Кому, чему и как учить больных с ХСН С. Гиляревский

Кто?

A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure McAlister FA, et al. Am J Med 2001;110(5): Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, включавших 1366 больных с ХСН

Автор, годN б-хВозрастХарактер вмешательстваДлит. Rich (1993) 9879Обучение сестрами, консультации по диете и медикаментам, наблюдение 3 мес. Rich (1995) 28279Обучение сестрами, консультации по диете и медикаментам, наблюдение 3 мес. Cline (1998) 19076Обучение сестрами, рекомендации по самопомощи, наблюдение п/выписки 12 мес. Stewart (1998) 9775Обучение сестрами, консультации клиническим фармацевтом Один визит Ekman (1998) 15880Обучение сестрами, рекомендации по самопомощи, контакты по телефону 6 мес. Serxner (1999) 10971Материалы для обучения, визиты на дом при необходимости 3 мес. Jaarsma (1999) 17973Обучение сестрами, визиты на дом, наблюдение по телефону 1 нед. Stewart (1999) 20076Обучение сестрами, консультации по физическим нагрузкам, визит на дому 6 мес. Naylor (1999) 10875Обучение сестрами, визит на дом, контакт по телефону 1 мес.

Для детей нужно писать так же, как для взрослых, только еще лучше. Станиславский Больных нужно учить так же как, как врачей, только еще лучше. Не Станиславский

Обучать больных, по-видимому, должны врачи

Чему?

Мы должны убрать всю лишнюю информацию

Возможности медикаментозного воздействия на ренин-ангиотензиновую систему Брадикинин Неактивные продукты Ренин АПФ Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II (AII) Тканевая химаза и другие ферменты AT 1 рецептор AT 2 рецептор АД ? ИАПФ Блокаторы АII

Наиболее часто используемые на практике темы обучения (1) Общие сведения о ХСН, симптомы ХСН (2) Контроль за своим состоянием ( масса тела) (3) Диета при ХСН (ограничение натрия) (4) Медикаментозная терапия ХСН (5) Физическая активность при ХСН (1) Общие сведения о ХСН, симптомы ХСН (2) Контроль за своим состоянием ( масса тела) (3) Диета при ХСН (ограничение натрия) (4) Медикаментозная терапия ХСН (5) Физическая активность при ХСН

Цели занятий Сообщить информацию (когнитивная карта) Отвлечь (перевести в позитивное состояние) Научить (связать информацию с опытом, чтобы перевести знания в действие) Создать мотивацию (придать такой смысл знаниям, чтобы обучаемые захотели действовать) Сообщить информацию (когнитивная карта) Отвлечь (перевести в позитивное состояние) Научить (связать информацию с опытом, чтобы перевести знания в действие) Создать мотивацию (придать такой смысл знаниям, чтобы обучаемые захотели действовать) Дилтс Р. НЛП: Навыки эффективной презентации. С.Петербург, «Питер» 2002

Занятие 1 Общие сведения о ХСН и симптомы ХСН (1) Определение ХСН (2) Общие механизмы развития ХСН (3) Симптомы: увеличение массы тела, одышка, снижение толерантности к нагрузкам, отеки, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье (4) Необходимость своевременного сообщения о симптомах усиления ХСН медицинскому работнику (1) Определение ХСН (2) Общие механизмы развития ХСН (3) Симптомы: увеличение массы тела, одышка, снижение толерантности к нагрузкам, отеки, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье (4) Необходимость своевременного сообщения о симптомах усиления ХСН медицинскому работнику

Здоровое сердце Больное сердце

От клеток организма К легкимОт легких К клеткам организма

Отеки В этих местах обычно скапливается жидкость, вызывая появление отеков Отеки обычно усиливаются в конце дня В этих местах обычно скапливается жидкость, вызывая появление отеков Отеки обычно усиливаются в конце дня

Усиление одышки, особенно лежа Усиление отеков на ногах Упорный кашель Побочные эффекты препаратов Внезапная прибавка массы тела Плохое самочувствие любой природы Усиление одышки, особенно лежа Усиление отеков на ногах Упорный кашель Побочные эффекты препаратов Внезапная прибавка массы тела Плохое самочувствие любой природы Когда звонить врачу?

