МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ Академик РАМН Почетный президент ВАММ А.А.Скоромец Москва,

Вопросы О головном мозге О головном мозге Актуальность проблемы Васкулярно-церебральной патологии Актуальность проблемы Васкулярно-церебральной патологии Эпидемиология Эпидемиология Социальная и экономическая значимость Социальная и экономическая значимость Дефиниция «Инновации» Дефиниция «Инновации» Позвоночник и его патология Позвоночник и его патология Спондилогенные неврологические синдромы Спондилогенные неврологические синдромы Инновации в идеологии оказания мануальной помощи неврологическим больным Инновации в идеологии оказания мануальной помощи неврологическим больным

ПАМЯТУЯ всё человечество Думает, что оно ВСЁ знает и понимает в ИСКУССТВЕ и в МЕДИЦИНЕ!! всё человечество Думает, что оно ВСЁ знает и понимает в ИСКУССТВЕ и в МЕДИЦИНЕ!! Наивное заблуждение. Закономерен вопрос: МЕДИЦИНА – ремесло или Искусство? О настоящем Враче не зря говорят – от Бога!

Цель органов и систем организма - обслуживать МОЗГ Зубы – измельчать пищу Зубы – измельчать пищу ЖКТ – разлагать пищу (переваривать) ЖКТ – разлагать пищу (переваривать) Печень – обеззараживать кровь от кишечника Печень – обеззараживать кровь от кишечника Легкие – насыщать кровь кислородом Легкие – насыщать кровь кислородом Сердце – качать кровь к Мозгу и всему телу Сердце – качать кровь к Мозгу и всему телу Почки - очищать кровь от шлаков Почки - очищать кровь от шлаков Иммунная система – защищать Мозг от инфекций Иммунная система – защищать Мозг от инфекций Мышцы и кости – переносить Мозг по планете Мышцы и кости – переносить Мозг по планете Череп и позвоночник – надёжный футляр для Мозга Череп и позвоночник – надёжный футляр для Мозга

Мозг составляет не более 2% от веса тела, а потребляет: 50% глюкозы 20% кислорода 20% энергетических материалов Дебит мозгового кровотока – 80 мл\100 гр ткани\мин 50% глюкозы 20% кислорода 20% энергетических материалов Дебит мозгового кровотока – 80 мл\100 гр ткани\мин Прекращение кровотока на 5-8 минут губительно для нейронов Прекращение кровотока на 5-8 минут губительно для нейронов

Актуальность проблемы васкулярно- церебральной патологии Частота встречаемости (каждые 53 сек. у одного из людей на нашей планете случается инсульт) Частота летальных исходов (каждые 3 мин. кто-то умирает от инсульта) Постарение населения планеты и накопление факторов риска мозговых инсультов Значительная инвалидизация выживших при инсульте Спустя 6 мес.: - 48% гемипарез - 22% не могут ходить - 18% афазия - 32% выраженная депрессия % полная или частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни

Инновации - Нововведения Нововведения Новые виды деятельности, технологии, научно-технические разработки Новые виды деятельности, технологии, научно-технические разработки Создание, распространение и применение новшества, которое удовлетворяет потребности людей и вызывает социально значимые изменения Создание, распространение и применение новшества, которое удовлетворяет потребности людей и вызывает социально значимые изменения Используется как противоположное понятию «традиции» Используется как противоположное понятию «традиции»

Известно гипнотизирующее воздействие модных слов ПЕРЕСТРОЙКА ПЕРЕСТРОЙКА ВАУЧЕРИЗАЦИЯ ВАУЧЕРИЗАЦИЯ Чем они закончились? Чем они закончились? За 2 десятилетия не расхлебать! За 2 десятилетия не расхлебать!

Что нового удалось сделать в С.- Петербурге по проблеме мануальной неврологии? Изучив мировой опыт патогенеза неврологических заболеваний и оказания помощи таким больным разработали программы обучения неврологов и мануальных терапевтов: сертификационные циклы, монотематические семинары по усовершенствованию учений. Изучив мировой опыт патогенеза неврологических заболеваний и оказания помощи таким больным разработали программы обучения неврологов и мануальных терапевтов: сертификационные циклы, монотематические семинары по усовершенствованию учений. Ввели мануальных терапевтов в мультидисциплинарные бригады Ввели мануальных терапевтов в мультидисциплинарные бригады

Оптимальные размеры и штат МДБ специалистов инсультного блока Размещение больных в больших палатах, желательно наличие небольших палат для тяжелых больных

Оснащение инсультного блока функциональные кровати прикроватные тумбочки прикроватные кресла кресла-подъёмники санитарный блок со специальными поручнями

Сопоставление результатов эффективности помощи в инсультном блоке и общем неврологическом отделении

Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального кровотока минуты от начала ишемии 50% 70% 80% «терапевтическое окно» % ядро инфаркта ишемическая полутень тром б

