Аритмии. Современные технологии и тенденции Бодайбо Алексей Дудник (отделение кардиохирургии ИОКБ)

Все формы нарушений сердечного ритма

НозологияРаспространенностьКол-во больных Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии 2,25 на 1000 [1] Заболеваемость – 35 на 100 тыс. [1] Феномен WPW0,15-0,20% [1] 5 тыс. Трепетание предсердий 0,088% [1] 2200 Фибрилляция предсердий 0,4-1% [2] тыс. Распространенность наджелудочковых тахиаритмий в Иркутской области [1] - ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias // JACC, 2003;42(8): [2] - ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation // JACC, 2006: 48: e

Аритмология БрадиаритмииТахиаритмии Внезапная сердечная смерть Рефрактерная ХСН (с диссинхронией желудочков)

Основные направления современной аритмологии Неинвазивная аритмология Хирургическая аритмология Имплантационная аритмология Интервенционная аритмология ЭФИ – ЭлектроФизиологическое Исследование сердца РЧА – РадиоЧастотная Аблация

Подходы к лечению фибрилляции предсердий

Детализированные показания к внутрисердечному ЭФИ и РЧА тахиаритмий и имплантации антиаритмических устройств (ЭКС, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для кардиоресинхронизирующей терапии)

Брадиаритмии 1958 – Первый асинхронный ЭКС (Senning and Elmqvist) 1964 – Режим on demand (по требованию) ЭКС в асинхронном режиме, торакостома, длительность стимуляции 3 часа - Arne Larsson – первый пациент с ЭКС, в течение жизни были имплантированы и заменены 23 кардиостимулятора и 5 электродных систем, умер в 2001 г. в возрасте 86 лет от рака 1977 – Первый двухкамерный стимулятор 1981 – Частотная адаптация 1994 – Кардиоресинхронизирующая терапия Отечественная промышленность …

Брадиаритмии Физиологичность и безопасность !!! Одно- или двухкамерная и частотноадаптивная стимуляция Алгоритмы, направленные на детекцию и максимальное поддержание собственного АВ-проведения (н-р, MVP) Алгоритмы безопасного переключения режимов при двухкамерной стимуляции (swich-mode) Альтернативные точки стимуляции правого желудочка (ВОПЖ) Все модели Алгоритмы антитахикардитической стимуляции (pacing overdrive, кондиционирование ритма и т.д.) Дополнительные функции … и др Детские линейки ЭКС Антитахикардитические ЭКС и т.д.

Брадиаритмии Пассивная фиксация Активная фиксация Стероидное покрытие

Год Число имплантаций ЭКС/1 млн. Число центров импл/1 млн. Европа (30 стран) (45–960)4.0 США Россия2003/04102/1060.6/0.7 Имплантации ЭКС в Европе, США и России EWGCP Registry, 2003; PACE, 2002; ЦХИА МЗ и СР РФ, 2004

Профилактика внезапной сердечной смерти ВСС - смерть в течение 1 часа с момента появления первых симптомов 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51: Sudden Cardiac Arrest (SCA) 0%5%10%15%20%25% Septicemia Nephritis Alzheimers Disease Influenza/Pneumonia Diabetes Accidents/Injuries Chronic Lower Respiratory Diseases Cerebrovascular Disease Other Cardiac Causes All Cancers Только если объединить всю онкологию в одну группу, частота смертей в этой группе превысит смертность от ВСС

Профилактика внезапной сердечной смерти Albert CM. Circulation. 2003;107: % Other Cardiac Cause 88% Arrhythmic Cause Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117: Bradycardia 17% VT 62% Primary VF 8% Torsades de Pointes 13% Имплантация кардиовертера-дефибриллятора – единственный эффективный способ профилактики ВСС!

Эволюция терапии ИКД First Human Implant FDA Approval of ICDs Transvenous Leads Biphasic Waveform Smaller Devices Dual-Chamber ICDs Size Reduction AVID CASH CIDS AT Therapies MUSTT ICDs with Cardiac Resynch / Tiered Therapy MADIT Steroid-eluting Leads Increased Diagnostic and Memory Capacity MADIT-II 2004 SCD-HeFT COMPANION

MADIT Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996;335: Months After Enrollment Probability of Survival ICD Convention al Therapy P= Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346: P= Defibrillator Group Conventional Group Probability of Survival Years MADIT II AVID 1 3 Years CASH 2 3 Years CIDS 3 3 Years Mortality Reduction w/ICD Rx (%) AVID, CASH, CIDS

Возможности современных ИКД Предсердие и желудочек Детекция и стимуляция при брадикардии Предсердие Детекция предсердных аритмий Антитахикардитическая стимуляция Кардиоверсия Желудочек Детекция ЖТ/ФЖ Антитахикардитическая стимуляция (burst-стимуляция, ramp-стимуляция) Кардиоверсия Дефибрилляция

Имплантация ИКД в странах Европы, США и России (на 1 млн. населения) Год Число имплантац. ИКД/млн. Общее число Число центров импл./млн. Европа США Россия2003/ /0.549/ EWGCP Registry, 2003; PACE, 2002; ЦХИА МЗ и СР РФ, 2004; Ревишвили А.Ш., 2005 Стоимость ИКД > 11 тыс. $

Кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ) - метод лечения, применяемый при тяжелых формах сердечной недостаточности, сопровождающихся желудочковой диссинхронией 60% 70% 80% 90% 100% Days in Trial Cumulative Survival Duration (msec) 220

Синусовый узел АВ-соединение Пучок Гиса ЛНПГ Бивентрикулярная стимуляция Желудочковая диссинхрония при блокаде ЛНПГ и бивентрикулярная стимуляция

Многоцентровые рандомизированные клинические исследования КРТ Наилучшие результаты получены при имплантации устройств, сочетающих функции КРТ и ИКД!