Лекарства

Ингибиторы АПФ Спиронолактон Антикоагулянты Блокаторы рецепторов ангиотензина II ????????? Амиодарон Ингибиторы АПФ Спиронолактон Диуретики Дигоксин Бета-блокаторы

Медикаментозная терапия ХСН (1) Краткая характеристика препаратов (2) Предписанные препараты (3) Необходимость приема каждого из препаратов (4) Побочные эффекты и сообщение о них (5) Эффективные дозы препаратов (6) Режим приема препаратов (7) Ведение личной документации

Сосуды расширяются Сосуды расширяются ИНГИБИТОРЫ АПФ Сосуды расширяются – работа сердца облегчается

Принимать препараты точно в соответствии с предписанием врача Если пропущен прием препарата, не принимать сразу 2 дозы Сообщить врачу о побочных эффектах Не прекращать терапию, не посоветовавшись с врачом Принимать препараты точно в соответствии с предписанием врача Если пропущен прием препарата, не принимать сразу 2 дозы Сообщить врачу о побочных эффектах Не прекращать терапию, не посоветовавшись с врачом

Дневник медикаментозного лечения ПрепаратЗавтрак - доза - Обед - доза - Ужин - доза - Перед сном - доза - Моноприл20 мг Верошпирон25 мг Конкор5 мг Дигоксин0,125 мг Гипотиазид25 мг

Привязать прием препаратов к регулярным повседневным действиям

Вы можете установить будильник или таймер на то время, когда Вам нужно принимать лекарства

Можно использовать специальные коробки, в которые лекарства раскладываются по времени приема Существуют даже коробки с встроенным таймером Существуют даже коробки с встроенным таймером

Вовремя отмечайте на календаре время, когда Вам следует пополнить запас Ваших лекарств. Не дожидаясь полного прекращения препаратов, заранее пополняйте свой запас. Моноприл Фуросемид Дигоксин

ДИЕТА

Диета с низким содержание натрия 2000 – 3000 мг натрия в сутки 1–1,5 чайные ложки поваренной соли 2000 – 3000 мг натрия в сутки 1–1,5 чайные ложки поваренной соли

Диета при ХСН Необходимость ограничения потребления натрия до 2-3 г/сут (5-7 гр. NaCL) Навыки распознавания диеты с низким и высоким содержанием соли Необходимость ведения журнала с ежедневными записями о принятой пищи с целью последующей коррекции диеты в сторону низко солевой Необходимость ограничения потребления натрия до 2-3 г/сут (5-7 гр. NaCL) Навыки распознавания диеты с низким и высоким содержанием соли Необходимость ведения журнала с ежедневными записями о принятой пищи с целью последующей коррекции диеты в сторону низко солевой

10 % соли из овощей, фруктов и иных натуральных продуктов 15 % соль, которую сознательно добавляют в пищу 75 % в составе продуктов, изготовленных промышленным способом !!! 10 % соли из овощей, фруктов и иных натуральных продуктов 15 % соль, которую сознательно добавляют в пищу 75 % в составе продуктов, изготовленных промышленным способом !!!

Не досаливайте пищу Не держите солонку на столе

370 мг натрия 15% от дневной нормы 370 мг Na х 2,5 = 925 мг NaCl 370 мг натрия 15% от дневной нормы 370 мг Na х 2,5 = 925 мг NaCl

Гамбургер 500 мг натрия

Чизбургер 750 мг натрия

Картофель Очищенный и сваренный без соли 7 мг

Банан – 1 мг

Просто?

