ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ,ТРБУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У НОВОРОЖДЕНННЫХ Дефекты передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис, экстрофия мочевого пузыря) Врожденная диафрагмальная грыжа Атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ oкрестцово-копчиковая тератома Атрезия ануса Пилоростеноз Кишечная непроходимость ЯНЭК Врожденные пороки сердца

ОМФАЛОЦЕЛЕ -Частота встречаемости 1:1500-1:7000 -Диагностируется пренатально при УЗИ плода -Дефект брюшной стенки располагается в центре пупочного кольца, размер дефекта обычно больше 4 см -Содержимое брюшной полости заключено в мешок (желудок, петли тонкого и толстого кишечника, в 30-50% случаев печень) -Пуповина соединена с мешком -Часто сочетается с другими ВПР (ВПС и др.)

ГАСТРОШИЗИС -Частота встречаемости 1: : Дефект располагается справа от пупка -Размер дефекта 2-5 см -Пупочный канатик отделен от дефекта -Содержимое представлено петлями тонкого и толстого кишечника, иногда печенью - Петли кишечника не заключены в мешок, воспалены, тусклого цвета, часто покрыты пленкой -Редко сочетается с другими пороками развития

Предоперационная подготовка - Желудочный зонд, декомпрессия желудка для предотвращения растяжения кишечника, аспирации -Контроль мочеотделения (диурез 1-2 мл/кг/час) -ЦВК (верхний доступ), артериальная линия -Контроль КОС, электролитов, глюкозы, газов крови -Антибиотики широкого спектра действия -Дополнительное обследование –УЗИ сердца, головного мозга

Диафрагмальная грыжа - Частота встречаемости 1:2500-1:5000 новорожденных -Впервые патология описана в 1804г. -Первые успешные операции по коррекции порока выполнены в 1940 г. -Несмотря на улучшения в диагнос - тике и тактике ведения этой группы пациентов, летальность остается высокой в результате гипоплазии легких и сопутствующих пороков развития

- В 80% случаев возникает заднелатеральная грыжа Бохдалека, обычно левосторонняя (75%) -В 2% случаев грыжа возникает в переднем Отверстии Морганьи -В оставшихся случаях возникает параэзофагеальная грыжа -Грыжи Бохдалека–самые большие по размеру и ассоциированы с большей степенью гипоплазии легких

Патофизиология -Грыжевое содержимое вызывает смещение средостения, что приводит к гипоплазии противорасположенного легкого -При вдохе отсутствует сокращение диафрагмы, отрицательное давление в грудной полости способствует выпячиванию кишечного содержимого в грудную полость -Развивается легочная гипертензия из-за уменьшения количества легочных сосудов, утолщения мышечной стенки легочных сосудов (нереверсивные факторы), а также спазма мышечной стенки сосудов в ответ на гипоксию, гиперкапнию, ацидоз (реверсивные факторы) -Право-левый сброс через ОАП, ФОО при повышении давления в легочной артерии с дальнейшим усугублением гипоксемии -Главной причиной смерти является прогрессирующая гипоксемия и ацидоз

КЛИНИКА - Симптомы заболевания могут проявиться сразу после рождения или Спустя некоторое время -Начало и выраженность клинических проявлений отражает Степень гипоплазии легких, размер дефекта и объема абдоминального содержимого в грудной полости - Коррелирует с прогнозом заболевания В течение 1-го часа жизни –самая высокая смертность После 6-го часа жизни –как правило благоприятный исход - Классическая триада симптомов: цианоз, диспноэ, декстракардия -Запавший живот, выступающая грудная клетка, ослабление дыхания слева -Приглушенные или смещенные вправо тоны сердца -Перистальтические шумы при аускультации грудной клетки

ОБСЛЕДОВАНИЕ - Рентгенограмма органов грудной клетки с желудочным зондом -УЗИ сердца, брюшной полости, головного мозга для выявления сопуствующих пороков развития (пентада Кантреллаи др.)

Атрезия ануса - Частота встречаемости 1:3000 новорожден- ных -Впервые патология описана в 1697 г. -Первые успешные операции коррекции порока выполнены в 1940 гг. -В 20-30% случаев дети с этим ВПР рожда- ются недоношенными с массой тела менее 2000 г -Смертность определяется тяжестью пораже ний легких при наличии ТПС, степенью недоношенности и наличием сопутствующей патологии (выживаемость у доношенных здоровых новорожденных приближается к 100%)

Ассоциированные аномалии -VACTERL, описана в 1972 г. -V,vertebral defects -A,anal defects; -C, cardiac anomalies -T,Tracheoesophagealfistula -E,esophageal atresia -R,radial or renal anomalies -L, limb anomalies -Примерно 20-25% пациентов с АП имеют 3 признака VACTERL, 50-55% имеют одну сопутствующую аномалию - В 20-25% случаев сочетается с ВПС (ДМЖП, ДМПП, АВК, ТФ, КоАо)

