Агранович Н.В. Д.м.н., профессор Заведующая кафедрой поликлинической терапии СГМА Ставрополь 16 марта 2011 г.

Хотя старость - не болезнь и не диагноз, не вызывает сомнения, что в ходе старения организма происходит накопление патологических изменений практически во всех органах и системах организма. Хотя старость - не болезнь и не диагноз, не вызывает сомнения, что в ходе старения организма происходит накопление патологических изменений практически во всех органах и системах организма.

Из всех современных процессов, наиболее просто поддающимся измерению, наиболее последовательным в своем развитии, наиболее приспособленным для прогнозирования и наиболее тяжелым по своим последствиям является процесс демографического старения. Альфред Сови, Альфред Сови, известный французский демограф

Численность населения России пожилого и старческого возраста

Пожилые люди, большинство которых имеют 2–4 заболевания, утяжеляющих течение друг друга и соответственно осложняют подбор терапии и прогноз

С возрастом увеличивается, как частота заболеваний, так и растет смертность от них. В наиболее развитых странах, таких как США, Япония, ФРГ, Англия, Франция, смертность от почечной патологии резко повышается с увеличением возраста: у пожилых лиц по сравнению с молодыми она выше в 50 раз и более.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЛБЛЕМЫ Поражение почек возникает при различной патологии. Количество пациентов, имеющих основное или сопутствующее заболевание, при котором поражаются почки, растет с каждым годом. Растет летальность таких больных, не радует и перспектива пожизненной терапии гемодиализа и/или трансплантации почки.

НЕФРОПАТИЯ, ОПН / ХПН Болезни почек Болезни печени Болезни эндокринно й системы Болезни крови Болезни соединительно й ткани Инфекции Сепсис Онкологически е заболевания Ятрогенные воздействия Болезни сердечно- сосудистой системы Болезни сердечно- сосудистой системы Болезни легких

Старение характеризуется накоплением в почках соединительнотканных компонентов Атрофия почек – потеря к годам жизни потеря к годам жизни от ¼ до ½ массы почек 30 лет 400 г 90 лет 230 г лет 300 г Изменения почек при старении Изменения почек при старении

Снижение функциональных возможностей почек с возрастом Снижение почечной гемодинамики Снижение процесса ультрафильтрации почек Снижение канальцевого транспорта веществ Снижение осмотического концентрирования и разведения мочи Снижение инкреторной деятельности почек

Клубочковая фильтрация (КФ) КФ после 40 лет редуцируется в среднем на 0,75 мл/мин ежегодно У людей в возрасте 80 лет и старше КФ составляет в среднем 60 мл/мин Снижение КФ не приводит к повышению сывороточного креатинина в связи с уменьшением с возрастом мышечной массы Важно! Важно! при назначении нефротоксичных препаратов пожилому человеку ориентироваться не на уровень креатинина, а на расчет СКФ с учетом возраста и веса пациента при назначении нефротоксичных препаратов пожилому человеку ориентироваться не на уровень креатинина, а на расчет СКФ с учетом возраста и веса пациента

В обычных, для пожилого человека, условиях функциональные возможности старческой почки оказываются достаточными Однако относительно экстремальные ситуации могут сопровождаться развитием хронической болезни почек и почечной недостаточности

Основные факторы возникновения и прогрессирования поражения почек Системная гипертензия* Протеинурия* Внутриклубочковая гипертензия* Гипергликемия Повышенное потребление белка с пищей с пищей Тубулоинтерстициальный фиброз (нефросклероз)* Гиперлипидемия

Нефропротекция Снижение системного АД Снижение системного АД Уменьшение (и/или) устранение протеинурии Уменьшение (и/или) устранение протеинурии Устранение внутриклубочковой гипертензии Устранение внутриклубочковой гипертензии 1 2 3

Почки, с одной стороны, играют важную роль в становлении АГ, а с другой – становятся ее жертвой.

Развивается гиперфильтрация. Возникает и усиливается протеинурия Повреждение клубочков Повышение внутриклубочкового давления уменьшение отрицательного заряда увеличение размера пор базальной мембраны почечных капилляров Повышение системного АД Сужение просвета прегломерулярны х артерий и артериол Снижение почечного кровотока, Повреждение клубочков Адгезия клеточных элементов крови, агрегация тромбоцитов и тромбообразование Способствует развитию оксидативного стресса и воспаления Избыточная продукция ангиотензина II стимулирует пролиферацию эндотелиальных, гладкомышечных и мезангиальных клеток Нефросклероз. Прогрессирование ХПН

Повышение системного АД повышение внутриклубочкового давления Повреждение клубочков Избыточная продукция ангиотензина II гиперфильтрация Адгезия клеточных элементов нефросклероз

Считается, что Считается, что АД 130/85 мм рт. ст. ( для больных с СД 125/75 мм рт. ст.) обеспечивает нормальную СКФ, поэтому именно к такому уровню АД необходимо стремиться, чтобы предотвратить повреждение почек ( для больных с СД 125/75 мм рт. ст.) обеспечивает нормальную СКФ, поэтому именно к такому уровню АД необходимо стремиться, чтобы предотвратить повреждение почек

В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или умеренным риском. повышением АД и низким или умеренным риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с АГ II-III ст. и высоким или очень высоким риском, двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с АГ II-III ст. и высоким или очень высоким риском, у пожилых пациентов у пожилых пациентов