Знания больных об ограничении Na + (1) Знание о необходимости ограничения Na + (2) Способность распознавать содержание Na + на этикетках и упаковках (3) Способность к сортировке 12 продуктов на категории с низким и высоким содержанием Na + (1) Знание о необходимости ограничения Na + (2) Способность распознавать содержание Na + на этикетках и упаковках (3) Способность к сортировке 12 продуктов на категории с низким и высоким содержанием Na + Neily JB и соавт. Am Heart J 2002;143: пациентов с ХСН III ФК NYHA

(1) Знание : 14% – 42% (2) Распознавание : 58% – 92% (3) Сортировка: 44% – 54% (1) Знание : 14% – 42% (2) Распознавание : 58% – 92% (3) Сортировка: 44% – 54% Через 6 месяцев

Ежедневное взвешивание

Ежедневное взвешивание в одно и то же время, в одной и той же одежде Запись веса ежедневно в дневник Сообщение о внезапном увеличении массы тела на 1-1,5 кг за 1 сутки или >1,5 кг за 5 суток Ежедневное взвешивание в одно и то же время, в одной и той же одежде Запись веса ежедневно в дневник Сообщение о внезапном увеличении массы тела на 1-1,5 кг за 1 сутки или >1,5 кг за 5 суток

ДатаМасса телаДатаМасса телаДатаМасса тела , , ,51579, , ,41879, ,119 81, , ,321 85,4 1179,422 86,8 Дневник ежедневного взвешивания Масса тела в конце предыдущего месяца 79 Дата 09.04

Виды нагрузок? Продолжительность? Интенсивность? Определяет врач! Физическая активность

Самоконтроль

Знание симптомов сердечной недостаточности Ежедневное взвешивание Сообщение об увеличении веса Ограничение соли Осознанный прием препаратов Сообщение о побочных действиях препаратов Выполнение регулярных физических нагрузок Планирование активности для экономии энергии Знание симптомов сердечной недостаточности Ежедневное взвешивание Сообщение об увеличении веса Ограничение соли Осознанный прием препаратов Сообщение о побочных действиях препаратов Выполнение регулярных физических нагрузок Планирование активности для экономии энергии

РКИ

Shakespeare, W. The Merchant of Venice. 1597; Act I, Scene ii Shakespeare, W. The Merchant of Venice. 1597; Act I, Scene ii Если бы делать было так же легко, как знать, что надо делать, то часовни стали бы храмами, а бедные хижины - царскими дворцами. … Мне легче научить двадцать человек, как надо поступать, чем быть одной из этих двадцати и следовать собственным наставлениям.

EBM

A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure McAlister FA, et al. Am J Med 2001;110(5): Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, включавших 1366 больных с ХСН

Автор, годN б-хВозрастХарактер вмешательстваДлит. Rich (1993) 9879Обучение сестрами, консультации по диете и медикаментам, наблюдение 3 мес. Rich (1995) 28279Обучение сестрами, консультации по диете и медикаментам, наблюдение 3 мес. Cline (1998) 19076Обучение сестрами, рекомендации по самопомощи, наблюдение п/выписки 12 мес. Stewart (1998) 9775Обучение сестрами, консультации клиническим фармацевтом Один визит Ekman (1998) 15880Обучение сестрами, рекомендации по самопомощи, контакты по телефону 6 мес. Serxner (1999) 10971Материалы для обучения, визиты на дом при необходимости 3 мес. Jaarsma (1999) 17973Обучение сестрами, визиты на дом, наблюдение по телефону 1 нед. Stewart (1999) 20076Обучение сестрами, консультации по физическим нагрузкам, визит на дому 6 мес. Naylor (1999) 10875Обучение сестрами, визит на дом, контакт по телефону 1 мес.

Снижение риска смерти на 6% Снижение риска повторной госпитализации на 23% Снижение риска смерти на 6% Снижение риска повторной госпитализации на 23%

RanDomized Trial of Telephonic Intervention in Chronic HeArt FaiLure (DIAL) Рандомизированное исследование эффективности телефонных контактов при лечении хронической сердечной недостаточности

DIAL study Рандомизированные пациенты n=1518 Телефонная Программа n=760 Лечащий кардиолог Печатная информация Телефонный контакт с медсестрой Обычное Лечение n=758 Лечащий кардиолог Средний период наблюдения 457 дней Первичная конечная точка: летальность от всех причин и/или госпитализация ХСН

Обучение, консультации и наблюдение Одышка / утомляемость Отеки Шкала активности Усиление одышки Появление или усиление Медикаментозная терапия Комплаенс Гибкий режим диуретиков Контроль массы телаИзменения веса ДиетаОграничение соли и жидкости Физическая активностьРежим труда и отдыха Поощрение прогулок