НИИ СП им. И.И.Джанелидзе ГБ «Мариинская» ГБ «Александровская » ГБ «Елизаветинская» ГБ 26 ГБ «Покровская» Бюджет РФ млн. руб. БюджетСПб млн. руб. Бюджет СПб млн. руб. Всего млн. руб. Сосудистые Центры СПб Коечный фонд (неврологические/ ПИТ) 307 / 88 Норматив - 30 коек на 200 тыс. населения Норматив - 30 коек на 200 тыс. населения

Сравнительная обеспеченность КТ и МРТ в СПб, РФ и странах ЕС Наименование аппаратов Число аппаратов на 100 тыс. человек Санкт- Петербург РФ Страны ЕС 1,3 0,31,7 МРТ 0,9 0,1 5,7 КТ

Система экстренной помощи больным с ишемическим инсультом НЕТ ГЕМОРРАГИИ; НЕТ ОБШИРНОЙ ГИПОДЕНСИВНОСТИ (> 1/3 бассейна СМА) Бригады СМП ОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ ( мин.) Неврологический осмотр, транскраниальная УЗДГ (ОККЛЮЗИЯ) КТ головного мозга ГЕМОРРАГИИ; ОБШИРНАЯ ГИПОДЕНСИВНОСТЬ (> 1/3 бассейна СМА) r-tPA (0,9 мг/кг) через мин реканализация нет Интенсивная терапия дуплекс. сканир-е, ангиография экстракция тромба нейропротекция расширение «терапевтического окна» нейропротекция нейрохирургия

Цель нейропротективной терапии Метаболическая защита нейронов от Метаболическая защита нейронов от факторов ишемии, факторов ишемии, уменьшение последствий ишемического повреждения нейронов (в том числе отсроченной гибели нервных клеток), уменьшение последствий ишемического повреждения нейронов (в том числе отсроченной гибели нервных клеток), ускорение восстановления нарушенных функций нейронов ускорение восстановления нарушенных функций нейронов

Кортексин. Показания к применению Острый и восстановительный периоды черепно-мозговой травмы. Острый и восстановительный периоды черепно-мозговой травмы. Ишемический инсульт в остром, раннем и позднем восстановительном периодах. Ишемический инсульт в остром, раннем и позднем восстановительном периодах. Хроническая васкулярно-церебральная недостаточность. Хроническая васкулярно-церебральная недостаточность. Синдром деменции различного генеза. Синдром деменции различного генеза.

Кортексин на догоспитальном этапе 1. Удобный путь введения; 2. Воздействие на ранние этапы ишемического каскада; 3. Эффективность низких дозировок; 4. Высокая органоспецифичность; 5. Доказанная эффективность и безопасность на догоспитальном этапе инсульта 6. Позволяет увеличить время «Терапевтического окна» для проведения тромболизиса до 4-5 часов

С.А.Дамбинова разработала тест определения уровня пептида NR-2 в крови Часть NMDA-рецептора отщепляется в результате глутамат-кальциевого каскада при острой ишемии мозга. Пептидные частицы проникают через ГЭБ в кровь в первые минуты ишемии мозга и достигают максимума к концу 1-х суток. Затем его концентрация в крови снижается и коррелирует с объёмом ишемии. Часть NMDA-рецептора отщепляется в результате глутамат-кальциевого каскада при острой ишемии мозга. Пептидные частицы проникают через ГЭБ в кровь в первые минуты ишемии мозга и достигают максимума к концу 1-х суток. Затем его концентрация в крови снижается и коррелирует с объёмом ишемии.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ТЕРМИНОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Позвоночник Позвоночник Columna vertebralis Columna vertebralis Spondylos Spondylos Spine Spine ПДС – позвоночный двигательный сегмент двигательный сегмент

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЗВОНОЧНИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЗВОНОЧНИКЕ Воспалительные (спондилиты) Воспалительные (спондилиты) первичные (туберкулёз, бруцеллёз, болезнь Бехтерева) первичные (туберкулёз, бруцеллёз, болезнь Бехтерева) вторичные (метастастические, гнойные инфекции) вторичные (метастастические, гнойные инфекции) Опухолевые Опухолевые первичные первичные метастатические метастатические миеломная болезнь миеломная болезнь Травматические Травматические переломы, подвывихи, вывихи переломы, подвывихи, вывихи Сосудистые Сосудистые спондиломаляция спондиломаляция гемангиомы гемангиомы Дегенеративно-дистрофические поражения Дегенеративно-дистрофические поражения

ДЕГЕНЕРАТИВНО – ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Деформирующий спондилёз передней продольной связки Деформирующий спондилёз передней продольной связки Деформирующий спондилёз задней продольной связки Деформирующий спондилёз задней продольной связки Спондилоартроз Спондилоартроз Остеохондроз Остеохондроз Остеопороз тел позвонков Остеопороз тел позвонков Гормональная спондилопатия Гормональная спондилопатия

