Дыхательная недостаточность у детей

Дыхательная недостаточность Состояние организма, при котором возможности системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови ограничены Состояние организма, при котором возможности системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови ограничены

Функции легких Дыхательные Дыхательные Недыхательные Недыхательные

Функции легких Защитная Защитная Метаболическая Метаболическая Секреторная Секреторная Терморегуляционная Терморегуляционная Очистительная Очистительная гемодинамическая гемодинамическая

Функции легких Механические частицы, вирусы, бактериии обволакиваются слизью и удаляются Механические частицы, вирусы, бактериии обволакиваются слизью и удаляются В бронхиальном секрете присутствует иммуноглобулин, плазменный альбумин, лизоцим, полиморфноядерные нейтрофилы, источники протеолитических ферментов В бронхиальном секрете присутствует иммуноглобулин, плазменный альбумин, лизоцим, полиморфноядерные нейтрофилы, источники протеолитических ферментов

Функции легких В легких активно захватываются и частично депонируются хиломикроны, жирные кислоты, фосфолипиды В легких активно захватываются и частично депонируются хиломикроны, жирные кислоты, фосфолипиды Продуцируются вазоактивные пептиды, инактивируется брадикинин, ангиотензин1 превращается в ангиотензин2. Синтезируется серотонин, гистамин, метаболизируется норадреналин Продуцируются вазоактивные пептиды, инактивируется брадикинин, ангиотензин1 превращается в ангиотензин2. Синтезируется серотонин, гистамин, метаболизируется норадреналин Синтезируются компоненты свертывающей (7, 8) и противосвертывающей (гепарин) системы Синтезируются компоненты свертывающей (7, 8) и противосвертывающей (гепарин) системы

Гипоксемическая (рО 2 45 мм.рт.ст.) ОстраяХроническая Клиническая классификация ДН

Внелегочные причины ЦНС Травма: ЧМТ, асфиксия, кровоизлияние Травма: ЧМТ, асфиксия, кровоизлияние Инфекция: менингит, энцефалит Инфекция: менингит, энцефалит Опухоли Опухоли Медикаменты: наркотики, седативные препараты Медикаменты: наркотики, седативные препараты Апноэ недоношенных Апноэ недоношенных Тяжелая гипоксия и гиперкапния Тяжелая гипоксия и гиперкапния Повышение внутричерепного давления вследствие одной из указанных причин Повышение внутричерепного давления вследствие одной из указанных причин

Легочные причины ДН Обструкция дыхательных путей Верхние дыхат. пути Анатомическая: атрезия хоан, трахеомаляция, гипертрофия миндалин, аденоидов, мембрана гортани, сосудистое кольцо, паралич голосовых связок, макроглоссия Анатомическая: атрезия хоан, трахеомаляция, гипертрофия миндалин, аденоидов, мембрана гортани, сосудистое кольцо, паралич голосовых связок, макроглоссия Аспирация: слизи, инородное тело, рвота Аспирация: слизи, инородное тело, рвота Инфекция: эпиглоттит, абсцессы, ларинготрахеит Инфекция: эпиглоттит, абсцессы, ларинготрахеит Опухоли: гемангиома, кисты, папиллома, Опухоли: гемангиома, кисты, папиллома, Ларингоспазм Ларингоспазм Нижние дыхат. пути Анатомическая: бронхомаляция, лобарная эмфизема Аспирация: слизи, инородное тело, меконий Инфекции: пневмония, коклюш, бронхиолит, CF Опухоли: тератома, бронхогенные кисты Бронхоспазм

Легочные причины ДН Рестриктивные Паренхима легкого Анатомические: агенезия, киста Анатомические: агенезия, киста Ателектаз Ателектаз РДС (болезнь гиалиновых мембран) РДС (болезнь гиалиновых мембран) ОРДС ОРДС Инфекция: пневмония, бронхоэктазы, плеврит, Pneumocystis carinii Инфекция: пневмония, бронхоэктазы, плеврит, Pneumocystis carinii Сд утечки воздуха: пневмоторакс Сд утечки воздуха: пневмоторакс Прочие: кровоизлияния, отек, пневмонит, фиброз Прочие: кровоизлияния, отек, пневмонит, фиброз Грудная клетка Мышечные: диафрагмальная грыжа, myasthenia gravis, мышечная дистрофия, ботулизм Скелетные: повреждение позвоночника, отсутствие/переломы ребер, сколиоз Прочие: вздутие живота, ожоги грудной клетки (корсет), ожирение