- Примерно в половине случаев имеются сопутствующие аномалии со стороны мочеполовой системы (фистула с уретрой, мочевым пузырем или влагалищем, клоака у девочек) - В зависимости от анатомии порока проводится либо одноэтапная операция коррекции, либо многоэтапная, включающая: выведение колостомы (в периоде новорожденности) реконструктивную операцию закрытие стомы(в возрасте до 1 года)

Атрезия пищевода

Диагностика на этапе роддома. - Многоводие и преждевременные роды у матери - Избыточная саливация, слюнотечение, приступы цианоза и кашля, устраняемые при помощи санации - Невозможность провести зонд в желудок - Проба Элефанта - Рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости: воздух в желудке и раздутые петли кишечника (при наличии нижнего ТПС), желудочный зонд на уровне 2-3 грудного позвонка (8- 10 см от края рта)

Действия на этапе роддома - Интубация (нежелательно использовать масочную вентиляцию) - Аускультация грудной клетки и желудка: если в желудок поступает воздух, постараться разместить ЭТТ таким образом, чтобы закрыть ей фистулу и уменьшить растяжение желудка (интубация на обратном ходу) - Перевод в хирургический стационар

Дети с АП, требующей экстренного оперативного вмешательства -Сочетание АП с непроходимостью ЖКТ -АП с верхним ТПС -АП с широким нижним ТПС

Варианты коррекции - Оптимальная тактика лечения –одноэтапная коррекция порока в течение 1-3 дня жизни (перевязка ТПС, прямой анастомоз между проксимальным и дистальными концами пищевода) - В ряде случаев (большой диастаз между концами пищевода) –паллиативная операция с выведением эзофагостомы и гастростомы, радикальная коррекция в отсроченном периоде(эзофагоколонопластика) - Гастростомия–паллиативная операция у детей с серьезными сопутствующими аномалиями или сепсисом

Крестцово-копчиковая тератома - Частота встречаемости 1:40000 рожденных детей - Наиболее часто встречающееся новообразование у новорожден- ных детей, - 95% девочки - От 2 до 10% тератом становят- ся злокачественными на первом месяце жизни, 50%- на первом году жизни

Врождённый пилоростеноз - Этиология заболевания до конца неизвестна - Мальчики болеют в 4 раза чаще девочек - Основной клинический признак –рвота «фонтаном» без примесей желчи на 3-4 неделе жизни, после рвоты ребенок требует молоко - В ряде случаев пилоростеноз можно пропальпи - ровать - УЗИ брюшной полости подтверждает диагноз (если толщина мышечного слоя привратника более 4 мм)

- Быстро развивается дегидратация, гипокалиемия, метаболический алкалоз - Предоперационая подготовка заключается в коррекции водно-электролитных нарушений - Через сутки после операции (пилоротомия) полное энтеральное обеспечение

Кишечная непроходимость - Требует срочного оперативного вмешательства - Клиника КН непроходимости у новорожденных сходна с таковой у детей старшего возраста: Рвота Вздутие живота Ослабленная перистальтика Вздутые петли кишечника на рентгенограмме брюшной полости

Основные причины КН -Обструкция двенадцатиперстной кишки -Атрезия тонкого кишечника -Мембрана тонкой кишки -Мекониальный илеус -Удвоение тонкой кишки -Мальротацияи заворот кишечника

Обструкция 12-перстной кишки -Частота встречаемости 1: :40000 Часто сочетается с другими аномалиями: болезнь Дауна (30%), муковисцидоз, аномалии почек, мальротация кишечника, атрезия пищевода, атрезия ануса - Причиной обструкции может быть атрезия, мембрана, удвоение двенадцатиперстной кишки, сдавливание ее аберрантными сосудами печени, кольцевидная поджелудочная железа, и др. - Порок может быть диагностирован пренатально с помощью УЗИ

Клиника -Обильная рвота желчью, либо рвота желудочным содержимым с примесью желчи (в 15% случаев рвоты с желчью может не быть) - Минимально вздутый живот - В первые сутки жизни может отходить меконий присутствует перистальтика, затем исчезает - На рентгенограмме брюшной полости –газ в желудке и двенадцатиперстной кишке (double- bubble)

Атрезия тонкого кишечника -Частота встречаемости 1:5000 (наиболее частая причина обструкции кишечника у новорожденных) - Часто ассоциируется с недоношенностью (25%), муковисцидозом(20%) - Выделяют 4 типа атрезии - Диагностируется пренатально

Мекониальный илеус -Обструкция тонкого кишечника вязким меконием - Локализуется в подвздошной кишке -В 90% случаев ассоциирован с муковис- цидозом(респираторных проявлений муковисцидоза обычно нет) - В 10-30% случаев имеется семейный анамнез муковисцидоза - Первые симптомы появляются на 1-2 сутках жизни (рвота желчью, вздутый живот, отсутствие стула) - Диагностика с помощью рентгенограммы брюшной полости, ирриогографии-микроколон

