С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки Содержание 1. Течь анастомоза – базовая проблема лечения рака толстой кишки. 2. Миазмы толстой кишки. 3. Пальпаторная травма кишки. 4. База Адекватного метода одномоментной резекции толстой кишки. 5. Возможности Кишечного интубатора с дренажом и ирригатором (КИДИ). 6. КИДИ. Обеспечение атравматичной интубации. 7. КИДИ. Управление интубацией. 8. КИДИ. Антеградная дезинфицирующая система «Поток». 9. КИДИ. Опорожняющая система «Дренаж с Ирригатором» (ДИ). 10. КИДИ. Алгоритм операционного применения. 11. Клиническая оценка Метода. 12. Заключение. 13. Источники информации. Вперед Главная © Ссылка на автора и обязательна - Асептика? - Игнорируемый кошмар колопроктологии! Из разговора в операционной.

Смертность при оперативном лечении РТК очень большая и сильно колеблется. По немецким данным за 2013 г. в течение 30 дней после наложения первичного анастомоза умерло 12% больных, после операции Гартмана - 25% [1]; в статье из UK последний показатель выше - 30% [2]. Смерть чаще всего: 6-39% [3], 6-22% [4], 25% [5] ассоциируется с течью анастомоза.[1][2][3][4][5] Воспаление-нагноение операционной раны по частоте близко течи анастомоза, показатели последних лет таковы: 13,7% [11], 12.5% [12], 23.5% [13]. [11][12][13] 1. Течь анастомоза – базовая проблема лечения рака толстой кишки (РТК) С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки © Ссылка на автора и обязательна 1 Течь анастомоза имеет место в среднем в 11%; эта цифра, увеличиваясь по мере приближения анастомоза к анальному отверстию, после ректальных резекций может достигать и 50% [6]. Вот другие цифры: 10-20% [7], 15% [8], 2,5-20% [9], 10-19% [10].[6][7][8][9][10]

2. Миазмы толстой кишки Асептике и антисептике более 150 лет, однако технологий, обеспечивающих дезинфекцию толстой кишки, нет. Системы типа Coloclean [14], [11] и Retrowash [15] не обеспечивают даже качественного лаважа; на это указывают жёлый цвет и мутность заключительных порций лаважной жидкости. Неизбежность инфицирования срезов кишки и швов анастомоза видна также из данных обработки колоноскопов [16]:[14][11][15][16] © Ссылка на автора и обязательна 1. После колоноскопии контаминация приближается к 9 единицам (lg КОЕ/мл). 2. Мытье колоноскопа водой снижает контаминацию на 20%. 3. Дезинфекция высокого уровня приближает контаминацию к 0. Близость показателей течи анастомоза и воспаления-нагноения операционой раны объясняют их общие причины: инфицирование и травмирование тканей. То есть, течь и нагноение - результат нарушения базовых требований общей хирургии: Риск воспаления и нагноения анастомоза обусловлен отсутствием не только асептики, но и антисептики – мероприятий, преследующих уменьшение количества микробов в толстой кишке после операции и опасности их проникновения в анастомоз. С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 2 асептики и антисептики, атравматичных манипуляций. Адекватное обеспечение соблюдения этих требований - путь минимизации риска течи. Асептикой называется метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану [17] Антисептика - это система мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижения опасности их проникновения в рану и развития в ней [17]

3. Пальпаторная травма кишки Интубационная травма: расслоение слизистого и мышечного слоев Интубационная травма: гематома мышечного слоя Хирургам известна чувствительность кишечной стенки; эксперименты показали состояние её структур после пальпаторной интубации [20]. Интубационная травма и нервно-рефлекторная реакция на неё, проявляющаяся спазмом сосудов, ишемией, некрозом, – вторая причина воспаления, нагноения и разгерметиации анастомозов. Лаваж, декомпрессию, опорожнение колон [18] реализуют её выдаиванием и пальпаторной интубацией. Отказ от этих настольных манипуляций в пользу разгрузочной стомы обосновывают их травматичностью, закупоркой трубчатых дренажей, угрозой контактных пролежней [19].[18][19] © Ссылка на автора и обязательна С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 3