Гипоксемия Нарушение V/Q Нарушение V/Q Наиболее частая причина. Кровь циркулирует по невентилируемому легкому. Причина пневмония, ателектаз, бронхоэктаз Наиболее частая причина. Кровь циркулирует по невентилируемому легкому. Причина пневмония, ателектаз, бронхоэктаз Глобальная гиповентиляция : апноэ Глобальная гиповентиляция : апноэ Право-левый шунт Право-левый шунт Внутрисердечные причины, напр., Тетрада Фалло Внутрисердечные причины, напр., Тетрада Фалло Неполная диффузия Неполная диффузия Кислороду приходится диффундировать через утолщенную альвеолокаппилярную мембрану (интерстициальный отек, фиброз, гиалиновые мембраны) Кислороду приходится диффундировать через утолщенную альвеолокаппилярную мембрану (интерстициальный отек, фиброз, гиалиновые мембраны) Низкий FiO 2 : высота (горы, самолет) Низкий FiO 2 : высота (горы, самолет)

Гипоксемия

Гиперкапния Слабость «дыхательной помпы» Слабость «дыхательной помпы» Потеря/снижение центральной стимуляции: апноэ, метаболический алкалоз, медикаменты, повреждение головного мозга, гипоксия Потеря/снижение центральной стимуляции: апноэ, метаболический алкалоз, медикаменты, повреждение головного мозга, гипоксия Мышечная слабость: мышечная дистрофия Мышечная слабость: мышечная дистрофия Повышенная работа дыхания: снижение комплайнса, прогрессирование обструкции Повышенная работа дыхания: снижение комплайнса, прогрессирование обструкции Повышенная продукция CO 2 : лихорадка, судороги, злокачественная гипертермия Повышенная продукция CO 2 : лихорадка, судороги, злокачественная гипертермия Увеличение мертвого пространства: нарушение V/Q соотношения (вентиляция неперфузируемых легких) Увеличение мертвого пространства: нарушение V/Q соотношения (вентиляция неперфузируемых легких)

Гиперкапния

Осмотр Тахипноэ Тахипноэ Диспноэ Диспноэ Западение грудины, межреберий Западение грудины, межреберий Раздувание носа Раздувание носа Хрюкание Хрюкание Тахикардия Тахикардия Гипертензия Гипертензия Нарушение ментального статуса Беспокойство Раздражительность Бессоница Сонливость Цианоз (для возникновения цианоза необходимо 5г/л неоксигенированного гемоглобина)

Увеличение ЧД Обструкция ВДП Обструкция ВДП Поражение паренхимы легкого Поражение паренхимы легкого Метаболический ацидоз (кетоацидоз, отравление салицилатами) Метаболический ацидоз (кетоацидоз, отравление салицилатами) Возраст (годы) ЧД (дыханий в 1 мин)

Втяжение податливых мест грудной клетки Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления мечевидного отростка. У детей с незавершенным окостенением. Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления мечевидного отростка. У детей с незавершенным окостенением. Появление этих симптомов у ребенка старше 7 лет свидетельствует о тяжелой степени ДН Появление этих симптомов у ребенка старше 7 лет свидетельствует о тяжелой степени ДН

Вынужденное положение Сидя, наклонившись вперед Сидя, наклонившись вперед В полусидячем положении В полусидячем положении Шея вытянута вперед Шея вытянута вперед

Инспираторные/экспираторные шумы Высокий инспираторный звук – стридор –признак обструкции гортани или трахеи. В тяжёлых случаях появляются экспираторные шумы, но инспираторный компонент обычно выражен сильнее. Высокий инспираторный звук – стридор –признак обструкции гортани или трахеи. В тяжёлых случаях появляются экспираторные шумы, но инспираторный компонент обычно выражен сильнее. Свистящий экспираторный оттенок указывает на обструкцию НДП и обычно лучше слышен на выдохе. Удлиненный выдох также указывает на сужение нижних дыхательных путей. Свистящий экспираторный оттенок указывает на обструкцию НДП и обычно лучше слышен на выдохе. Удлиненный выдох также указывает на сужение нижних дыхательных путей. Громкость звука не является показателем тяжести обструкции. Громкость звука не является показателем тяжести обструкции.

Мычание Мычание – звук на выдохе вследствие выдыхания против прикрытой голосовой щели. Это попытка создать положительное давление в конце выдоха и предотвратить коллабирование альвеол у детей с неподатливыми легкими. Мычание – звук на выдохе вследствие выдыхания против прикрытой голосовой щели. Это попытка создать положительное давление в конце выдоха и предотвратить коллабирование альвеол у детей с неподатливыми легкими. Это признак тяжёлого респираторного дистресса. Это признак тяжёлого респираторного дистресса.

