Острая почечная недостаточность у детей Суханов Ю.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ

Функции почек Поддержание ОЦК и других жидкостных сред организма Поддержание постоянства осмолярности внутренней среды организма Регуляция pH крови Экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных белков

Анатомо-физиологические особенности почек Более низкая скорость клубочкой фильтрации (СКФ) чем у взрослых: 3 мес - 25 мл\мин; взрослый мл\мин. Высокая экскреция с мочой аминокислот, фосфатов, бикарбонатов Интенсивная реабсорбция Na у доношенных новорожденных. Экскреция Na к 1 году увеличивается в 3 раза

Острая почечная недостаточность (ОПН) N17 Внезапное снижение функции почек, связанное с водно- электролитным дисбалансом, приводящее к накоплению метаболитов азота

Острая почечная недостаточность (ОПН) Олигурия не обязательный признак ОПН Интерстициальный нефрит, отравление нефротоксическими препаратами, неонатальная асфиксия обычно не сопровождаются олигурией Степень олигурии зависит от гидратации и от сопутствующего использования диуретиков

Олигурия

Этиологическая структура ОПН Период новорожденности: Гипоксия при асфиксии новорожденных Генерализованная интра- и постнатальная инфекция ВУИ (микоплазма) Тромбоз почечных сосудов

1 месяц - 3 года: ГУС – 76% Тяжелый сепсис, септический шок Гиповолемический шок различного генеза Тяжелые электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз) Этиологическая структура ОПН

3 – 7 лет: Вирусные и бактериальные поражения почек Лекарственный интерстициальный нефрит Шок (гиповолемический, ожоговый, септический)

Этиологическая структура ОПН 7 – 17 лет: Системные васкулиты (СКВ) Гломерулонефрит Шок

Частота Взрослые 1% при поступлении 2-5% в ходе госпитализации 4-15% после ИК Дети 10% новорожденные ОРИТ 2-3% в педиатрическом ОРИТ 8% после ИК

Летальность При олигурической внебольничной ОПН 5% 80% среди пациентов с полиорганной недостаточностью Причины смертельных исходов Сепсис ССН, легочные осложнения

Арне Сёренсен Наполеон Бонапарт страдал сужением мочеточника, атрофией мочевого пузыря, почечной недостаточностью и непроходимостью мочевых путей, что в итоге привело к язве желудка и роковым осложнениям.

Петр I Умер от прогрессирующей уремии (гломерулонефрита?, отравления

Преренальная ОПН Причины Чрезмерные потери –гастроэнтериты –кровотечение –ожоги –непроходимость кишечника –диабет Сниженный сердечный выброс –ВПС, шок (септический, анафилактический) Асфиксия Гемолиз Полицитемия Нефротоксичные препараты

Патогенез преренальной ОПН Снижение ОЦК Активация барорецепторов симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой системы Норадреналин Почечная вазоконстрикция Ангиотензин 2 АДГ Гломерулярной фильтрации

Компенсаторные механизмы восстановления почечного кровотока Снижение почечной перфузии Миогенная ауторегуляция ПГ вазодилатация Ангиотензина2 Афферентная вазодилатация Эфферентная вазоконстрикция Поддержание гломерулярной фильтрации

Усиление реабсорбции воды и солей (РАС и САС) Быстрое восстановление перфузии почек по нормализации ОЦК Длительная гипоперфузия приводит к декомпенсации (почечная вазоконстрикция, ишемия)

Ятрогенное повреждение Вазоконстрикторы (НПВС, циклоспорин, ингибиторы АСЕ, такролимус) могут приводить к редукции почечного кровотока с развитием олигурической ОПН Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, блокаторы Н2 рецепторов,

Ренальная ОПН Причины Сосудистые –Гемолитико-уремический синдром (80-90г.) –тромбоз почечной вены –артериальная окклюзия –васкулиты Клубочковые –Острый гломерулонефрит Канальцевые –Острый тубулярный некроз (ишемия, медикаменты, токсины) –острый интерстициальный нефрит –миоглобинурия –гемоглобинурия –кристалурическая нефропатия –Транзиторная почечная дисфункция новорожденных

Наиболее частые причины ОПН ВПС, Острый тубулярный некроз, Сепсис, трансплантация костного мозга Bunchman 226 пациентов Острый тубулярный некроз, отравление нефротоксическими препаратами 248 пациентов

Патогенез ренальной (врожденной) ОПН Нарушение внутрипочечной гемодинамики Эндотелина; Оксида азота Вазоконстрикция TG обратная связь Застой крови в мозговом веществе Гипоксия мозгового вещества Гломерулярной фильтрации Повреждение канальцев Метаболический, Воспалительный, клеточный ответ Тубулярная Обструкция Утечка Фильтрата в кровь

