Острый живот

Острый живот является одним из наиболее обобщенных клинических синдромов, развивающийся при травматических повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Факторы, затрудняющие догоспитальную диагностику «острого живота»: Ограниченное временя для динамического наблюдения. Невозможность использования специальных методов исследования (рентгеноскопия, УЗИ, лабораторное и биохимическое исследование). Недостаточный опыт диагностики «острого живота» врачами нехирургического профиля.

Причины, вызывающие «острый живот» Травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости; Перфорации полых органов; Внутрибрюшные кровотечения; Острая кишечная непроходимость; Острое нарушение мезентериального кровообращения;

Кардинальные симптомы «острого живота» Боль; Рвота; Задержка газов и отсутствие стула; Защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки.

Вопросы, на которые следует дать ответ: Что? (основные жалобы больного) Где? (локализация боли) Когда? (время возникновения заболевания) Почему? (установление причины заболевания)

Подразделение брюшной стенки на области

Локализация боли в животе при различных

Изменение характера висцеральной боли (i) во времени (t)

Переход висцеральной боли в соматическую при остром аппендиците (с-м Волковича-Кохера)

Изменение интенсивности соматической боли (i) во времени (t)

Усиление боли в животе при кашле (с-м Сорези)

Резкое усиление боли при отдергивании руки в сочетании с защитным мышечным напряжением при перитоните (с-м Щеткина- Блюмберга)

Схема формирования болевого ощущения

Иррадиация боли при разрыве селезенки (с-м Элекера)

Иррадиация боли при почечной клике

Пальцевое исследование прямой кишки

Для хирурга решающее значение имеет: Действительно ли имеющийся симптомокомплекс обусловлен острой хирургической патологией? Нуждается ли больной в оперативном лечении? Если «да», то какова степень неотложности хирургического вмешательства?

Заболевания, симулирующие «острый живот» I. Острые заболевания органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств. II. Заболевания, локализующиеся вне брюшной полости с иррадиирующими болями. III. Системные и прочие заболевания, течение которых может сопровождаться «неспецифической абдоминальной коликой».

К первой группе можно отнести заболевания: Острый гастрит и гастроэнтерит. Острый мезаденит Аллергическая кишечная колика Острый алкогольный гепатит Дивертикулит Мезентериальная ишемия

Отличительные признаки аллергической кишечной колики В анамнезе – пищевая аллергия, полиноз. Боли носят схваткообразный характер. Часто одновременно с болью развиваются признаки анафилаксии: гипотония, обморок, тахикардия, крапивница, отек Квинке, одышка и др. Колика часто непродолжительная и заканчивается выделением кашицеобразного кала с примесью слизи на его поверхности. В кусочках этой слизи под микроскопом обнаруживается много эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена. Установить правильный диагноз не трудно, если колика возникла не впервые и больной знает пищевые продукты или лекарственные вещества, вызывающие у него острую боль в животе. Эффективно введение антигистаминных препаратов.

Отличительные при знаки острого гепатоза Чаще развивается мужчин в возрасте лет на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Отмечаются анорексия, похудание, слабость, диарея, тремор рук, век, языка, facies alkoholica. Характерно сочетание гепатомегалии, желтухи и лихорадки (ремиттирующей или постоянной). Нередко наличие печеночных знаков (теклеангиоэктазий на коже, ладонная эритема), признаков портальной гипертензии («голова медузы», асцит). Боль имеет диффузный, а не локальный характер, поскольку болезненна вся печень. По данным УЗИ стенка желчного пузыря, несмотря на его дилатацию, не утолщена, внепеченочные желчные протоки не расширены.

Отличительные признаки дивертикулита Отсутствие симптома Волковича-Кохера. Ложный дивертикулит развивается в пожилом возрасте. Острые боли локализуются чаще в левом нижнем квандранте живота, сопровождаясь лихорадкой и лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области, где определяется спазмированная сигмовидная кишка либо инфильтрат. При колоноскопии удается визуализировать устье дивертикула либо сужение просвета сигмовидной кишки. Последнее может быть характерным и для колоректального рака. N.B. При подозрении на острый дивертикулит проведение колоноскопии достаточно рискованно в связи с высокой вероятностью перфорации дивертикула избыточной инсуфляцией.

Отличительные признаки мезентериальной ишемии В анамнезе кардиальная патология, хроническая почечная недостаточность, неоднократные болевые приступы невыясненной этиологии. Боли носят разлитой характер, часто сопровождаются диареей и похуданием пациентов. Потеря веса связана с отказом от еды из-за страха возникновения болевого приступа. Интенсивность болей в животе не соответствует данным объективного обследования. Живот при пальпации мягкий, умерено болезнен в эпигастральной области. Отсутствие перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения. При аускультации живота выслушивается систолический шум в эпигастрии. Для подтверждения диагноза мезентериальной ишемии выполняется селективная ангиография. Диагноз ишемического колита устанавливают на основании данных колоноскопии. В сомнительных случаях выполняется лапароскопия, при которой удается обнаружить бледность стенки тонкой кишки.