Вспомогательная мускулатура У взрослых признаком повышенной работы дыхания служит кивательная мышца. У взрослых признаком повышенной работы дыхания служит кивательная мышца. У детей первых лет жизни это проявляется движениями головы с каждым вдохом, делая дыхание неэффективным. У детей первых лет жизни это проявляется движениями головы с каждым вдохом, делая дыхание неэффективным.

Исключения Признаки ДН смазаны или вообще отсутствуют: Признаки ДН смазаны или вообще отсутствуют: У ребенка, с усталостью дыхательной мускулатуры. Истощение - признак приближающегося терминального состояния. У ребенка, с усталостью дыхательной мускулатуры. Истощение - признак приближающегося терминального состояния. Центральная депрессия дыхания (отравление, ЧМТ, гипоксическое, метаболическое повреждение г.м.). Больной не будет демонстрировать усиленную работу дыхания в результате респираторного дистресса Дыхательная недостаточность проявляется сниженным респираторным драйвом (слабый вдох) Центральная депрессия дыхания (отравление, ЧМТ, гипоксическое, метаболическое повреждение г.м.). Больной не будет демонстрировать усиленную работу дыхания в результате респираторного дистресса Дыхательная недостаточность проявляется сниженным респираторным драйвом (слабый вдох) Дети с нервно-мышечными заболеваниями – например, болезнь Верднига-Гоффмана – также не будут иметь респираторного дистресса. Дыхательная недостаточность у таких детей может быть выявлена при наблюдения за эффективностью дыхания и поиском других признаков ДН. Дети с нервно-мышечными заболеваниями – например, болезнь Верднига-Гоффмана – также не будут иметь респираторного дистресса. Дыхательная недостаточность у таких детей может быть выявлена при наблюдения за эффективностью дыхания и поиском других признаков ДН.

Эффективность дыхания Аускультация грудной клетки показывает, приблизительный дыхательный объём. «Немая» грудная клетка - очень настораживающий признак. Аускультация грудной клетки показывает, приблизительный дыхательный объём. «Немая» грудная клетка - очень настораживающий признак. Полезную информацию предоставляет оценка степени экскурсии грудной клетки Полезную информацию предоставляет оценка степени экскурсии грудной клетки

ЧСС Тахикардия – неспецифичный признак Тахикардия – неспецифичный признак Брадикардия, сочетающаяся с симптомами ДН – поздний признак декомпенсации Брадикардия, сочетающаяся с симптомами ДН – поздний признак декомпенсации

Цианоз Цианоз – поздний, претерминалъный признак. Цианоз – поздний, претерминалъный признак. При ДН цианоз центральный При ДН цианоз центральный Исключен порок сердца Исключен порок сердца

ХарактеристикаЦентральный цианозПериферический цианоз ЛокализацияХарактерна различная степень распространенности – от синюшной окраски носогубного треугольника и лица до генерализованного цианоза. Кожа имеет пепельно-серый оттенок Насыщенная синюшная окраска дистальных отделов (ногтевых лож, губ, мочек ушей, стоп – акроцианоз). Цианоз языкаЕсть всегда!Язык всегда остается розовым! МикроциркуляцияНе нарушенаДистальные отделы конечностей холодные Патологическое состояние Дыхательная недостаточность ВПС с право-левым шунтом Отравление метHb- образователями Сердечная (правожелудочковая) и сосудистая недостаточность Цианоз

Пульс Дефицит пульса на периферических артериях указывает на тяжелую ДН, возможную в ближайшее время декомпенсацию Дефицит пульса на периферических артериях указывает на тяжелую ДН, возможную в ближайшее время декомпенсацию

Rg-графия грудной клетки Может быть нормальной при наличие проблем с ВДП Может быть нормальной при наличие проблем с ВДП Можно увидеть перераздутие грудной клетки, ателектаз, инфильтрацию, кардиомегалию Можно увидеть перераздутие грудной клетки, ателектаз, инфильтрацию, кардиомегалию Могут потребоваться дополнительные исследования, например, КТ грудной клетки, Эхо-КГ Могут потребоваться дополнительные исследования, например, КТ грудной клетки, Эхо-КГ