ЭФИ и РЧА тахиаритмий Диагностический – внутрисердечное ЭФИ Измерение базовых интервалов, последовательности активации различных отделов сердца Протокол программируемой антеградной (предсердной) и ретроградной (желудочковой) стимуляции Изучение характера и особенностей индуцированной аритмии, ее верификация Лечебный – радиочастотная аблация Позиционирование аблационного электрода в зоне интереса по рентгеноанатомическим и электрофизиологическим (картирование) критериям Собственно РЧА Период ожидания – 30 мин. Контрольное ЭФИ 1 этап 2 этап 3 этап

Типичное положение диагностических катетеров при ЭФИ RV CS His RA

А Н V His dist His prox CS dist CS prox CS 2 CS 3 Электрограмма пучка Гиса His CS

Программируемая стимуляция - моделирование экстрасистолии (весь спектр возможных интервалов сцепления) Возможность индукции тахиаритмии (или эхоответов) Свойства ДПЖС (AERP, RERP) Свойства проводящей системы (АВС, ПП, ГПС, ПЖ)

Типичная (slow-fast) форма ПАВУРТ His CS dist CS prox

Ортодромная реципрокная тахикардия (внутрисердечное ЭФИ) ПЖ ПП АВ-узел Правая ножка пучка Гиса Пучок Кента V A

Фибрилляция предсердий с проведением на желудочки по ДПЖС RA CS RV

Радиочастотная аблация КГц (500КГц) Лимит мощности Лимит температуры Контроль мощности / контроль температуры - деструкция аритмогенного очага переменным током определенной частоты

Эффект РЧА ДПЖС До РЧА После РЧА V1V1 V2V2 V3V3 I II III Δ-волна Укорочение PQ

CS Abl CS ДПЖС правой задне-боковой локализации (нижне- передней по F. Cosio) RAO LAO

Купирование трепетания во время РЧА

Wellens H. // NEJM 2004; 351: Жизнеугрожающие аритмии 2. Развитие аритмогенной (тахикардитической) кардиомиопатии 3. Симптомные тахиаритмии, не контролируемые ААТ, или предпочтение пациента 4. Профилактическая РЧА ДПЖС у людей с «социальноопасными» профессиями «Общие» показания к РЧА тахиаритмий

Результаты РЧА при различных формах тахиаритмий Статистика кардиохирургического отделения ИОКБ Форма Кол-во Кол-во /дети Без эффекта ОсложненияРецидивы ПАВУРТ /20 1*1*1*1*0 Синдром WPW /2 2 (6%) 1 1**0 Типичное трепетание предсердий 54 1 (2%) 05 Инцизионное трепетание предсердий 11/111/1001 РЧА АВС + ЭКС ***0 Диагностическое ЭФИ /1-0- Фасцикулярная ЖТ 11/111/1001 ЖЭ при рецидивирующей ФЖ 1000 ЖЭ при ДКМП 1000 * полная АВ-блокада **пульсирующая гематома бедренной артерии *** воспаление ложа ЭКС, осумкованная лигатура послеоперационного рубца гг.

Система трехмерной электроанатомической навигации CARTO xp Эмиттер электромагнитного поля Соединительный блок и блок навигации катетера Рабочая станция Навигационные катетеры Navi-Star-7F

Система трехмерной электроанатомической навигации CARTO xp

РЧА левопредсердной эктопической тахикардии с помощью системы CARTO xp

Фибрилляция предсердий Электроанатомический подход – операции в условиях системы 3-мерной навигации (CARTO) C. Pappone (г. Милан, Италия) Pappone C., Santinelli V. // J. Cardiovasc. Electrophysiology. 2004; V.15: P

Фибрилляция предсердий Электроанатомический подход – операции в условиях системы 3-мерной навигации (CARTO) с интеграцией данных МСКТ (CARTO Merge) Покушалов Е.А. с соавт. // Вестник аритмологии. 2005; 40:67-68

Принципы организации работы нашей службы в настоящее время Кардиохирург ОКП (ИОКП, 3 этаж, 1) ПАВУРТ, WPW, ТП, идиопатические ЖТ и частая ЖЭ ЭФИ, РЧА ФП, атипичное ТП, эктопические тахикардии Регистр Квота Модернизация оборудования Освоение методик Преим. высокосимптомные и жизнеугрожающие аритмии