Основы Аритмологии Annabelle S. Volgman, MD FACC Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center. - презентация

1 Основы Аритмологии Annabelle S. Volgman, MD FACC Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center

2 Основы Аритмологии Фибрилляция предсердий Суправентрикулярные тахикардии Желудочковые тахикардии и Внезапная смерть Терапия Сердечной Недостаточности

3 Классификация Фибрилляции Предсердий Три Р Permanent – Восстановление синусового ритма невозможно Persistent – Возможно восстановление синусового ритма Paroxysmal – Спонтанное восстановление синусового ритма Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381

4 ФП составляет треть всех пациентов с диагнозом «аритмия» 2% ФЖ Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A. 34% ФП 18% Неспецифичные 6% СВТ 6% ЖЭС 4% ТП 9% СССУ 8% блокады 3% ВС 10% ЖТ

5 ФП: Антикоагуляция – Главный принцип ФП – самая частая аритмия –Распространённость: 1.5%-3% в возрасте 60 лет 5%-7% в возрасте 70 лет 10% в возрасте 80 лет ФП – самый важный Фактор Риска Инсультов –Относительный риск = 5 Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469 Wolf PA et al. Stroke1991;22:983

6 1/98medslides.com6 Антикоагулянты (INR ) могут снизить риск Инсульта на 2/3 1,2 Аспирин существенно не снижает риск Инсульта при ФП 3 1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:897 2 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:540 3 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237 ФП: Антикоагуляция – Главный принцип

7 1/98medslides.com7 Факторы Риска Инсульта при ФП Фактор Риска Инсульт в анамнезе Возраст АГТ Сахарный диабет Относительный Риск (на 10 лет) Абсолютный риск Возраст < 65 лет или нет факторов риска 1%/год Остальные: 3.5%-8+%/год со снижением до ~1.5%/год при помощи варфарина The Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449

8 Кардиоверсия: Антикоагуляция Кардиоверсия сопровождается риском тромбоэмболий –1%-5% эмболических событий в течение часов- недель –Антикоагуляция существенно снижает этот риск Стандартные положения при электрической или медикаментозной кардиоверсии –МНО за 3 недели до; и –МНО недели после восстановления ритма –При ФП < 2 дней антикоагуляция не требуется Laupacle A et al. Chest 1995;108 Prystowsky EN et al. Circulation 1996;1262

9 Адекватный контроль ритма При визите –ЧССmax 80 / мин При ХМ-ЭКГ –Цель: среднечасовая ЧСС 80 /мин; за каждый час < / мин В нагрузочном тесте –Прирост < 85% максимальной ЧСС по возрасту при 3-минутном тесте

10 Тахи-индуцированная кардиомиопатия Хроническая тахикардия в структурно здоровом сердце вызывает желудочковую дисфункцию Экспериментальные модели: ЭКС с частотой 240 в минуту в течение 3 недель ХСН Может вызываться любой хронической тахиаритмией Fenelon G et al. Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95

11 Выбор кардиоверсии Трансторакальная ЭДС Ибутилид в/в Другие: –Флекаинид per os –Пропафенон per os –Прокаинамид в/в

12 Выбор кардиоверсии Ибутилид в/в QT c 460 мс Небольшая продолжительность эпизода ФП Нет клиники ХСН Риск анестезии (e.g., COPD) Желание пациента Острый эффект – ТП = 63%, ФП= 31% ОСТОРОЖНО: Риск полиморфной ЖТ = 8% Stambler BS, et al. Circulation 1996; 94:

13 Выбор кардиоверсии Флекаинид/ Пропафенон / Прокаинамид Показания не одобрены в США Требования –Высокая однократная доза –Минимальное поражение сердца

14 Фармакологическая кардиоверсия Класс Ia –Новокаинамид (Procanbid) –Хинидин (Quinidex, Quinaglute) –Дизопирамид (Norpace) Класс Ic –Флекаинид (Tambocor) –Пропафенон (Rhythmol) Класс III –Амиодарон (Cordarone) – острый эффект в 16%-71% –соталол (Betapace) –Ибутилид – эффект при ТП =63%), при ФП =31% –Дофетилид (Tikosyn)

15 Нефармакологические альтернативы Радиочастотная аблация –Аблация АВ-соединения –Линейная фрагментация предсердий –Аблация фокусов в устьях лёгочных вен Хирургические процедуры – corridor изолирует синусовый и атрио- вентрикулярный узлы от остального миокарда ПП и ЛП –maze – фрагментация правого и левого предсердия множественными разрезами