Исследование газового состава крови Для пациента любого возраста pаCO 2 > 50mm Hg или pO 2 50mm Hg или pO 2 < 60mm Hg при дыхании воздухом является признаком ДН Уровень pCO 2 может быть низким если пациент гипервентилируется. Уровень pCO 2 может быть низким если пациент гипервентилируется. Указанные позиции правомочны при отсутствие анатомических шунтов. Указанные позиции правомочны при отсутствие анатомических шунтов. Хроническая гиперкапническая ДН часто не сопровождается изменением рН, т.к. имеет место компенсаторный метаболический алкалоз Хроническая гиперкапническая ДН часто не сопровождается изменением рН, т.к. имеет место компенсаторный метаболический алкалоз

Тактика ведения пациентов Не забывать PALS Не забывать PALS A – дыхательные пути A – дыхательные пути B – дыхание B – дыхание C - кровообращение C - кровообращение

Дыхательные пути Улучшение позиции Улучшение позиции Комфортное положение (вынужденное) Комфортное положение (вынужденное) Нижнюю челюсть вперед и вверх Нижнюю челюсть вперед и вверх Дыхание через рот Дыхание через рот Только для пациентов без сознания Только для пациентов без сознания Назальные воздуховоды Назальные воздуховоды Назальная маска или CPAP Назальная маска или CPAP ИВЛ посредством мешка ИВЛ посредством мешка Используется при подготовке к интубации Используется при подготовке к интубации Интубация трахеи Интубация трахеи

Дыхание Снижение работы дыхания Снижение работы дыхания ß-агонисты ß-агонисты Стероиды Стероиды Антибиотики Антибиотики CPAP CPAP Дотация кислорода O 2 Дотация кислорода O 2 Назальные канюли Назальные канюли Плотная лицевая маска Плотная лицевая маска Вентиляция мешком Амбу Вентиляция мешком Амбу Механическая вентиляция Механическая вентиляция

Кровообращение Подавить анаэробный путь окисления и ацидоз Подавить анаэробный путь окисления и ацидоз Коррекция анемии для улучшения доставки кислорода Коррекция анемии для улучшения доставки кислорода Поддерживать адекватный сердечный выброс Поддерживать адекватный сердечный выброс Инотропы: кислород, вазопрессоры Инотропы: кислород, вазопрессоры Болюс жидкости Болюс жидкости

Эпиглоттит Острое затруднение дыхания Слюнотечение, дисфагия, лихорадка, токсикоз Инспираторный стридор Нижняя челюсть выдвинута вперед, шея разогнута Риск острой обструкции дыхательных путей

Эпиглоттит

Эпиглоттит

Эпиглоттит Быть готовым к экстренной интубации Быть готовым к экстренной интубации Не укладывать ребенка – транспортировать сидя, в удобном для него положении, либо интубировать Не укладывать ребенка – транспортировать сидя, в удобном для него положении, либо интубировать Антибактериальная терапия (ЦСIII, апм/сульбактам), инфузия Антибактериальная терапия (ЦСIII, апм/сульбактам), инфузия Ингаляционная терапия – эффект незначительный, т.к. отек бактериальный Ингаляционная терапия – эффект незначительный, т.к. отек бактериальный

Ложный Круп/Стеноз гортани Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клетки Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клетки м.б. экспираторная одышка м.б. экспираторная одышка Гипоксия, беспокойство, страх смерти Гипоксия, беспокойство, страх смерти Тахипноэ может не быть. Главное – нарушение механики дыхания Тахипноэ может не быть. Главное – нарушение механики дыхания Ослабление дыхательных шумов при аускультации – настораживающий симптом Ослабление дыхательных шумов при аускультации – настораживающий симптом Дефицит пульса – близка интубация Дефицит пульса – близка интубация

Ложный Круп/Стеноз гортани Холодный влажный воздух Холодный влажный воздух Успокоить (седация опасна!) Успокоить (седация опасна!) Ингаляция адреналина 0,1% - 1,0 мл/3,0 физ.р-ра или 2,25% рацемический адреналин. Ингаляция адреналина 0,1% - 1,0 мл/3,0 физ.р-ра или 2,25% рацемический адреналин. Беродуал, Пульмикорт Беродуал, Пульмикорт Парентерально Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг Парентерально Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг

Инородное тело дыхательных путей В анамнезе – затянувшийся кашель, эпизод цианоза, возникший внезапно! В анамнезе – затянувшийся кашель, эпизод цианоза, возникший внезапно! Острая асфиксия с цианозом и брадикардией – обструкция ВДП Острая асфиксия с цианозом и брадикардией – обструкция ВДП Острая асфиксия с сохранением дыхания – обструкция НДП Острая асфиксия с сохранением дыхания – обструкция НДП