20 Целевой уровень диастолического АД 63% 37% 68% 32% 74% 26% АД 1 50 / 90 (мм рт. ст.) 90 мм рт. ст. 85 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. АД 14 5 /8 5 (мм рт. ст.)АД 140/8 0 (мм рт. ст.) Больные на монотерапии Больные на комбинированной терапии Адаптировано по: Hansson L, et al., Lancet, : Около 70% больных АГ нуждаются в комбинированной терапии для достижения целевого АД

Показания к стартовой комбинированной антигипертензивной терапии у пожилых пациентов АД 160/100 мм рт. ст. и выше Поражение органов-мишеней Сердечно-сосудистые и почечные осложнения АГ Протеинурия Сахарный диабет Почечная недостаточность

Антигипертензивные препараты отличаются по своему влиянию на системное и внутрипочечное давление, и поэтому по- разному воздействуют на снижение уровня протеинурии и замедление развития почечной недостаточности. Антигипертензивные препараты отличаются по своему влиянию на системное и внутрипочечное давление, и поэтому по- разному воздействуют на снижение уровня протеинурии и замедление развития почечной недостаточности. Для нефропротекции антигипертензивные препараты подбирают такие, чтобы механизм их действия был связан с влиянием на ренин- ангиотензиновую систему. Для нефропротекции антигипертензивные препараты подбирают такие, чтобы механизм их действия был связан с влиянием на ренин- ангиотензиновую систему.

В экспериментах и на практике доказано, что наилучшими препаратами, которые имеют нефропротекторное действие, являются : В экспериментах и на практике доказано, что наилучшими препаратами, которые имеют нефропротекторное действие, являются : ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (иАПФ) и ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР). блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР).

* Эффекты ингибиторов АПФ при диабетической нефропатии * p=0,006 vs плацебо Adapted from Lewis EJ et al. N Engl J Med. 1993;329:1456–1462. Смерть, диализ или трансплантация почки Наблюдение (годы ) иАПФ Плацебо

Выбираем лечение Первый компонент – обязательно иАПФ !

43% СОСТАВ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ 1. PROGRESS Collaborative Group. European Heart Journal (2003) 24, Becket N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. N Engl J Med.2008;358: Zoungas S., De Galan B., Ninomiya T. et al. Diabetes Care. 2009;32:

ЭКВАТОР иАПФ ( лизиноприл ) 10 мг + ДПАК ( амлодипин ) 5 мг Преимущественно венозная вазодилатация Подавление активности РААС Натрийуретическо е действие Снижается частота сухого кашля Артериальная вазодилатация Снижает периферическое сосудистое сопротивление Натрийуретическ ое действие Снижается частота отеков

Ингибитор АПФ + антагонист кальция (НДГПАК) Фиксированная комбинация Фиксированная комбинация ТАРКА в верапамил СР 180 мг + трандолаприл 2 мг

Доказана… эффективность терапии фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом у больных с заболеваниями почек. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:

НОЛИПРЕЛ периндоприл (иАПФ) + индапамид ( диуретик) Периндоприл Снижает секрецию альдостерона Снижает секрецию альдостерона Оказывает гипотензивное действие у больных, как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови Не сопровождается задержкой воды и солей Не вызывает развитие рефлекторной тахикардии Вызывает снижение, как систолического, так и диастолического давления Оказывает нефропротективное действие Индапамид Блокирует реабсорбцию ионов Na++, K+, хлоридов. Не нарушает липидный и углеводный обмен. Выводится медленно, в виде неактивных метаболитов 60% почками

Универсальная комбинация активных субстанций (Арифон+Престариум) Кардиологи – препарат выбора для пациентов с несильным повышением АД Приемлемая цена Низкая доза, мало побочных эффектов Кому подходит Нолипрел? Возможный побочный эффект – кашель Действие менее 24 часов Нельзя при беременности Молодые с начальной стадией АГ и повышением АД до 180 мм рт.ст. Пожилые, когда нельзя резко снижать АД (ИСАГ) ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ТИПИЧНЫЙ ПАЦИЕНТ GFK FOCUS GROUP June 2010

Первое исследование по снижению смертности среди пациентов старше 80 лет

индапамид+периндоприл Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. INDANA Group. Lancet. 1999;353: Becket NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med. 2008;358: HYVET: одновременное снижение смертности и осложнений

De Galan BE, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20: новые данные

Таким образом, Нефропротекция – это область практической и теоретической медицины, в которой должен хорошо ориентироваться, в первую очередь, участковый и/или семейный врач, так как именно на них лежит задача по выявлению, диагностике и начальному лечению больных. Искусство врача первичного звена здравоохранения состоит в умении распознать факторы риска, по возможности уменьшить их негативное влияние, в том числе за счет ренопротекции. Искусство врача первичного звена здравоохранения состоит в умении распознать факторы риска, по возможности уменьшить их негативное влияние, в том числе за счет ренопротекции.

заключение адаптированная схема нефропротекции включает: адаптированная схема нефропротекции включает: диета со сниженным содержанием белка (0,6-0,7 г/кг массы тела в сутки); диета со сниженным содержанием белка (0,6-0,7 г/кг массы тела в сутки); антигипертензивная терапия: иАПФ и/или БАР, БКК, комбинированные препараты, цель которой – снижение АД до целевого уровня