктомическим, панкреатическим, энтеральным) 4) патологическими состояниями со стороны ЦНС (переутомление, испуг, эмоциональные нагрузки, волнение) 5) психопатологическими состояниями (депрессия, синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизации) 6) нейроэндокринными опухолями (карциноид, VIPома)

Дифференциальная диагностика СРК 7) эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз) 8) функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс) 9) гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, повторные гинекологические операции) 10) проктоанальной патологией (синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва) 11) пищевыми реакциями на кофеин, алкоголь, другие продукты питания 12) реакциями на прием лекарственных средств (слабительных, препаратов железа, желчных кислот, антибиотиков) 7) эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз) 8) функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс) 9) гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, повторные гинекологические операции) 10) проктоанальной патологией (синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва) 11) пищевыми реакциями на кофеин, алкоголь, другие продукты питания 12) реакциями на прием лекарственных средств (слабительных, препаратов железа, желчных кислот, антибиотиков)

Лечение СРК Спазмолитики: Спазмолитики: нейротропные (антихолинергические средства – бускопан), ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа – папаверин, дротаверина хлорид (Но-шпа) блокаторы кальциевых каналов – частично избирательного действия – пинаверия бромид нейротропные (антихолинергические средства – бускопан), ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа – папаверин, дротаверина хлорид (Но-шпа) блокаторы кальциевых каналов – частично избирательного действия – пинаверия бромид блокаторы натриевых каналов – мебеверин (Дюспаталин) блокаторы натриевых каналов – мебеверин (Дюспаталин)

Лечение СРК - Препараты, усиливающие моторику кишечника: Пирроксан(пророксан) 15мг х 3р/д, Дульколакс(бисакодил) 5-10 мг перед сном Пирроксан(пророксан) 15мг х 3р/д, Дульколакс(бисакодил) 5-10 мг перед сном Домперидон (мотилиум) 10 мг х 4р/д Домперидон (мотилиум) 10 мг х 4р/д - устранение метеоризма(Эспумизан) - Препараты, угнетающие моторику кишечника: дебридат(тримебутин), лоперамид (имодиум) 2-4мг лоперамид (имодиум) 2-4мг - Препараты с пребиотическим эффектом (лактулоза, псиллиум, фруктоолигосахариды)

Лечение СРК - невсасывающиеся кишечные антибиотики (рифаксимин и др) или антисептики (нифуроксазид) - Энтерособенты: Полисорб 6-12г/сут, кратность 3-4 р/д 5-10 дней, Полифепан по столовой ложке гранул или пасты 3-4р/д, карболонг5-10 г р/д 3-15 дней Полифепан по столовой ложке гранул или пасты 3-4р/д, карболонг5-10 г р/д 3-15 дней - Седативные средства: новопассит 1т х3 р/сут, нотта 1 т х 3р/сут

Лечение СРК Психотерапия: Психотерапия: Правильно оценить психическое состояние пациента Выявить и устранить имеющиеся стрессовые факторы Необходимо внушить пациенту веру в отсутствие у него тяжелого органического заболевания, угрожающего жизни Объяснить,что проявления СРК могут сохраняться многие месяцы и годы

Лечение СРК Физические упражнения при запоре: Физические упражнения при запоре: Дыхание животом Массаж живота по часовой стрелке Ритмичное сжимание анальных сфинктеров Упражнение «велосипед» Приведение выпрямленных ног к туловищу Поочередное подтягивание согнутой ноги к животу

Лечение СРК Физические упражнения при диарее: Физические упражнения при диарее: Упражнения с умеренной нагрузкой на брюшной пресс Повороты,наклоны корпуса Дыхательные упражнения Упражнения с нагрузкой на конечности

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!