Инородное тело дыхательных путей Прием Хеймлиха у детей старше 1 года Прием Хеймлиха у детей старше 1 года 5 ударов по спине и толчки передней поверхности грудной клетки 5 ударов по спине и толчки передней поверхности грудной клетки Вслепую инородное тело не доставать! Вслепую инородное тело не доставать! Интубация с проталкиванием инородного тела в один бронх Интубация с проталкиванием инородного тела в один бронх Асистолия – протокол реанимации PALS. Массаж сердца – возможность вытолкнуть инор. тело Асистолия – протокол реанимации PALS. Массаж сердца – возможность вытолкнуть инор. тело

Инородное тело дыхательных путей Возможна транспортировка до ближайшей больницы Возможна транспортировка до ближайшей больницы Бронхоскопия на месте – бригада СА на себя Бронхоскопия на месте – бригада СА на себя Факт аспирации инородного тела – показание к проведению бронхоскопии Факт аспирации инородного тела – показание к проведению бронхоскопии

Перитонзиллярный абсцесс Лихорадка Лихорадка Выпячивание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону Выпячивание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону Увеличение миндалины, смещение медиально Увеличение миндалины, смещение медиально Слюнотечение, боль, тризм Слюнотечение, боль, тризм Приглушение голоса Приглушение голоса

Перитонзиллярный абсцесс Госпитализация лор-отделение Госпитализация лор-отделение Угроза разрыва - аспирация Угроза разрыва - аспирация Хирургическое лечение Хирургическое лечение Антибиотики, инфузионная терапия Антибиотики, инфузионная терапия

Заглоточный абсцесс Дети до 5 лет Дети до 5 лет Выпячивание задней стенки глотки Выпячивание задней стенки глотки Шея разогнута/согнута. Положение вынужденное Шея разогнута/согнута. Положение вынужденное Слюнотечение/дисфагия Слюнотечение/дисфагия Опасность медиастинита вследствие разрыва Опасность медиастинита вследствие разрыва Пальпация крайне осторожно Пальпация крайне осторожно

Заглоточный абсцесс Госпитализация лор-отделение Госпитализация лор-отделение Дренирование Дренирование Rg-графия грудной клетки – медиастинит Rg-графия грудной клетки – медиастинит Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия

Бронхиолит Грудные дети Грудные дети РС-вирус РС-вирус Кашель-насморк-ДН Кашель-насморк-ДН Поражение двустороннее Поражение двустороннее Грудная клетка вздута Грудная клетка вздута

Бронхиолит Регидратация Регидратация Оксигенотерапия (SpO2 94%) Оксигенотерапия (SpO2 94%) Респираторная поддержка СРАР Респираторная поддержка СРАР Гормоны Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг? рутинно не показаны Гормоны Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг? рутинно не показаны Бронходилататоры ингаляционно или в\в Бронходилататоры ингаляционно или в\в Антибактериальная терапия по показаниям Антибактериальная терапия по показаниям Противовирусная терапия (рибавирин) Противовирусная терапия (рибавирин)

Бронхиолит Бронходилататоры Сальбутамол 0.15 mg/kg Сальбутамол 0.15 mg/kg Эпинефрин (адреналин) 0.01 мл/кг 0,1% раствора подкожно каждые 15-20мин, не превышая разовую дозу 0.3 мл Эпинефрин (адреналин) 0.01 мл/кг 0,1% раствора подкожно каждые 15-20мин, не превышая разовую дозу 0.3 мл

Бронхиолит Гормоны Блокирование высвобождение медиаторов воспаления путем ингибирования фосфолипазы А2 Блокирование высвобождение медиаторов воспаления путем ингибирования фосфолипазы А2 Могут быть эффективны у пациентов с астмой, обструктивным бронхитом, отягощенным аллергическим анамнезом Могут быть эффективны у пациентов с астмой, обструктивным бронхитом, отягощенным аллергическим анамнезом Преднизолон 2 мг/кг через рот Преднизолон 2 мг/кг через рот

Бронхиальная астма

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей Астма характеризуется бронхоспазмом, отеком дыхательных путей и гиперпродукцией слизи

Патофизиология Астма характеризуется наличием воздушных ловушек и участков перерастяжения альвеол Астма характеризуется наличием воздушных ловушек и участков перерастяжения альвеол Воздушные ловушки могут явиться причиной синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум) Воздушные ловушки могут явиться причиной синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум) Дыхательные мышцы быстро устают, что усиливает ДН Дыхательные мышцы быстро устают, что усиливает ДН Снижение V/Q Снижение V/Q

