НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

БРЕВИБЛОК (эсмолола гидрохлорид) единственный в мире кардиоселективный бета-1 адреноблокатор ультракороткого действия с управляемым эффектом

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭСМОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛ У БОЛЬНЫХ С МА 50% 12% ЭсмололВерапамил Platia E.V. Fm. J. Cardiol., 1989

ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ЭСМОЛОЛА ПРИ МА Количество больных Дозы эсмолола (мкг/кг/мин) Richard J.G., er al 1985 ACC

ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС И АД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭСМОЛОЛОМ ПРИ МА ЧСС Исходно мкг/кг/мин АД 1985 ACC

Так ли это? Всем больным нужно восстанавливать синусовый ритма?

Две проблемы одной болезни: ХСН и мерцательная аритмия ХСН Мерцательная аритмия

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ SOLVD-prev SOLVD-tr. V-HeFT-I&II CHF-STAT ATLAS CIBIS-II GESICA CONSENSUS IIV NYHA класс

ВЛИЯНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХСН 20% 25% 35% II ф. к.III ф. кIV ф. к Наличие МА увеличивает летальность в год на … Circulation , 107

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Восстановить синусовый ритм и безопасно его удерживать Синусовый ритм не восстанавливать, но контролировать его частоту AFFIRMRACE ДВЕ ТАКТИКИ Мареев В.Ю.

1 ГРУППА 1 ГРУППА КОНТРОЛЬ РИТМА 2 ГРУППА КОНТРОЛЬ ЧСС 1. Общая смертность 2. Частота повторных госпитализаций 3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta В исследование включено 4060 больных > 65 лет с МА > 6 час за последние 6 месяцев Продолжительность Продолжительность в среднем 3,5 года 2 любых лекарства Снижающих ЧСС +АКГ (все время) кардиоверсия + 2 любых лекарства +АКГ (4 нед -3 м-ца) СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА ( СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА (AFFIRM)

ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МА Контроль ритма Контроль ЧСС %, p=0.081 % 24% 21%21% 4 AFFIRM

ЭФФЕКТИВНОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ РитмЧСС Возраст 65 ИБСнет да АГ нет да ФВ,% 50 ХСН нет да AFFIRM

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 1,7 2,1 4,2 0,3 7, , ЛегочныеЖКТБрадикардияУдлинение QT ЧССРитм * * * * * - * - < 0,001 AFFIRM

Исследование AFFIRM не показало преимуществ восстановления синусового ритма у б-х с МА в сравнении с контролем ЧСС (медикаментозным) Выживаемость больных напрямую зависит от длительности АКГ терапии Результаты AFFRIM полностью подтвердили итоги Европейского исследования RACE (n=512), где восстановление синусового ритма было не лучше, чем контроль ЧСС (H.Crijns & I.van Gelder,2001) Для больных повышенного риска (> 65 лет и с признаками ХСН) вопрос о тактике лечения МА должен уточняться AFFIRM & RACE

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ ХСН Профилактика тромбоэмболических осложнений Контроль частоты сердечных сокращений Контроль частоты сердечных сокращений

МЕТААНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРФАРИНА У БОЛЬНЫХ ХСН С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ (n=2900) , Частота инсультов Частота ифарктов Риск кровотечения p

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ЧСС У БОЛЬНЫХ С МА ПРИ ХСН 2 шаг Назначение дигоксина в дозе 0,25 – 0,32 мг 3 шаг Назначение бета-адреноблокаторов рекомендуемых для лечения ХСН 4 шаг Хирургическое лечение (абляция + кардиостимулятор) Eur Heart J. 2003, 5, A. Capuccii ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ 1 шаг При тахисистолии урежение ЧСС - в/в метопролол, эсмолол, дигоксин

ВНУТРИВЕННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ С ФП Поддерживаю щая доза Начало действия Насыщающая доза ПРЕПАРАТ Уровень доказательства Дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в теч 2 мин 2-7 минИнф 5-15 мг в час С Эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин 5 мин 0,05-0,2 мг/кг в мин В Метопролол 2,5-5 мг в/в в теч 2 мин; до 3 раз 5 минНетВ Пропранолол 0,15 мг/кг в/в 5 мин Нет Верапамил 0,075-0,15 мг/кг в/в 2 мин 3-5 минНетС Дигоксин 0,25 мг в/в каждые 2 часа, до 1,5 мг 2 часа 0,125-0,25 мг в день А

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ХОБЛ N= % - бета-АБ SS. Gottlieb et al., 1998 БЕЗ БЕТА-АБ ПОЛУЧАВШИЕ БЕТА-АБ лет 80 лет Сахарный диабет Q-ИМ ИМ без Q ФВ < 50% ФВ 50% ЧТКА АКШ ТЛТ Антагонисты кальция Аспирин 1 БЕТА-БЛОКАТОРЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ. ДВУХЛЕТНИЙ РИСК СМЕРТИ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН. МЕТА-АНАЛИЗ

ACC/AHA Guidelines ПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИМЕНЕНИЮ В/В БЕТА-БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ОКС Больные без противопоказаний к ББ в течение первых 12 часов ИМ, независимо от метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ) Больные без противопоказаний к ББ в течение первых 12 часов ИМ, независимо от метода реперфузии (ТЛТ, ЧКВ) Сохраняющаяся, либо рецидивирующая ишемия Сохраняющаяся, либо рецидивирующая ишемия Тахиаритмии Тахиаритмии ИМ без подъёма ST ИМ без подъёма ST

Общее число умерших период двойного слепого контроля плацебо р=0,024 Метопролол период наблюдения р=0,016 месяцы Hjalmarson E et al. Circulation 1983;67(suppi 1): Метопролол снижает смертность после инфаркта миокарда (в течение первого года) Метопролол

В/в % 50% БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ. ДАННЫЕ РЕГИСТРА GRACE ( гг.) N=2806 C ST –50.3% Без ST – 49.7% C ST Без ST 0% В/в 4.3% 100% 50% 0% Предш. 7 дней Первые 24 час. В период госпитализации Рекоменд. при выписке

ПРОТОКОЛ В/В ВВЕДЕНИЯ ЭСМОЛОЛА Критерии оптимального дозирования эсмолола: отсутствие поб. эффектов, ЧСС в 1 мин, ЧСС в 1 мин, АД сист Hg АД сист Hg Госпитализация 6 час. ИМ с ST < 6 час. без п/п к ББ и ТЛТ ББ внутрь за 30 мин. до окончания инфузии ИНФУЗИЯ: мг/кг/мин Аспирин 250 мг 250 мгСК 1.5 млн./30 мин. Болюс 0.5 мг/кг за 1 мин. Шалаев С.В. и др Кардиология 2002

Скорость инфузии, мг/кг/мин: Средняя скорость инфузии, мг/кг/мин Средняя продолжительность инфузии, часов ЧСС в сравнении с исходной АД сист. в сравнении с исходным УО в сравнении с исходным ОПСС в сравнении с исходным ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИМ В ПЕРИОД ИНФУЗИИ ЭСМОЛОЛА % 22 7% % % % %

В настоящем исследовании показана безопасность ранней (в первые 6 ч) инфузии селективного - адреноблокатора эсмолола у больных острым ИМ, получающих тромболитическую терапию стрептокиназой. Шалаев С.В. и др Кардиология 2002