Характеристика больных в исследовании DIAL Вмешательство n=760 Контроль n=758 Возраст, годы 65 Женщины, % 2730 Диабет, % 2021 Гипертония, % 6059 NYHA класс III/IV 4948 Сист.дисфунк., % 7881

Качество медикаментозной терапии в исследовании DIAL

Первичная конечная точка DIAL: смерть от всех причин / госпитализация ХСН ВмешательствоКонтроль % пациентов P=0,026 20%

Вторичные точки DIAL: госпитализация по поводу усиления ХСН ВмешательствоКонтроль P=0,005 29%

Основной критерий оценки исследования DIAL: общая смертность P=0,69

Пилотное исследование в России 131 пациент с ХСН III-IV NYHA гг.

Основные характеристики больных ПоказательВмешательство (n=65) Контроль (n=66) Возраст, годы 60,9 8,961,6 9,7 М / Ж25 / 4027 / 39 ФК NYHA – III класс – IV класс ИБС1816 Пороки4445 ДКМП35 КТИ 0,62 0,060,63 0,07 ФИ ЛЖ (%) 37,4 8,740,0 8,7

6,2 % в группе вмешательства 9,1 % а контрольной группе Летальность P>0,05

Потребность в повторных госпитализациях Все причины Декомпенсация Все причины Декомпенсация 42% 61%

Динамика качества жизни SF-36 Группа вмешательства Группа контроля * *

Динамика 6-минутного теста

Снижение общих затрат и затрат на госпитализации – 757 усл.ед.

Ш А Н С (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью)

Оценить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения больных с выраженной сердечной недостаточностью на достижение первичных и вторичных конечных точек Первичные конечные точки: госпитализации по поводу обострения ХСН необходимость усиления терапии ХСН динамика клинического состояния пациентов качество жизни затраты на лечение общая смертность ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вторичные конечные точки: общая смертность + госпитализации по поводу обострения ХСН общая смертность + госпитализации по поводу всех причин общая смертность + госпитализации по поводу всех причин + досрочное завершение исследования + необходимость усиления терапии ХСН ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Школа для больных с ХСН Клиническое исследование Проект ОССН при поддержке BMS Проект ОССН Ш А Н С

768 больных с ХСН III – IV ФК (минимум) 384 больных 1. Оптимальное лечение (Моноприл / Капотен) 2. Обучение + Наблюдение 12 месячное рандомизированное проспективное исследование Оценка клинической эффективности, приверженности к лечению, фармакоэкономики Организационная схема: Ш А Н С 384 больных 1.Оптимальное лечение (Моноприл / Капотен) 32 центра из 21 региона России

384 больных 1. Оптимальное лечение (Моноприл / Капотен) 2. Обучение и Наблюдение 384 больных 1. Оптимальное лечение (Моноприл / Капотен) Ш А Н С Обучение в стационаре (брошюра) Еженедельные звонки (1 мес) ВИЗИТ через 3 МЕСЯЦА Звонки раз в 2 недели Звонки раз в месяц ВИЗИТ через 6 МЕСЯЦЕВ Звонки раз в месяц ВИЗИТ через 12 МЕСЯЦЕВ ВИЗИТ через 3 МЕСЯЦА ВИЗИТ через 6 МЕСЯЦЕВ ВИЗИТ через 12 МЕСЯЦЕВ

Телефонные опросы Контроль самочувствия пациента еженедельно в течение первого месяца после выписки из стационара раз в 2 недели в течение последующих 3-х месяцев далее ежемесячно

Клиническая эффективность = Динамика ФК = ШОКС (модификация В.Ю.Мареева) = Шестиминутная ходьба = Вопросник Kansas City = Определение ФВЛЖ и ИКСО (Эхо-, где возможно) Влияние на течение болезни = определение числа госпитализаций = определение дней нетрудоспособности = определение прогноза и осложнений Экономическая эффективность = по схеме программы «ФАСОН» Ш А Н С Методы контроля эффективности программы

Сроки проведения исследования Начало исследования: январь 2003г. Завершение набора больных: 31 мая 2003 г. Общая длительность наблюдения: 12 мес. Завершение исследования: 31 мая 2004г.