Рецепторы Бета Бета 3 подтипа 3 подтипа 2 представлены в гладкой мускулатуре дыхательных путей 2 представлены в гладкой мускулатуре дыхательных путей Активация приводит в увеличению цАМФ Активация приводит в увеличению цАМФ Альфа: минимальная роль Альфа: минимальная роль Холинергические Холинергические Мускариновые рецепторы: Мускариновые рецепторы: M 2 рецепторы ингибируют высвобождение ацетилхолина, приводя к бронходилатации M 2 рецепторы ингибируют высвобождение ацетилхолина, приводя к бронходилатации M 3 рецепторы вызывают бронхоконстрикцию M 3 рецепторы вызывают бронхоконстрикцию

Осмотр Частота дыханий Частота дыханий Механика дыхания Механика дыхания Дыхательные шумы Дыхательные шумы Соотношение вдоха/выдоха Соотношение вдоха/выдоха Цианоз Цианоз Ментальный статус (сознание) Ментальный статус (сознание)

Лечение Кислород Кислород Гормоны Гормоны ингаляционные ингаляционные Системные Системные Бета-агонисты Бета-агонисты Коротко-действующие Коротко-действующие Продленного действия Продленного действия Холинолитики Холинолитики Ингибиторы лейкотриенов Ингибиторы лейкотриенов Метилксантины Метилксантины Магнезия Магнезия

Кислород/жидкость УлучшениеV/Q, комфорт УлучшениеV/Q, комфорт Опасность угнетения дыхания (ХОБЛ) Опасность угнетения дыхания (ХОБЛ) Устранение дегидратации Устранение дегидратации Гипергидратация – опасность отека легких Гипергидратация – опасность отека легких Синдром неадекватной секреции АДГ. Синдром неадекватной секреции АДГ.

Гормоны Преднизолон 2мг/кг/сут х 4 (через рот или в/в) Преднизолон 2мг/кг/сут х 4 (через рот или в/в) 5 дневный курс не приводит к адреналовой супрессии 5 дневный курс не приводит к адреналовой супрессии Начинают работать через 8-12 часов Начинают работать через 8-12 часов

Ингаляционные стероиды Минимум побочных эффектов Минимум побочных эффектов Пульмикорт, гидрокортизон Пульмикорт, гидрокортизон

Бета агонисты Беродуал, сальбутамол Беродуал, сальбутамол Могут приводить к тремору, гипокалиемии, тахикардии, тошноте, рвоте Могут приводить к тремору, гипокалиемии, тахикардии, тошноте, рвоте

Холинолитики Атропин, атровент Атропин, атровент Бронходилататоры и подавляют секрецию слизи Бронходилататоры и подавляют секрецию слизи Усиливают эффект бета агонистов. Усиливают эффект бета агонистов. Бета блокаторы усиливают бронхоспазм Бета блокаторы усиливают бронхоспазм Сухость слизистых Сухость слизистых

Метилксантины Теофиллин и аминофиллин Теофиллин и аминофиллин Механизм действия: Механизм действия: Ингибитор фосфодиэстеразы (увеличение цАМФ)) Ингибитор фосфодиэстеразы (увеличение цАМФ)) Стимулирует высвобождение катехоламинов Стимулирует высвобождение катехоламинов Диуретик Диуретик Усиливает сократимость диафрагмы Усиливает сократимость диафрагмы Антагонист простагландинов Антагонист простагландинов Высокий риск побочных эффектов: тахикардия, возбуждение, аритмии, гипотензия, судороги. Высокий риск побочных эффектов: тахикардия, возбуждение, аритмии, гипотензия, судороги.

Магнезия Механизм непонятен, бронходилатация, возможно, за счет блокады Са Механизм непонятен, бронходилатация, возможно, за счет блокады Са Увеличение концентрации магния до 2-4 мг/дл значимо улучшает вентиляционные показатели Увеличение концентрации магния до 2-4 мг/дл значимо улучшает вентиляционные показатели Одно РКИ у детей показало, что MgSO 4 25мг/кг за 20 минут значительно улучшает вентиляционные показатели, но не влияет на длительность госпитализации. Одно РКИ у детей показало, что MgSO 4 25мг/кг за 20 минут значительно улучшает вентиляционные показатели, но не влияет на длительность госпитализации.