Острый тубулярный некроз

Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, НПВС (ПГ), блокаторы Н2 рецепторов Тяжелые металлы (ртуть, платина, машьяк, висмут, серебро, хром, уран)

Причины Постренальная –Клапан задней уретры –Обструкция пиело-уретерального соединения (гидронефроз) –Обструкция пузырномочеточникового соединения (мегауретер) –Нефролитиаз –Нейрогенный мочевой пузырь

Клиника Ранняя диагностика и коррекция преренальной и постренальной ОПН позволит избежать более серьезных осложнений в виде поражения почечной паренхимы

Клинические симптомы Симптомы обезвоживания Тахикардия Ортостатическая гипотензия Снижение тургора тканей Сухость слизистых

Клинические симптомы Симптомы ОПН Отеки, анемия Застойная СН (гепатомегалия, ритм галопа, отек легких) Артериальная гипертензия (гиперволемия, тонус сосудов) Энцефалопатия

Клинические симптомы Сыпь в виде бабочки, отеки суставов – СКВ Сыпь на ягодицах и разгибательных поверхностях н/конечностей при б-ни Шенлейн-Геноха Гипертермия, артралгии, макулопаппулезная и уртикарная сыпь – интерстициальный нефрит Разнообразная сыпь Олигурия, пальпация увеличенной почки - гидронефроз

Клинические симптомы Постренальная ОПН Слабый напор струи, мочеиспускание капельками, пальпация увеличенного мочевого пузыря Осмотр гениталий на предмет меатостеноза, травмы уретры Гематурия

Стадии ОПН

Преданурическая Клиника заболевания вызывающего ОПН. 1 тип – острейшее начало – шок любой этиологии 2 тип – продрома в виде инфекции, олигурия возникает незаметно – ГУС 3 тип – диурез снижается постепенно на фоне основного заболевания

Стадии ОПН Олигурическая Нарастающая азотемия на фоне снижения диуреза Нарушение основных параметров гомеостаза: гипергидратация, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия

Стадии ОПН Полиурическая Восстановление выделительной функции, низкая концентрационная способность Астенический с-м (вялость, мышечная гипотония, снижение веса) Возможность развития дегидратации и дисэлектролитемии (гипокалиемия) Присоединение инфекции

Биохимические показатели при почечной недостаточности ПреренальнаяРенальная Осмоляльность мочи (мОсмоль/л) > 500< 350 Натрий мочи (ммоль/л) < 20> 40 Креатинин мочи/плазмы > 40< 20 Мочевина мочи/плазмы > 15< 5 ЭФрNa + = UrNa x Plcr x 100 Ulcr x PlNa < 1%> 2% Осмолярность мочи/плазмы >1,5

ОПН - Исследования Анализ мочи (микроскопия + посев) Электролиты мочи Клинический анализ крови Натрий (чаще гипонатриемия) Калий Бикарбонаты и/или кислотно- основное состояние

Калий Гиперкалиемия (снижение выделения, повышенная продукция) Снижение рН на 0,1 сопровождается повышением уровня К на 0,3 ммоль/л Миолиз, гемолиз, некроз опухоли Угроза нарушения ритма Вялость, тошнота, мышечная слабость ЭКГ заостренный Т, расширение QRS

Гиперкалиемия ЭКГ Расширение QRS пи плазменном уровне К ˃ 7,8 ммоль/л

Гиперкалиемия Высокий зубец Т

Кальций, Фосфор Гиперфосфатемия вторично в результате снижения экскреции, что может приводить к гипокальциемии Фосфат кальция откладывается в разных тканях Недостаточное усвоение кальция из кишечника (вит. Д) Ацидоз увеличивает Ca ++ Избыток соды снижает Ca ++ Судороги, спазмы, нарушение ритма сердца

КЩС Недостаточная экскреция кислот, снижение канальцевой реабсорбции приводит к метаболическому ацидозу Компенсация метаболического ацидоза осуществляется за счет дыхания. рН 7,25; рСО 2 25; ВЕ - 12

ОАК Анемия: гемодилюция, снижение эритропоэза, гемолиз Тромбоцитопения (ГУС, СКВ) Эозинофилия (интерстициальный нефрит)

Серологические тесты Снижение комплемента (С3, С4) – гломерулонефрит, СКВ АСЛО Антинуклеарные антитела – СКВ Антинейтрофильные цитоплазматические антитела - васкулит

ОПН - Исследования Ультразвуковое исследование почек с оценкой кровотока Рентгенография грудной клетки – отек легких Эхо-КГ – оценка ФВ и степени застойной СН ЭКГ – высокий Т

Лечение Устранить причины, приведшие к ОПН Предупреждение вторичного повреждения Коррекция имеющихся нарушений Заместительная терапия