4. База Адекватного метода одномоментой резекции толстой кишки Новация посвящена памяти моего деда, Саркиса Абрамянца из Вана, умершего вследствие операции на сигмовидной кишке. Решение проблемы течи анастомозов требует технологий, обеспечивающих соблюдение асептического и антисептического методов хирургической работы, исключающих травмирование кишечника. Реализацию Метода начинают во время операции и продолжают после неё. Операция включает 2 трансанальные интубации толстой кишки: Техническим средством реализации Метода является комплекс Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором (далее КИДИ) [21]. © Ссылка на автора и обязательна С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 4 1-ая обеспечивает дезинфекцию кишки перед наложением анастомоза, 2-ая – дезинфекцию и декомпрессию анастомоза в послеоперационном периоде, а также рентгенологический контроль его герметичности.

Во время операции: 1. Интубационная травма кишки Отсутствует 2. Протяженность трансанальной интубации До 160 см 3. Интубацию контролирует Оперирующий хирург 4. Темп интубации Пошаговый 5. Интубация при обструкции кишки Обеспечена 6. Направление тока дезинфектанта Антеградное 7. Скорость и давление дезинфектанта До 10 л/мин; см вод. ст. 8. Опорожнение кишки после дезинфекции Обеспечено 9. Давление, опорожняющее кишку Минимальное После операции: 10. Дезинфекция и опорожнение кишки Обеспечены 11. Эвакуация содержимого, поступающего из тонкой кишки Обеспечена 12. Рентгенологический контроль герметичности анастомозаОбеспечен 5. Возможности Кишечного интубатора с дренажом и ирригатором © Ссылка на автора и обязательна С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 5

Интубацию толстой кишки реализуют 2 силы, действующие по принципу тяни-толкай. Силу тяни создаёт инвагинатор, выворачивающийся как палец хирургической перчатки; вместе с заключённым в нём дренажом он накатывается на слизистую. Источник силы толкай - механизм подачи; он по ходу интубации вталкивает инвагинатор с дренажом, затем интрактор в вывернутую раздутую часть инвагинатора. © Ссылка на автора и обязательна 6. КИДИ. Обеспечение атравматичной интубации С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 6

Интубацию кишки (см. видео) осуществляет хирург периодическим нажатием на педаль механизма подачи; рукой он контролирует направление выворачивания инвагинатора. Шаг интубации – 5-10 см, общая продолжительность – около 1 мин. © Ссылка на автора и обязательна 7. КИДИ. Управление интубацией Для просмотра записи кликните по фото С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 7

Систему комплектует вывернутый инвагинатор, открытый в конечный пункт интубации (см. на слайде 6). Его диаметр - 18 мм - обеспечивает поток дезинфектанта скоростью до 10 л/мин. Наполнив, например, слепую и восходящую кишки, жидкость начинает антеградное движение по колон, увлекая с собой ее содержимое. Дезинфекция требует десятков литров жидкости, её уровень над кишкой должен быть около 5-10 см. © Ссылка на автора и обязательна 8. КИДИ. Антеградная дезинфицирующая система «Поток» С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 8

Система ДИ включает ирригатор в виде рукавчика c проколами, заключённый в спирально-сетчатый дренаж [22]. Подача в ирригатор дезинфектанта выдавливает содержимое дренажа, моет сетку, орошает кишку со скоростью 2 л/мин; подача рентгеноконтраста обеспечит проверку герметичности анастомоза. Система ДИ гарантирует 100%-ное опорожнение кишки перед наложением анастомоза и после операции; эвакуирующее давление при этом должно быть около 30 см. водн. ст. Для удаления химуса, поступающего после операции в конечный пункт интубации из тонкой кишки, используется трубка Интрактор (см. на слайде 6, справа). © Ссылка н автора и обязательна 9. КИДИ. Опорожняющая система «Дренаж с Ирригатором» (ДИ) С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 9

10. КИДИ. Алгоритм операционного применения Варианты 1-моментной операции [23] при обтюрации и без неё должны включать: Рукав предполагает также оценку и размельчение содержимого кишки. Прозрачный эластичный рукав соединяет усеченные отделы кишки на время дезинфекции © Ссылка на автора и обязательна 1. Резекцию опухоли. 2. Временное соединение усеченных кишок посредством эластичного рукава. 3. Интубацию, дезинфекцию, опорожнение усеченных кишок. 4. Экстубацию, удаление рукава, наложение анастомоза, заключительную интубацию. С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 10