16 AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Гипотеза: Влияние на смертность ААП, контролирующих синусовый ритм, и препаратов, контролирующих ЧСС при фибрилляции предсердий на фоне антикоагуляции Первичная конечная точка: Общая смертность Вторичная конечная точка:Трудоспособность Стоимость терапии Качество жизни NHLBI AFFIRM Investigators. Am J Cardiol. 1997;79:

17 Фибрилляция предсердий: Дальнейшие исследования AFFIRM study National Heart Institutes atrial fibrillation study Контроль ЧСС и антикоагуляция или Контроль синусового ритма Автоматический Имплантируемый предсердный дефибриллятор Биатриальная/бифокальная стимуляция Предсердная стимуляция для профилактики ФП Катетерные аблации Катетерная maze-процедура Аблация фокусной ФП

18 SPORTIF Двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое исследование - сравнение ximelagatran и варфарина у пациентов с ФП Ximelagatran, пероральный ингибитор тромбина, который не требует мониторирования показателей свёртывания

19 Суправентрикулярные тахикардии АВ-узловая reentry тахикардия AV reentry тахикардия – синдром WPW Трепетание предсердий Если пациент симптомен или рефрактерен к медикаментозной терапии, направьте для катетерной аблации

20 РЧ аблация трепетания предсердий ТП представляет собой циркуляцию macro-reentry в пределах ПП с пассивным распространением в левое предсердие Для устойчивого ТП необходимо наличие зоны критического замедления внутрипредсердног проведения. РЧ аблация такой зоны (чаще всего - перешеек от нижней полой вены до трикуспидального клапана) устраняет ТП Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:

21 Типичное трепетание предсердий Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71: Каво-трикуспидальный перешеек

22 Желудочковые аритмии От сердцебиения к Внезапной смерти

23 Зависимость встречаемости желудочковой эктопии от возраста Частота возникновения ЖЭС > нормы при ХМ-ЭКГ в популяции Data from Kostis JB. Circulation. 1981;63(6):1353. Возраст

24 Синдром Внезапной Смерти Риск –400, ,000/год в США –Только 2% - 15% достигают стационара –Половина больных погибает до разряда Высокая частота возврата

25 Причины Внезапной Аритмической Смерти ЖТ 62% Брадикардия 17% Torsades de Pointes 13% Перв ФЖ 8% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:

26 Заболевания, Ассоциирующиеся с высоким риском Смерти от ФЖ Ишемическая болезнь сердца Идиопатическая ДКМП Гипертрофическая КМП Синдром удлинённого интервала QT Аритмогенная дисплазия ПЖ Редко: синдром WPW

27 Факторы риска ВС после инфаркта миокада ФВ ЛЖ < 40% Частая желудочковая эктопия

28 Выживаемость после острого ИМ Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B ABCDABCD Выживаемость N ФВ 30% ЖЭС 10/hr < 10/hr 10/hr 0.2 A B C D

29 (%) Риск (%/год) (x 1000) События (частота/год) Внезапная Смерть Риск и суммарные события Общий риск в популяции взрослых Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10. Факторы Риска ИБС Любое коронарное событие ФВ < 30% ХСН Выжившие при внегоспитальной остановки сердца ЖТ/ФЖ после ИМ

30 Внезапная Смерть Группа высокого риска Выжившие после остановки сердца ИМ, низкая ФВ и желудочковая эктопия Рецидивирующие необъяснимые синкопе ДКМП с синкопе или ЖТ ГКМП с синкопе или ЖТ Аритмогенная дисплазия ПЖ Синдром удлинённого интервала QT

31 Внутрисердечное ЭФИ Инвазивное исследолвание для оценки электрических свойств миокарда показано в следующих случаях: –Дисфункция синусового узла –Дисфункция АВ узла –Нарушения проводимости – «дистальная» блокада –Дополнительные пути WPW Mahaim Reentry АВ-узла Фасцикулярная reentry

32 Внутрисердечное ЭФИ Индуцируемость ЖТ –Reentry (ишемическая ЖТ) –Trigger (идиопатическая ЖТ) Оценка эффективности антиаритмической терапии серийным тестированием медикаментов Может стать прелюдией РЧ аблации