Иналяционные анестетики Бронходилатирующим действием обладают Фторотан, севофлюран Бронходилатирующим действием обладают Фторотан, севофлюран Ингаляции гелия (Heliox) Ингаляции гелия (Heliox)

Симптомы декомпенсаии Нарушение сознания – гипоксия, гипоперфузия головного мозга Нарушение сознания – гипоксия, гипоперфузия головного мозга Холодный пот – гипоксемия Холодный пот – гипоксемия Красные щеки – гиперкапния Красные щеки – гиперкапния Цианоз, кислородная зависимость Цианоз, кислородная зависимость Тахикардия – передозировка адреномиметиков, гипоксемия, гиповолемия. или ЧСС, не соответствующая тяжести Тахикардия – передозировка адреномиметиков, гипоксемия, гиповолемия. или ЧСС, не соответствующая тяжести Ослабление дыхания Ослабление дыхания Дефицит пульса! Дефицит пульса!

Пневмоторакс Спонтанный, напряженный Спонтанный, напряженный На фоне пневмонии, ИВЛ, травмы На фоне пневмонии, ИВЛ, травмы Внезапное монолатеральное ослабление дыхания Внезапное монолатеральное ослабление дыхания Гемодинамические нарушения (тахикардия, АД), цианоз Гемодинамические нарушения (тахикардия, АД), цианоз Rg смещение средостения Rg смещение средостения

Пневмоторакс Плевральная пункция (2 межреберье по среднеключичной линии) Плевральная пункция (2 межреберье по среднеключичной линии) Появление кашля – раздражение висцеральной плевры – пневмоторакс дренирован Появление кашля – раздражение висцеральной плевры – пневмоторакс дренирован «Воздух без конца» - дренаж плевральной полости «Воздух без конца» - дренаж плевральной полости

Пневмония Постепенное начало Постепенное начало Домашний ребенок Гр+флора Домашний ребенок Гр+флора Ребенок из стационара Гр - флора (госпитальная инфекция) – лечится хуже Ребенок из стационара Гр - флора (госпитальная инфекция) – лечится хуже М.б. без температуры – плохо М.б. без температуры – плохо Одышка смешанного характера Одышка смешанного характера Аускультативно жесткое дыхание Аускультативно жесткое дыхание Главное - нарушение механики дыхания Главное - нарушение механики дыхания Оценка ментального статуса, гемодинамики. Если это есть, то думать о шоке! Оценка ментального статуса, гемодинамики. Если это есть, то думать о шоке!

Пневмония Наличие воспалительных заболеваний мягких тканей (флегмоны и т.д) с сопутствующей ДН должно навести на мысль о сепсисе и ОРДС Наличие воспалительных заболеваний мягких тканей (флегмоны и т.д) с сопутствующей ДН должно навести на мысль о сепсисе и ОРДС Плевропневмония с болевым синдромом – имитация абдоминальных проблем (кряхтение, одышка, положение на больном боку) Плевропневмония с болевым синдромом – имитация абдоминальных проблем (кряхтение, одышка, положение на больном боку)

Пневмония Оценка необходимости респираторной поддержки (КЩС, клиника) Оценка необходимости респираторной поддержки (КЩС, клиника) Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия Ограничение инфузии – вырабатывается АДГ (риск перегрузки жидкостью и усиления ДН) Ограничение инфузии – вырабатывается АДГ (риск перегрузки жидкостью и усиления ДН) Возможная потребность в кардиотониках Возможная потребность в кардиотониках

ОРДС Пациент должен отвечать следующим пунктам: Пациент должен отвечать следующим пунктам: Острое начало дыхательных нарушений Острое начало дыхательных нарушений Двустороннее поражение Двустороннее поражение Доказанное отсутствие левожелудочковой недостаточности Доказанное отсутствие левожелудочковой недостаточности PaO 2 /FiO 2 < 200mm Hg (при адекватном PEEP) PaO 2 /FiO 2 < 200mm Hg (при адекватном PEEP) F American-European Consensus Conference on ARDS (Am J Resp Crit Care Med 149:818, 1994) Предшествующие нормальные легкие Предшествующие нормальные легкие Снижение легочного комплайнса Снижение легочного комплайнса Увеличение внутрилегочного шунтирования Увеличение внутрилегочного шунтирования Гипоксическая ДН Гипоксическая ДН