По просьбе председателя Комитета по новой технике МЗ СССР, проф. Э.А.Бабаяна кафедра госпитальной хирургии 2-го ММИ провела клиническую оценку Метода. 23 февраля.1983 г. доцент А.А.Гринберг подписал следующий отзыв: «Данный метод дал хороший клинический эффект и может быть рекомендован для лечения больных, страдающих острой непроходимостью кишечника, перитонитом, для защиты анастомозов при операциях по поводу опухолей толстой кишки». Метод одобрил и поддержал также академик РАМН проф. В.Д.Федоров © Ссылка на автора и обязательна Клиническая оценка Метода Авторские свидетельства СССР, Страны патентования, С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 11

Партнерство Интерпретация рисунка И.Суровцева Течь анастомоза – следствие не только патологических процессов, проходящих в толстой кишке до операции, но и несоблюдения асептики при наложении анастомоза и антисептики в процессе его ведения, а также пальпаторной травмы. 12. Заключение Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором обеспечивает атравматичную интубацию и дезинфекцию кишки перед наложением анастомоза и после операции. Учитывая осложнения и высокую смертность после хирургического лечения РТК, проект требует государственной и международной помощи. Цель этого сообщения – поиск партнеров для широких клинических исследований Метода. © Ссылка на автора и обязательна С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 12

1. Primary anastomosis with a defunctioning stoma versus Hartmanns procedure for perforated diverticulitis – a comparison of stoma reversal rates. Alizai PH et al., International Journal of Colorectal Diseases, Mortality following Hartmanns procedure – correlation of Dr. Fosters report with CR-POSUM. Neeraj Lal et al., Research Gate, United Kingdom, June Reducing Anastomotic Leakage in Oncologic Colorectal Surgery: An Evidence-Based Review. Mark A. et al., Anticancer Research, February Anastomotic Leak After Low Anterior Resection. Hannah Caulfield et al., JAMA Surgery, Management and outcome of anastomotic leakage after colonic surgery. A. Rickert et al., Colorectal Disease. Vol.12, Issue 10, October Do we really know why colorectal anastomoses leak? Benjamin D.Shogan et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, May Complications in Colorectal Surgery. David W. Dietz, MD, American Society of Colon and Rectal Surgeons, Anastomotic leak after low anterior resection: a spectrum of clinical entities. Caulfield H, Hyman NH. JAMA Surgery, February Late anastomotic leakage in colorectal surgery: a significant problem. A.N. Morks et al., Colorectal Disease, Vol.12, Issue 5, April Promising results after endoscopic vacuum treatment of anastomotic leakage following resection of rectal cancer with ileostomy. N. Nerup et al., Danish Medical Journal, 60(4), Хирургическое лечение кишечной непроходимости у больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки, Д.Е.Попов и др., Вестник Санкт-Петербургского Университета, Сер. 11, Вып.2, Risk factors associated with surgical site infection after ileal pouch-anal anastomosis in ulcerative colitis. Tomita N. et al., Diseases of Colon and Rectum, 53(2), February Association between incisional surgical site infection and the type of skin closure after stoma closure. Kobayashi S. et al., Surgery Today, 41(7), July 2011www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Cелькoва Е.П. Гренкова Т.А., Проблемы инфекционной безопасности в гибкой эндоскопии, Стручков В.И. Общая хирургия, «Медицина», Москва, Декомпрессия межкишечного анастомоза в профилактике его недостаточности. «Осложнённый рак толстой кишки». Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков Противопоказания к интубации кишечника. Ретроградная интубация кишечника Матасов С.А., Ильинский И.М. Морфологические изменения кишечника при его интубации в эксперименте. Хирургия, 1982,10, с Матасов С.А. Одноразовый интубатор колон с дренажом и ирригатором, Евразийский патент , Европейский патент ЕР , Матасов С.А., Кишечный дренаж, авторское свидетельство СССР , Бюллетень Матасов С.А. Асептический способ одномоментной резекции опухоли толстой кишки и устройство для его осуществления. Патентная заявка ЛР Р-12-66, Матасов С.А. Проблемы и перспективы интубации кишечника, www.coloncancer.lv/kniga_engl.pps 13. Источники информации © Ссылка на автора и обязательна С.А.Матасов Адекватный метод одномоментной резекции толстой кишки 13 Главная