Пациент с АГ и МА. Сложности дифференциальной диагностики. Вопросы лечения и профилактики МИ

Инсульт в Российской Федерации около новых случаев ежегодно около выживает только 20% пациентов возвращаются к прежней работе до 80% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами около умирает

Исходы инсульта Исход% Усугубление расстройств30 Смерть 1 месяц25 1 год40 Рецидив 1месяц3-5 1 год10 Потеря трудоспособности50 Деменция30 J. Chaimers et al., 1996

Клинический случай Пациент с АГ и МА Больной, 60 лет, инвалид 2 группы, госпитализирован в неврологическое отделение в мае 2012 года В течение 15 страдает гипертонической болезнью с повышением АД до 220/100 мм рт.ст. Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет. Постоянная форма мерцательной аритмии в течение 4 лет. В 2004 году ОНМК в ВБС с нарушениями координации, в 2006 году перенес ОНМК с речевыми нарушениями, с хорошим восстановлением, лечился в центре патологии речи. Лечение (выписка из центра патологии речи, 2009 год с рекомендациями): «престариум 4 мг 1 раз в день, энап 5 мг 2 раза в день, сиофор1000 мг 2 раза в день, тромбоасс 100 мг 1 раз ( при МНО 1,09), курсы сосудистой и метаболической терапии)

Результаты обследования в 2011 году Пациент с АГ и МА В 2011 находился на лечении в неврологическом отделении с диагнозом: Повторное ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой задней мозговой артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга с остаточными явлениями перенесенных ишемических инсультов в ВБС и левой каротидной системе. ИБС. Постоянная форма мерцательной аритмии. Сахарный диабет 2 типа. АД при поступлении 150/100 мм рт. ст., ЧСС 110 в мин Коагулограмма при поступлении: АЧТВ 36 сек, МНО -1,54 Биохимический анализ: ОХС -6,5 ммоль/л, ТГ -3,1 ммоль/л КТ: Картина мультиинфарктной энцефалопатии, зоны рубцово-атрофических изменений в левой гемисфере мозжечка. В затылочной доле справа диффузные атрофические изменения головного мозга. «На фоне проведенной гипотензивной, нейрометаболической, сосудистой терапии состояние больного улучшилось. АД /70-80 мм рт. ст. ЧСС 55 в мин.Положительная динамика неврологической симптоматики.

Клинический случай Пациент с АГ и МА Лечение (выписка 2011 год)): «рениприл 10 мг 2 раза в день, атенолол 25 мг х2 раза в день, сиофор1000 мг 2 раза в день, варфарин 2,5 мг 3 раза в день (МНО 2,55), дигоксин 0,025 мг ½ таблетки 1 раз в день». После выписки МНО не определял В марте 2012 находился на лечении в терапевтическом отделении. АД 130/80 мм рт. ст. МНО – 1,34, ОХС 5,4 ммоль/л Лечение (выписка 2012 год): «эналаприл 5 мг 2 раза, варфарин 5 мг 1 раз, вазилип 10 мг 1 раз, сиофор1000 мг 2 раза в день, дигоксин 0,025 мг ½ таблетки 1 раз в день» Май 2012 госпитализация с ТИА. АД150/90 мм рт. ст.. ЧСС – 96 в мин ОХС 5,7 ммоль/л, ТГ 2,7 ммоль/л, МНО -1,26.

Результаты обследования в 2012 году Пациент с АГ и МА КТ признаки ДЭП. Кистозно-глиозные измененияв правой затылочной области и левом полушарии мозжечка. УЗДГ МАГ: Диффузный атеросклероз МАГ с признаками стенозирования правой ВСА до 70%. Венозная дисциркуляция по венам орбит и позвоночным сплетениям. ЭХОКГ: Ао -3,6 см, ЛП – 5,6 см, МЖП – 1,3 см, ЗС – 1,4 см, ФВ 60% Концентрическая ГЛЖ, выраженная дилатация ЛП. Рестриктивный тип нарушения диастолической функции. Сократимость миокарда нормальная.

Лечение и профилактика Первичная профилактика (контроль АД и ДЛП) не проводилась Вторичная профилактика после 2006 года Неадекватная АГТ (нет контроля АД, нет рациональной комбинированной терапии, нет препаратов с продолжительностью действия 24 часа) Недостаточная коррекция ДЛП Недостаточный контроль ЧСС

Рекомендуется: Периндоприл+индапамид (НОЛИПРЕЛ, КОПЕРИНЕВА) – исследование PROGRESS, Рекомендации по профилактике повторного инсульта Блокатор РААС+БКК (свободные комбинации с АМЛОДИПИНОМ) (НОРВАСК, НОРМОДИПИН, ТЕНОКС) Блокатор РААС+БКК (ФК с АМЛОДИПИНОМ (ПРЕСТАНС, ДАЛЬНЕВА, ЭКСФОРЖ, ЭКВАТОР, ТВИНСТА) -обширная доказательная база, длительность действия, наибольшее снижение ВАР АД)

Рекомендуется: Статины с достижением ОХС < 4 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,0 ммоль/л, АТОРВАСТАТИН (ЛИПРИМАР, АТОРИС) - исследование SPARCL, Рекомендации по профилактике повторного инсульта РОЗУВАСТАТИН (КРЕСТОР, МЕРТЕНИЛ, РОКСЕРА) – исследование JUPITER, более выраженное снижение ТГ БИСОПРОЛОЛ (КОНКОР, БИДОП) с титрованием дозы ммоль/л,

Шкала риска инсульта CHA 2 DS 2 -VASc Фактор рискаБаллы* Застойная сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка (ФВ

Риск кровотечения (шкала HAS-BLED) Факторы рискаБаллы* Артериальная гипертензия (САД > 160 мм рт.ст.)1 Нарушение функции печени (тяжелое хроническое заболевание или повышение в 2 раза верхней нормы билирубина в сочетании с повышением в 3 раза верхних границ нормы АСТ/АЛТ 1 Нарушенная функция почек (гемодиализ, трансплантация или креатинин 200 мкмоль/л) 1 Инсульт1 Кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечениям (в т.ч. анемия) 1 Лабильное МНО1 Пожилой возраст (> 65 лет)1 Злоупотребление алкоголем1 Прием лекарств, повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС) 1 *Риск высокий при сумме баллов 3. (Максимальная сумма- 9 очков)

Антитромботическая терапия АСК (КАРДИОМАГНИЛ)?, КЛОПИДОГРЕЛ (ЗИЛТ)? ПРОДАКСА?

Антитромботическая терапия ВАРФАРИН с подбором дозы (7,5мг?) Рекомендации по ФП

Доказательная медицина Главной целью данного направления в медицине является получение наиболее полного набора доказательств достоверности диагностических и эффективности лечебных методик у большинства пациентов для стандартизации подходов в системе здравоохранени. Персонализированная медицина Персонализированная медицина – это стратегия диагностики, лечения и предотвращения развития болезней на основе выявления генетических вариантов фенотипа. Стратификация риска Моногенные формы Фармакогенетика Геномный анализ Фармакогеномика Гены-кандидаты

Гены кандидаты риска пациента 60 лет GAGG TTGGGTTT5G4GCC AAAG FGBF2F5ITGA2F7F13ITGB3PAI-1MTHFR-677MTHFR-1298MTRMTRR