Терапия Жидкостная терапия Коррекция гиперкалиемии Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС Коррекция артериальной гипертензии Эфферентная терапия Хирургическое вмешательство Диета

Жидкостная терапия Цель – поддержание нормоволемии При гиповолемии - экстренное возмещение раствором Рингера- Лактата 20 мл/кг за 30 минут Контроль массы тела (±0,5-1%/сутки) Предупреждение перегрузки жидкостью Стабильность уровня натрия Использование фуросемида при олигурии с гиперволемией

Инфузионная терапия 1/3 ФП или 1,5-1-0,5 мл/кг/сут Избегать использования бессолевых растворов (5% глюкоза) Как можно меньше лекарственных препаратов Контроль веса через 12 часов (±1%)

Стимуляция диуреза Дофамин 1-5 мкг/кг/мин Фуросемид 2 мг/кг (до 10 мг/кг) Манитол (0,2 г/кг)

Коррекция гиперкалиемии Коррекция требуется при уровне К выше 5,5-6,5 ммоль/л Экстренная коррекция при К + >6,5 ммоль/л или наличия высокого зубца Т

ОПН - Гиперкалиемия Катионо-обменные смолы полистирен сульфонат (Kayexalate) Calcium resonium 1г/кг орально или ректально). Запоры, Na + 10% глюконат кальция 0.5мл/кг за 5-10 мин; предотвращает эффект гиперкалиемии на миокард 8.4% натрия бикарбонат 1-2ммоль/кг уменьшает гиперкалиемию,имеющуюся в ацидозе Глюкоза 0.5г/кг/час с инсулином 0.1ед/кг/час), понижая калий, но вытесняется сальбутамолом Сальбутамол (стимулятор β-2 адренорецепторов) внутривенно (4мкг/кг в 10мл физ. раствора за 10 мин) небулайзер (2.5мг 25кг). Тахикардия! Диализ

Коррекция ВЭБ Предупреждение гипоNa + емии. Отек головного мозга! Не менее 120 ммоль/л Гиперфосфатемия – карбонат, ацетат кальция Гипокальциемия – кальция глюконат Метаболический ацидоз – оральный прием бикарбоната или цитрата натрия. При рН

Гипертензия Легкая – ограничение жидкости и соли Средняя - блокаторы кальциевых каналов (напр. нифедипином), β- блокаторами (напр. пропранололом) или гидралазин Тяжелая - внутривенные инфузии лабетолол 1-3 мг/кг/час или Нитропруссид мкг/кг/мин Ингибиторы АПФ ?

Артериальная гипертензия Ширина манжеты для измерения АД должна составлять 40% от длины плеча Уровень АД, требующий экстренного вмешательства, определяется выше 95 интервала

Антибактериальная терапия Исключение нефротоксичных препаратов Уменьшение суточной дозы до ½-2/3 Уменьшение кратности введения препаратов

Диета Стол 7 Ограничение белка до 12 г/кг/сут Нейтральный азотистый баланс Рутинное ограничение калия, фосфатов и натрия Среднецепочечные триглицериды

Эфферентная терапия Цель диализа – удаление эндогенных и экзогенных токсинов и поддержание жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного баланса до восстановления функции почек Гемодиализ Перитонеальный диализ Продленный вено-венозный диализ

Эфферентная терапия

Общие показания к диализу Перегрузка жидкостью с увеличением массы 5-7%/сутки Отсутствие ответа на диуретики Стойкие нарушения ВЭБ и КЩС Гиперкалиемия Стойкая артериальная гипертензия Уремия с неврологическими осложнениями, перикардитом, плевритом

Лабораторные показания к ГД Мочевина более 24 ммоль/л Креатинин выше 500 мкмоль/л Прирост мочевины более 21,4-28,5 ммоль/л/сут Прирост креатинина более мкмоль/л/сут Гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л Ацидоз с рН7,2 и ВЕ ˃ -12 Анурия более суток

Продленный вено- венозный гемодиализ Возможно использование у нестабильных пациентов Удаление большого количества жидкости у пациента с гипотензией PRISMA

Перитонеальный диализ

Исследования Предсердный натрий-уретический пептид – улучшал почечную функцию на модели ишемической ОПН у животных за счет афферентной дилатации артериол В исследованиях у взрослых уменьшает потребность в диализе, улучшает выживаемость после олигурической ОПН

Исследования Изучение роли фактора роста; Ингибиторов оксида азота; Антагонистов эндотелиновых рецепторов при ОПН у людей

Хирургические вмешательства Установка катетера Нелатона в мочевой пузырь Цистоскопия с удалением конкрементов Цистостомия Нефростомия

Хорош тот лист назначений, из которого более нечего исключить!