Мальротация, заворот кишечника - Возникает в результате нарушения ротации кишечника на неделе внутриутробного развития -Часто ассоциирована с атрезией двенадцатиперстной, тонкой кишки, может сочетаться с другими пороками развития - У мальчиков встречается в 2 раза чаще чем у девочек - Обычно симптомы КН появляются в течение 1-2 мес. после рождения, однако могут возникать значительно позже, даже во взрослом возрасте - При завороте возникает ишемия, некроз участков кишки - Острое начало: вздутие живота, рвота с желчью, кровавый стул, в тяжелых случаях перитонит. Быстро развивается дегидратация, гиповолемический шок - Необходимо экстренное хирургическое вмешательство

-На рентгенограмме брюшной полости газ в желудке, сниженное газонаполнение кишечных петель, иногда газ в кишечнике полностью отсутствует, однако может быть картина без видимой патологии - Ирригограмма при мальротации, позволяет подтвердить диагноз (аномальное расположение толстой кишки)

Предоперационная подготовка -Декомрессия желудка -Голод, инфузионная терапия -Коррекция водно-электролитных нарушений - Термонейтральное окружение - Срочное оперативное вмешательство при подтверждении диагноза

Некротический энтероколит - Некротический энтероколит (НЭК) –это систем- ный процесс, который сопровождается повышенной проницаемостью слизистой и некрозом кишечника - НЭК является «болезнью выживших недоношен- ных» (80%), количество больных с этой патологией увеличивается параллельно повышению выживае- мости глубоко недоношенных новорожденных, а также детей группы риска

Этиология заболевания мультифакториальна: -Нарушение кишечного кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса (перинатальная асфиксия, гипоксемия, гиповолемия, ОАП) -Инфекция (специфический возбудитель отсутствует ), транслокация кишечной флоры в кровоток вследствие нарушения барьерной функции тонкой кишки

Факторы риска Недоношенность, низкий вес Энтеральное кормление глубоко недоношенных Новрожденных с экстремально низкой массой тела Использование гиперосмолярной молочной смеси (профилактика НЭК у недоношенных новорожденных –кормление грудным молоком)

Диагностика НЭК -I стадия (подозреваемый НЭК) –неспецифические признаки: Вялость, неустойчивая t тела, эпизоды апноэ Вздутие живота, большие остаточные объемы при кормлении, рвота, кровь или слизь в стуле Нет специфических рентгенологических признаков - II стадия (явный НЭК) –появление специфических рентгенологических признаков: Та же клиническая картина, может появиться метаболический ацидоз, тромбоцитопения Парез кишечника с реакцией или без на пальпацию брюшной полости Пневматизация кишечника, газ в системе портальной вены

-III стадия (прогрессирующий НЭК) –явные признаки некроза и перфорации стенки кишки Нестабильная гемодинамика, дыхательная недоста- точность, смешанный ацидоз, тромбоцитопения Признаки генерализованного перитонита: -вздутый живот, кровавый стул, реакция на пальпа- цию брюшной полости Газ в брюшной полости

- Молниеносная форма (начинается на 3-5 сутки жизни от первых симптомов до перфорации проходит 1,5-2 суток) Характерна для доношенных детей перенесших в родах асфиксию, травму головного или спинного мозга, а также для новорожденных с гемолитической болезнью - Острая форма (начинается остро на сутки жизни, от первых симптомов до перфорации проходит 2-3 суток) Характерна для недоношенных с массой тела >1500 г

- Подострая форма (начинается исподволь, первые симптомы появляются на сутки жизни) Характерна для недоношенных с массой тела г и < Ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать Вздутие живота Меняется характер стула Он может участиться, в нем появляется примесь зелени и крови, иногда наоборот становится более редким и прекращается вообще В последующем развивается частичная, а затем и полная кишечная непроходимость (межкишечные абсцессы, инфиль- траты или обтурация кишечника кишечными массами)

ЛЕЧЕНИЕ НЭК - На раннем этапе консервативное Отмена кормления, гастропротекция Декомпрессия желудка Инфузионная терапия, полное парентеральное питание Назначение или усиление антибиотикотерапии

- Энтеральное кормление возобновляется после того как восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологи ческих данных -Этот срок индивидуален для каждого больного ребенка. -Медленное наращивание энтерального питания -Если на фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшается, увеличивается застойное содержимое в желудке, отсутствует стула или частый жидкий пенистый стул с кровью, необходимо провести повторное рентгенологическое обследование и УЗИ органов брюшной полости

Показания к оперативному лечению Абсолютные Перфорация кишечника, газ в брюшной полости (перфорация может быть «прикрытой») Относительные Покраснение живота Отрицательная динамика состояния ребенка (увеличение метаболического ацидоза, олигурия, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения) Газ в системе портальной вены Фиксированные петли кишечника