Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко Москва 2013 Москва 2013

Нормативные документы, регулирующие организацию и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 85 и 87)

Медико-экономический контроль (МЭК) Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статьи 40-42) Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в редакции от 16 августа 2011 г. 144)

Медико-экономический контроль Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 873 млн. счетов 27 млн. счетов

Медико-экономический контроль Нарушения, выявленные в результате МЭК % от общего количества нарушений, выявленных при МЭК в 2011 году % от общего количества нарушений, выявленных при МЭК в 2012 году Принадлежность застрахованных к страховой медицинской организации 25,917,4 Правильность оформления реестров счетов 26,717,2 Применение необоснованного тарифа 10,58,6 Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги 11,715,7

Медико-экономическая экспертиза Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. ПлановаяЦелевая Объем от числа принятых к оплате счетов не менее: в стационаре - 8%; в дневном стационаре - 8%; при оказании амбулаторно- поликлинической помощи - 0,8 %; при оказании скорой помощи вне медицинской организации – 3 %. В случаях: - повторных обращений по поводу одного и того же заболевания; - заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения бо- лее чем на 50 % от установленного; - получения жалоб от пациента.

Медико-экономическая экспертиза Нарушения, выявленные в результате МЭЭ % от общего количества нарушений, выявленных при МЭЭ в 2011 году % от общего количества нарушений, выявленных при МЭЭ в 2012 году Дефекты оформления первичной медицинской документации 40,539,3 Данные счетов не подтверждены первичной медицинской документацией 29,142,3 Нарушения при оказании медицинской помощи 23,58,2

Экспертиза качества медицинской помощи Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ПлановаяЦелевая Объем от числа законченных случаев лечения не менее: в стационаре – 5 %; в дневном стационаре – 3 %; при оказании амбулаторно- поликлинической помощи - 0,5 %; при оказании скорой помощи вне медицинской организации – 1,5%. В случаях: получения жалоб от пациента; летальных исходов; внутрибольничного инфицирования; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Эксперты качества медицинской помощи Требования к экспертам качества медицинской помощи: врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет; наличие подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в тер. реестр экспертов качества мед. помощи. Эксперты качества медицинской помощи 2011 год2012 год

Реестр экспертов качества медицинской помощи Включение в реестр Ходатайство организации Орган испол- нительной влас- ти субъекта Рос- сийской Феде- рации в сфере здравоохранения Управление Росздравнадзо- ра по субъекту Российской Федерации Профессио- нальная медицинская ассоциация Общественное объединение специалистов медицинского профиля Медицинская организация Страховая медицинская организация Заявление врача- специалиста Единый реестр экспертов качества медицинской помощи – совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи. Приказ ФОМС от 13 декабря 2011 г. 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет»

Экспертиза качества медицинской помощи В 2011 году 21,4 % страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, содержали нарушения в оказании мед. помощи В 2012 году 19,8 % страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, содержали нарушения в оказании мед. помощи Непредставление первичной документации Несоответствие данных в первичной документации счетам Дефекты ведения первичной документации Нарушения, связанные с госпитализацией Несоблюдение сроков оказания помощи Нарушения в выполнении клинических протоколов лечения и порядков оказания медицинской помощи

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Кроме того, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф. Статья 41 Федерального закона. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд ОМС. Повторные МЭК, МЭЭ и ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом ОМС, и оформляются решением территориального фонда ОМС. Статья 42 Федерального закона 326-ФЗ Обжалование заключений страховой медицинской организации

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее 10 % от числа всех экспертиз за соответствующий период времени. Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО.

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций Нарушения в проведении экспертизы Нарушения в проведении экспертизы Нарушения в проведении экспертизы счета законченные случаи

Досудебная защита прав в 2012 году Сумма возмещения на 1 случай: 3,5 тыс. руб. Количество случаев, разрешённых в досудебном порядке: 25 тыс. случаев, в том числе 4,5 тыс. с материальным возмещением

Судебная защита прав в 2012 году 300 дел рассмот- рено Сумма возмещения на 1 случай: 74,0 тыс. руб. 223 дела удовлетво- рено 20 млн. рублей возмещено

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!