Ко второй группе можно отнести следующую патологию: Заболевания органов грудной полости (пневмония, инфаркт миокарда, острая правожелудочковая недостаточность). Заболевания органов забрюшинного пространства (почечная колика). Заболевания органов малого таза (альгодисменоррея, аднекситы, пельвиоперитониты).

Отличительные признаки пневмонии Активное поведение больного. Боль не усиливается при изменении положении тела. Появление боли сопровождается лихорадкой, ознобом, одышкой, кашлем, гиперемией лица, нередко герпесом на губах. Ригидность мышц передней брюшной стенки отмечается только с одной стороны, занимая соответственно поражению легкого, правую или левую половину. Непостоянство рефлекторной мышечной защиты, которая исчезает, если проводить осторожную пальпацию, отвлекая внимание больного. При этом удается безболезненно провести даже глубокую пальпацию (преодолимый «дефанс»). Отсутствие пареза кишечника (выслушиваются перистальтические шумы через каждые 4-5 секунд). Безболезненное ректальное исследование. Высокий лейкоцитоз в начале заболевания. Характерные признаки пневмонии на рентгенограмме.

Отличительные признаки инфаркта миокарда Беспокойное поведение больных, которые меняют положение тела. Характерно чувство страха смерти, одышка, акроцианоз. В анамнезе – кардиальная патология. Нарушение сердечного ритма, гипотония. Возникновение боли часто связано с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. Боль носит волнообразный характер, распространяется за грудину, иррадиирует в левое надплечье и не сопровождается многократной рвотой. Редко обнаруживаются болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы и ригидность мышц брюшной стенки. Уменьшение боли при глубокой пальпации эпигастрия – характерно для инфаркта миокарда, усиление боли – для острого панкреатита (симптом Джанелидзе). Интактный желчный пузырь и не увеличенная в размерах поджелудочная железа при ультразвуковом исследовании. Характерные изменения на ЭКГ, повышение активности в кровы так называемых сердечных ферментов.

Отличительные признаки острой правожелудочковой недостаточности В анамнезе митральный порок сердца. Возникновение боли не связано с погрешностью в диете. При пальпации живот мягкий, одинаково болезненны и увеличены как правая, так и левая доли печени. Отсутствие иррадиации боли, перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения брюшной стенки. При нормальной температуре тела выраженная тахикардия. Симптомы, характерные для правожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз губ, покраснение щек, вздутие яремных вен, застойные хрипы в легких. На УЗИ определяется интактный желчный пузырь. На ЭКГ признаки мерцательной аритмии и гипертрофия правых отделов сердца. Внутривенное введение препаратов дигитоксина приводит к уменьшению тахикардии, одышки и боли в животе.

Отличительные признаки почечной колики Начало заболевания связано с физической работой, ездой на транспорте, переохлаждением. Боли носят очень интенсивный характер, что обуславливает беспокойное поведение больного. Отсутствие миграции боли (симптом Волковича-Кохера). В зависимости от локализации окклюзии мочевых путей, определяется характерная иррадиация боли (в поясницу, подреберье, пупок, переднюю поверхность бедра, надлобковую область, мошонку, половые губы). Боль и рвота возникают почти одновременно. Дизурия, микро - или макрогематурия. При пальпации живот мягкий болезненный по ходу мочеточника. Положительные симптомы Пастернацкого, Лорина-Эпштенйна. Если присоединяется пиелонефрит, то характерно преобладание общих симптомов (лихорадка, озноб, общая слабость, головная боль) над местными (боли в животе), воспалительные изменения в моче. На УЗИ – пиелокаликэктазия, визуализация конкрементов в верхних мочевыводящих путях. При сомнении в диагнозе производится хромоцистоскопия.

Отличительные признаки апоплексии яичников Внезапное появление болей в середине менструального цикла (овуляторные боли), иногда перед очередной менструацией. Характерна иррадиация боли в задний проход, крестец, бедро. Не наблюдается лейкоцитоза и температурной реакции. При пальпации живот мягкий, отрицательные симптомы Ситковского, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга и положительный симптом Куленкампфа. При обильном кровотечении возникают анемия, тахикардия, гипотония, френикус-симптом (смптом Элекера). При обоснованных сомнениях в правильности постановки диагноза должна выполняться лапароскопия.