Этиология ОРДС имеется у 3% пациентов педиатрический ОАРИТ. ОРДС имеется у 3% пациентов педиатрический ОАРИТ. Состояния, которые могут приводить к ОРДС: Состояния, которые могут приводить к ОРДС: Травма Травма Пневмония Пневмония Ожоги Ожоги Сепсис Сепсис Утопление Утопление Шок Шок

Патофизиология Острое повреждение Острое повреждение Скрытый (латентный) период Скрытый (латентный) период Ранняя экссудативная фаза Ранняя экссудативная фаза Клеточная пролиферативная фаза Клеточная пролиферативная фаза Фиброзная пролиферативная фаза Фиброзная пролиферативная фаза

Патофизиология ОРДС Зеленые стрелки указывают на утолщенную альвеоло-каппилярную мембрану Синие стрелки указывают на пневмоциты 2 типа и альвеолярные макрофаги

Ведение Тщательный подбор терапии залог успешного лечения Тщательный подбор терапии залог успешного лечения Предупреждение вторичного повреждения легких Предупреждение вторичного повреждения легких Поддержание адекватного сердечного выброса Поддержание адекватного сердечного выброса Предупреждение вторичного инфицирования Предупреждение вторичного инфицирования Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Полноценное питание Полноценное питание

Стратегии вентиляции При ОРДС легкие гетерогенны. Предупреждение баротравмы Предупреждение баротравмы Поддерживать PIP

Сердечный выброс Поддерживать сердечный выброс >4.5 L/min/m 2. Поддерживать сердечный выброс >4.5 L/min/m 2. Поддерживать доставку O 2 >600 ml O 2 /min/m 2. Поддерживать доставку O 2 >600 ml O 2 /min/m 2. Поддерживать Ht >30%, или выше при наличие НК. Поддерживать Ht >30%, или выше при наличие НК. Использовать инотропы для повышения сердечного выброса. Использовать инотропы для повышения сердечного выброса. Обеспечивать адекватную преднагрузку. Обеспечивать адекватную преднагрузку.

Предупреждение вторичной инфекции Мыть руки! Мыть руки! Использовать кишечник, насколько возможно для питания и ведения медикаментов. Использовать кишечник, насколько возможно для питания и ведения медикаментов. Удалять катетеры как можно раньше. Удалять катетеры как можно раньше. Быть настороже. Быть настороже. Раннее лечение инфекции, антибиотики назначать по посеву. Раннее лечение инфекции, антибиотики назначать по посеву.

Препараты Диуретики: сухие легкие – хорошие легкие. Диуретики: сухие легкие – хорошие легкие. Инотропы Инотропы Гормоны: 2 мг/kг/сут назначают через неделю (в пролиферативную фазу). Гормоны: 2 мг/kг/сут назначают через неделю (в пролиферативную фазу). Легочные вазодилататоры (оксид азота, простагландины, нитропруссид): мало доказательств. NO эффективен у некоторых пациентов. Легочные вазодилататоры (оксид азота, простагландины, нитропруссид): мало доказательств. NO эффективен у некоторых пациентов. Сурфактант: возможно эффективен Сурфактант: возможно эффективен НПВС: нет клинических преимуществ НПВС: нет клинических преимуществ

Питание Обеспечивать насколько возможно адекватный калоражем: Обеспечивать насколько возможно адекватный калоражем: ккал/kг/сут у грудных детей ккал/kг/сут у грудных детей ккал/kг/сут у старших детей ккал/kг/сут у старших детей. Спустя 4 суток, увеличить калораж на 25-50% выше потребностей. Спустя 4 суток, увеличить калораж на 25-50% выше потребностей. Энтеральное питание как можно раньше. Энтеральное питание как можно раньше.

Летальность/Заболеваемость Документированная летальность у детей 50% Документированная летальность у детей 50% Частота летальности в результате ДН до 15%. Частота летальности в результате ДН до 15%. Функция легких восстанавливается обычно через 18 месяцев после выписки. Функция легких восстанавливается обычно через 18 месяцев после выписки.

Настороженность Выявление ранних симптомов декомпенсации ДН Выявление ранних симптомов декомпенсации ДН Первичная оценка ребенка – «03» - дальнейшая помощь Первичная оценка ребенка – «03» - дальнейшая помощь Своевременное оказание помощи Своевременное оказание помощи Во всех экстренных ситуациях действовать по протоколу PALS (ABCD) Во всех экстренных ситуациях действовать по протоколу PALS (ABCD) Раннее обеспечение сосудистого доступа (вариант – внутрикостный) Раннее обеспечение сосудистого доступа (вариант – внутрикостный)

Удачи Вам! И да хранит Вас Господь!