БОЛЕЗНИ ДИСКОВ БОЛЕЗНИ ДИСКОВ Остеохондроз Остеохондроз Фиброз диска Фиброз диска Грыжа Шморля Грыжа Шморля Грыжа диска Грыжа диска

ПАТОГЕНЕЗ СПОНДИЛОГЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПАТОГЕНЕЗ СПОНДИЛОГЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Ирритация (голых болевых рецепторов) Ирритация (голых болевых рецепторов) Иммунологическое асептическое воспаление Иммунологическое асептическое воспаление Компрессия Компрессия Радикуломиелоишемия Радикуломиелоишемия артериальная, артериальная, венозная, венозная, смешанная смешанная

Спондилогенные неврологические расстройства Мышечно-гипертонические Мышечно-гипертонические Миофасциальные Миофасциальные Корешковые Корешковые Спинномозговые Спинномозговые Сосудистые (артериальные, венозные, сочетанные) Сосудистые (артериальные, венозные, сочетанные) Диагноз: дискогенно-васкулярные радикуломиелоишемии Диагноз: дискогенно-васкулярные радикуломиелоишемии

Новые технологии диагностики Артериальные радикуломиелоишемии Артериальные радикуломиелоишемии 1. Селективная спинальная ангиография 1. Селективная спинальная ангиография 2. Симптом артериального толчка: сдавление брюшной аорты на уровне пупка и слева – к позвоночнику, сек. – появление боли (локальной или корешковой) на уровне сосудистой мальформации

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ МИЕЛОИШЕМИИ 1-я группа: поражения сосудов врожденные врожденные мальформации, коарктация приобретенные приобретенные атеросклероз и его осложнения васкулиты (артерииты, флебиты) 2-я группа: компрессионные беременной маткой грыжей диска опухолью 3-я группа: ятрогенные операции на позвоночнике аортография перидуральная анестезия манипуляции на позвоночнике

Венозные радикуломиелоишемии Симптом венозного толчка: сдавление нижней полой вены ниже пупка слева к передне-боковой поверхности с: появление парестезий в ногах и нижней части тела, боль в пояснице и ногах Симптом венозного толчка: сдавление нижней полой вены ниже пупка слева к передне-боковой поверхности с: появление парестезий в ногах и нижней части тела, боль в пояснице и ногах Расширение подкожных вен в люмбо-сакральном ромбе (у женщин – ромб Михаэлиса) – признак их участия в коллатеральном кровообращении при эпидуральной компрессии

Экспериментальные радикуломиелоишемии Венозные Венозные в торако-люмбосакральных сегментах: моделирование грыжи диска с помощью эпидурального баллон-катетера на уровне L4-L5 - L5-S1 в торако-люмбосакральных сегментах: моделирование грыжи диска с помощью эпидурального баллон-катетера на уровне L4-L5 - L5-S1 Нейропротективное действие глиатилина и кортексина Нейропротективное действие глиатилина и кортексина (докторант К.М.Алиев, (докторант К.М.Алиев, аспирант Д.С.Капитонов) аспирант Д.С.Капитонов)

Экспериментальные радикуломиелоишемии Артериальные в торако-люмбосакральных сегментах: в торако-люмбосакральных сегментах: с помощью двухпросветного баллона-катетера вводимого в брюшную и нижнегрудную часть аорты. с помощью двухпросветного баллона-катетера вводимого в брюшную и нижнегрудную часть аорты. Выключение сегментных артерий нижнегрудного и брюшного отделов аорты с сохранением кровота к почкам и кишечнику, задним конечностям Выключение сегментных артерий нижнегрудного и брюшного отделов аорты с сохранением кровота к почкам и кишечнику, задним конечностям

Фазное действие вазоактивных веществ Реограммы спинальных сегментов: С 5 Д 3 Д 10 L 3 Эуфиллин

Показания к хирургическому лечению Островозникший паралич конечностей или миотомов Островозникший паралич конечностей или миотомов Островозникшее нарушение функции тазовых органов с анестезией в аногенитальной зоне Островозникшее нарушение функции тазовых органов с анестезией в аногенитальной зоне Повторные преходящие парезы конечностей с выявлением грыжи диска (особенно секвестрированной) Повторные преходящие парезы конечностей с выявлением грыжи диска (особенно секвестрированной) Интенсивная некупируемая более 3-х месяцев корешковая или проводниковая боль Интенсивная некупируемая более 3-х месяцев корешковая или проводниковая боль Спондилолистез с выраженными некупируемыми корешково-спинномозговыми расстройствами Спондилолистез с выраженными некупируемыми корешково-спинномозговыми расстройствами

Методики высокотехнологичной кинезотерапии Erigo Erigo GT-1 GT-1 Lokomat Lokomat Armeo Armeo David Back Concept David Back Concept Huber Huber

1. Ноцицепция 2. Боль 3. Страдание 4. Болевое поведение Многофакторная концептуальная модель боли (по J.D. Loeser)