Отличительные признаки острых воспалительных заболеваний малого таза у женщин Отягощенный гинекологический анамнез (дисфункция, бесплодие, хронический воспалительный процесс внутренних половых органов). Появление заболевания часто связано с простудой, переохлождением. Наличие продромального периода (недомогание, субфебрилитет). Возникновение острой боли сопровождается лихорадкой, ознобом, появлением гнойных выделений из влагалища (белей). Нехарактерна миграция боли (симптом Волковича-Кохера). Боли локализуются чуть ближе к правой или левой паховой складке с характерным чувством давления на прямую кишку и ощущения тяжести в области крестца. При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность сводов и тракции шейки матки (симптом Промптова), нередко увеличение придатков с нечеткими контурами, малоподвижных и резко болезненных.

Третья группа включает многочисленные системные, эндокринные и прочие заболевания, протекающие с острыми абдоминальными болями. Рассмотрим некоторые из них. Третья группа включает многочисленные системные, эндокринные и прочие заболевания, протекающие с острыми абдоминальными болями. Рассмотрим некоторые из них. Ревматизм. Болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит) Диабет Тиреотоксикоз Синдром отмены при употреблении наркотиков Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный пароксизмальный перитонит, армянская болезнь).

Отличительные признаки ревматизма Чаще болеют дети. Артралгия в большинстве случаев предшествует абдоминальной симптоматике. Если боли в животе предшествовали артралгии, то наблюдается их исчезновение при возникновении последней. Боли носят волнообразный характер с периодами затишья. Мигрирующие перитонеальные явления, сопровождающиеся лихорадкой. Поскольку ревматический процесс поражает париетальную брюшину, то поверхностная пальпация будет резко болезненна уже в самом начале заболевания. Характерно отсутствие разницы в болевых ощущениях при поверхностной и глубокой пальпации. На ЭКГ отмечаются изменения со стороны миокарда, в анализах крови – ускоренное СОЭ, положительные ревматические пробы.

Отличительные признаки болезни Шенлейн-Геноха Возникает чаще у детей (обычно мальчиков) после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей либо вакцинации. Интенсивную схваткообразную боль в животе сопровождают сыпь на коже (симметричная на ягодицах, подколенных ямках, внутренних поверхностях бедер, не исчезающая при надавливании), артралгия с преимущественным поражением одного сустава (коленного или голеностопного), жидкий кровянистый стул. При лабораторном исследовании крови характерны анемия, тромбоцитоз, гипопротеинемия. Так как в большинстве случаев геморрагическим васкулитом поражаются почки, то имеет место микро и макрогематурия, цилиндрурия.

Отличительные признаки диабета Острый диабетический живот всегда развивается постепенно. Характеры заторможенность больного, одышка с глубоким затрудненным дыханием. На высоте выдоха отмечается расслабление мышц живота. Изо рта запах ацетона. Рвотные массы также имеют характерный кислый плодовый запах. При лабораторном исследовании наблюдается высокий уровень гликемии, наличие в моче глюкозы и кетоновых тел. Исчезновение болей в животе после корригирующей терапии диабетического кетоацидоза и выведения больного из прекоматозного состояния.

Отличительные признаки тиреотоксикоза Высокая психическая возбудимость больного, судороги, диаррея, гипертермия, сопровождающаяся обильным ночным потоотделением. Тахикардия до уд. в мин., аритмия, гипотония. Боли в животе нелокализованные. Усиленная перистальтика кишечника. Симптом защитного мышечного напряжения носит рефлекторный характер (преодолимый «дефанс»). Под влиянием антитиреоидной терапии, вегето- сосудистые нарушения и желудочно-кишечные расстройства, носящие функциональный характер, проходят.

Отличительные признаки опоясывающего лишая Боли жгучего характера, распространяющиеся со спины по направлению к передней брюшной стенке не пересекая ее среднюю линию. Отсутствие аппендикулярных и перитонеальных симптомов. Характерные мелкоточечные высыпания (пузырьки) на коже, располагающиеся полосой в соответствующем сегменте, иннервируемым пораженным нервным корешком. N.B. Боли в животе обычно возникают за 2-4 дня до появления экзантемы, что усложняет диагностику вначале заболевания. Важным в этом случае является правильная интерпретация болевого синдрома.

СИНДРОМ ОТМЕНЫ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИКОВ Отличительные особенности. Боли в животе сопровождаются бледностью кожных покровов, выраженной потливостью, расширением зрачков, повышенной возбудимостью. Жалобы на судороги в икроножных мышцах и мышечные подергивания. Следы от инъекций в проекции подкожных вен.

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Отличительные признаки. Болезнь чаще семейная, начинается в детстве. Болеют в основном армяне, евреи, греки и арабы. Характерен продромальный период (недомогание, артралгия, диспепсия). Боль в животе нарастает постепенно. Возникает одновременно с лихорадкой. Начало отхождения газов указывает на окончание приступа заболевания. Разрабатывается ДНК-диагностика периодической болезни.