33 Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21: Stevenson WE. Circulation. 1993;88: Хроническая сердечная недостаточность Половина всех случаев смерти у пациентов с ХСН характеризуются как "внезапная аритмическая смерть" Риск ВСС повышается при ухудшении функции ЛЖ (низкая ФВ ЛЖ) Необъяснимый обморок предсказывает ВСС у пациентов в ФК - II-IV NYHA

34 Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342: Гипертрофическая кардиомиопатия Внезапная сердечная смерть – самая частая причина смертности у пациентов с ГКМП Распространенность ГКМП % в популяции и 10 % пациентов с ГКМП имеют высокий риск ВСС Недавнее исследование показало, что более 50% группы риска имеют вероятность внезапной смерти за 10 лет ГКМП - самая частая причина ВС спортсменов в возрасте до 35 лет

35 Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22: Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93: Garson A Jr. Circulation. 1993;87: Синдром удлинённого интервала Идиопатический СУИQT - врожденная дизорганизация, которая может приводить к необъяснимым синкопе, сердцебиениям или внезапной смерти Пациенты бессимптомны или предрасположены к потенциально смертельным аритмиям Семейный анамнез удлинения QT или ВС присутствует у 60% таких пациентов Вследствие наследственной связи, необходимо идентифицировать больных среди других членов семьи

36 Оценка риска Внезапной смерти Электрофизиологи сделали большие успехи в течение последних 15 лет в диагностике и лечении пациентов с риском ВС Электрофизиологическое исследование помогает в диагностике аритмий сердца, включая: –Дисфункции синусового и АВ узлов –Нарушения проводимости –Дополнительные проводящие пути –Желудочковые тахикардии Результат ЭФИ может служить показанием к имплантации ИКД или катетерной аблации

37 Небольшие аппараты, имплантируются в пекторальную область Единственный разрез, трансвенозное проведение электродов Местная анастезия; седация Короткий госпитальный период Немного осложнений Периоперационная смертность < 1 % Программируемые опции Одно- или двух-камерная терапия Долговечность батареи до 9 лет 80,000 имплантаций ежегодно (2000 год) 1 Имплантируемые кардиовертеры- дефибрилляторы Первая линия для пациентов с риском ВС 1 Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs

38 Предсердие + желудочек Желудочек Двухкамерные ИКД Анти-тахи ЭКС Кардиоверсия Дефибрилляция Bradycardia sensing Bradycardia pacing

39 Прогресс в ИКД ХирургКардиохирургЭлектрофизиолог Размер ИКД см куб< 40 см куб Позиция имплантации АбдоминальнаяПекторальная ДоступСтернотомияКожный разрез Торакотомия Время операции2 - 4 часа1 час Периоперационная2.5%< 0.5% летальность Стационарное лечение дней1 день Ёмкость батареи18 месдо 9 лет Число имплантаций /год80 000/год Morgan Stanley D 1 ean Witter. Investors Guide to ICDs

40 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90, , E Эволюция ICD-терапии1980 ПерваяПерваяимплантациячеловеку1985 FDA одобрилаFDA одобрила использование ИКД 1999 MUSTTMUSTT 1993 УменьшениеУменьшениеразмера 1996 СтероидныйСтероидныйэлектрод MADITMADIT 1989 Трансвенозный электродТрансвенозный электрод Двухфазный разрядДвухфазный разряд 1997/98 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 1988 «Бережное»«Бережное»купирование 2000 Ресинхрониза ция*Ресинхрониза ция*

41 Основные исследования подтвердили эффективность ИКД по отношению к ААТ Пациенты с ЖТ/ФЖ: –Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators (AVID) –Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) –Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) Пациенты высокого риска после ИМ: –Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) –Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT)

42 60% MUSTT 5 5 лет 5 лет 54% MADIT 4 2 года 20% CIDS 3 3 года 37% CASH 2 2 года 31% AVID 1 3 года Снижение Смертности ИКД по сравнению с ААП 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % снижения летальности 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: Kuck K. ACC98 News Online. April, Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335: Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:

43 Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31: Показания к имплантации ИКД ACC/AHA, 1998 Class I 1.Остановка сердца, обусловленная ФЖ или ЖТ вследствие нетранзиторной или обратимой причины 2. Спонтанная устойчивая ЖТ 3. Синкопе неясного генеза + ЭФИ- индуцированная устойчивая ЖТ/ФЖ, если медикаментозная терапия неэффективна, невозможна или нежелательна 4. Неустойчивая ЖТ у пациентов после ИМ с ДЛЖ и ЭФИ-индуцированной ЖТ/ФЖ, не контролируемая ААП 1 класса

44 MADIT II Первичная профилактика ВС : сравнение ИКД и стандартной терапии у оставшихся в живых с ФВ 30 % или ниже.

45 MADIT II MADIT II завершено досрочно: 30% снижение смертности в группе ИКД 20 ноября, важная дата окончания Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT II). Объявлено, что Независимая Контролирующая Комиссия остановила исследование досрочно вследствие значительного улучшения выживаемости у пациентов, выживших после остановки сердца, в группе ИКД по сравнению с группой медикаментозной терапии

46 MADIT II В отличие от MADIT I, MADIT II включал пациентов, не имеющих доказанного аритмического генеза остановки сердца. Также им не проводилось ЭФИ для индукции ФЖ. Приблизительно 70% в обоих исследованиях принимали бета-блокаторы.

47 Сердечная ресинхронизация при ХСН Выбор Пациентов И Клинические Результаты

48 Сердечная ресинхронизация Сердечная ресинхронизация в сочетании с оптимизацией АВ задержки улучшает гемодинамическую деятельность, вынуждая ЛЖ закончить сокращение и начать расслабление ранее, позволяя увеличить время наполнения желудочка Координатная активация желудочков и межжелудочковой перегородки ЭКГ после ресинхронизации ЭКГ до ресинхронизации

49 Трансвенозный доступ –Стандартные стимулирующие электроды в ПП и ПЖ. –Специально созданный электрод для левых отделов устанавливается в ЛЖ через коронарный синус Достижение Сердечной Ресинхронизации Механическая Цель: Одновременная Стимуляция правого и левого Система сердечной Ресинхронизации

50 MIRACLE Study: Цель Оценивали влияние Ресинхронизации на Качестве Жизни и функциональной способности у пациентов с ХСН и желудочковой диссинхронизацией Оценивали безопасность Ресинхронизирующей стимуляции, используя Medtronic InSync ® у пациентов с умеренной и тяжёлой ХСН (ФК NYHA III/IV) Abraham WT, et al. Journal of Cardiac Failure 2000; Vol 6 No. 4.

51 MIRACLE Study: Пациенты Симптомная ХСН Старше 18 лет NYHA ФК III-IV Ширина QRS 130 мс ФВ ЛЖ 35% по ЭХОКГ КДД ЛЖ 55 мм (ЭХОКГ) Стабильный медикаментозный контроль ХСН более 1 месяца –ИАПФ –β-блокаторы дольше 3 месяцев Abraham WT, et al. Journal of Cardiac Failure 2000; Vol 6 No. 4.

52 MIRACLE Study: Заключение У пациентов с ФК III-IV сердечная ресинхронизация –Является безопасной и полностью допустимой –Улучшает качество жизни, ФК и толерантность к физической нагрузке –Улучшает сердечную структуру и функцию –Улучшает ответ на медикаментозную терапию Abraham WT, et al. MIRACLE Trial Results; ACC 2001.

53 Предварительные итоги продолжающихся исследований Общая смертность или все причины госпитализации 2200 Рандомизация 1:2:2 = OPT или OPT+CRT или OPT+CRT/ICD COMPANION 2 Общая смертность или незапланированные госпитализации 800 Рандомизация 1:1 CRT + OPT или OPT в течение 18 мес CARE-HF 1 NYHA ФК, 6-мин нагрузочный тест, качество жизни 500+ Рандомизация 1:1 CRT + OPT или OPT в течение 6 мес. MIRACLE ICD Первичные конечные тт NДизайнИсследование CRT = Cardiac Resynchronization Therapy, OPT = Оптимальная фармакотерапия 1 Cleland JGF, et al. Eur J Heart Failure, 2001;3: Bristow MR, Feldman AM, Saxon LA, et al. J Card Fail. 2000;6(no 3): Currently under clinical investigation in the United States. Currently under clinical investigation in the United States.

54 Показания для Ресинхронизирующей Терапии –Симптомность на фоне оптимальной медикаментозной терапии –NYHA ФК= III/IV –QRS 130 мс –ФВ ЛЖ 35%

55 35296 (1.0)Сумма (0.3) Перфорация CS/вены (0.7) Диссекция CS Сумма N Наблюдение N Осложнение N ( %) Событие Все события ликвидированы без последствий. Осложнения при имплантации Ресинхронизирующих систем 579 Имплантаций

56 Заключение Сердечная Ресинхронизация даёт дополнительную возможность контроля ХСН пациентам с желудочковой десинхронизацией в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии