ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ БАЗИСНОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ (СРЕДСТВА ДОСТАВКИ) Зав. пульмонологическим отделением БУЗОО «ГКБ 1 им. Кабанова А.Н.» Заслуженный врач РФ, Н.В. Овсянников 2012 г.

Пути доставки препаратов в виде ингаляций, в виде ингаляций, перорально, перорально, парентерально (подкожно, внутривенно, внутримышечно) парентерально (подкожно, внутривенно, внутримышечно)

Ингаляционная терапия Она позволяет создать высокую концентрацию лекарственного средства в дыхательных путях при общей низкой дозе препарата Она позволяет создать высокую концентрацию лекарственного средства в дыхательных путях при общей низкой дозе препарата Более быстрый эффект, чем парентеральное введение Более быстрый эффект, чем парентеральное введение

Ингаляционная терапия Минимум побочных системных эффектов Минимум побочных системных эффектов Исключен риск инфицирования пациента и медперсонала Исключен риск инфицирования пациента и медперсонала Технически прост и доступен Технически прост и доступен

Проникновение частиц в дыхательные пути Носоглотка >10 мкм Носоглотка >10 мкм Трахея

Условия эффективность ингаляционной терапии: Условия эффективность ингаляционной терапии: Респирабельная (инспираторная) фракция больного Респирабельная (инспираторная) фракция больного Размер респирабельных частиц Размер респирабельных частиц Особенности средства доставки Особенности средства доставки Возможность синхронизации с вдохом Возможность синхронизации с вдохом

Средние показатели скорости вдоха, необходимые для эффективной ингаляции Устройство Cкорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции Порошковый ингалятор л/мин Обычный ЖДИ л/мин Ингалятор Легкое Дыхание л/мин

ТРИФЛОУ

Путь 1: Повышение активности субстанции Не меняется % легочной депозиции препарата Не меняется % легочной депозиции препарата Создание более активной субстанции. Тогда контроль воспаления будет достигнут при меньшей депозиции препарата в легких Создание более активной субстанции. Тогда контроль воспаления будет достигнут при меньшей депозиции препарата в легких ПРИ ПОВЫШЕНИИ АКТИВНОСТИ СУБСТАНЦИИ ПОВЫШАЕТСЯ РИСК ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ Пути создания "идеального ингалятора"

Путь 2: ПОВЫШЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ДЕПОЗИЦИИ Повышение депозиции препарата в мелких и средних бронхах Повышение депозиции препарата в мелких и средних бронхах Сохранение менее активной и, соответственно, более безопасной субстанции Сохранение менее активной и, соответственно, более безопасной субстанции ЭТО ПОЗВОЛЯЕТ УМЕНЬШАТЬ ДОЗУ ИНГАЛИРУЕМОГО ПРЕПАРАТА! Пути создания "идеального ингалятора"

Пути повышения легочной депозиции аэрозолей Снижение скорости потока аэрозоля, выделяемого из ингалятора Снижение скорости потока аэрозоля, выделяемого из ингалятора Устранение зависимости от синхронизации с вдохом Устранение зависимости от синхронизации с вдохом

Средства доставки ингаляционных препаратов Средства доставки ингаляционных препаратов Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ); Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ); Активируемых вдохом ДАИ; Активируемых вдохом ДАИ; Сухие дозированные ингаляторы с сухим порошком (ДПИ); Сухие дозированные ингаляторы с сухим порошком (ДПИ); «Влажные» аэрозоли, подаваемые через респимат или небулайзер «Влажные» аэрозоли, подаваемые через респимат или небулайзер

Обычные дозированные аэрозольные ингаляторы Давление в баллончике 300 – 500 кРа Давление в баллончике 300 – 500 кРа Высвобождение лекарственного вещества после нажатия на баллончик в момент вдоха Высвобождение лекарственного вещества после нажатия на баллончик в момент вдоха Доза лекарственного вещества высвобождается с начальной скоростью 110 км/час 1 Доза лекарственного вещества высвобождается с начальной скоростью 110 км/час 1 Начальный объем капли аэрозоля >30 мкм Начальный объем капли аэрозоля >30 мкм Распределение ингалируемых частиц в различных отделах респираторного тракта зависит от синхронизации вдоха с моментом нажатия на баллончик ингалятора Распределение ингалируемых частиц в различных отделах респираторного тракта зависит от синхронизации вдоха с моментом нажатия на баллончик ингалятора При неправильной технике ингаляции большая часть дозы оседает в ротоглотке и выдыхается в окружающую среду При неправильной технике ингаляции большая часть дозы оседает в ротоглотке и выдыхается в окружающую среду Оптимальная скорость вдоха – л/мин 1 Оптимальная скорость вдоха – л/мин Newman SP, Clarke SW. Thorax 1983; 38:

Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок7 Встряхнуть ингалятор43 Выдохнуть29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами 29 Медленный акт вдоха64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха 57 Продолжение вдоха46 Задержка дыхания в конце вдоха43 Медленный выдох5 (D.Ganderton,1997)

СПЕЙСЕРЫ

ТУРБУХАЛЕР

Мультидиск (порошковый ингалятор 3-го поколения) Diskus, Accuhaler Мундштук Рычажок Блистер, содержащий 60 доз препарата Пустая лента Колесо индикатора доз Устройство, высвобождающ ее препарат

Главные достоинства Прост в применении (как ) Прост в применении (как ) Легко обучить правильному использованию Легко обучить правильному использованию Активируется вдохом пациента Активируется вдохом пациента Низкое сопротивление потоку (треб. низкая скорость вдоха) Низкое сопротивление потоку (треб. низкая скорость вдоха) Постоянство дозы при различных значениях инспираторного потока (30-90 л/мин) Постоянство дозы при различных значениях инспираторного потока (30-90 л/мин) Сладковатый привкус лактозы дает уверенность в том, что ингаляция выполнена Сладковатый привкус лактозы дает уверенность в том, что ингаляция выполнена Точный счетчик доз Точный счетчик доз Другие достоинства Надежная защита от влаги Надежная защита от влаги Возможность выполнения ингаляции в любом положении (стоя/лежа) Возможность выполнения ингаляции в любом положении (стоя/лежа) Интегральная защита мундштука (гигиеничность) Интегральная защита мундштука (гигиеничность) Компактный размер, удобный для хранения Компактный размер, удобный для хранения Прочность конструкции Прочность конструкции Привлекательный дизайн Привлекательный дизайн Не содержит фреон Не содержит фреон Серетид Мультидиск (порошковый ингалятор 3-го поколения )

Аэролайзер Ингалятор низкого сопротивления - требует меньшего усилия вдоха Обеспечивает высокий процент попадания в легкие Низкая вариабельность вдыхаемых доз обеспечивает точность дозирования Не требует координации вдоха и нажатия на дозатор Удобен при использовании детьми и престарелыми Clark AR, Hollingworth AM. J Aerosol Med 1993 Chan HK, Chew NYK. Am J Respir Crit Care Med 2000 Clauzel A-M, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1998 Data on file, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland

Пациент слышит, слышит, как вращается капсула при вдохе чувствует чувствует препарат в дыхательных путях видит, видит, насколько опорожнилась капсула после вдоха (при необходимости может повторить вдох) Аэролайзер: контроль ингаляций по принципу Слышу! Чувствую! Вижу! Clark AR, Hollingworth AM. J Aerosol Med 1993, Chan HK, Chew NYK. Am J Respir Crit Care Med 2000 Clauzel A-M, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1998, Data on file, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland

Исследование EFORA: предпочтения пациентов (n=6155) 90,1% пациентов, получавших терапию Форадилом, оценили препарат как простой или очень простой в применении 90,1% пациентов, получавших терапию Форадилом, оценили препарат как простой или очень простой в применении 85,1% сочли, что свойственный Форадилу Аэролайзеру визуальный контроль доставки дозы является преимуществом 85,1% сочли, что свойственный Форадилу Аэролайзеру визуальный контроль доставки дозы является преимуществом C. Brambilla, V. Le Gros, I. Bourdeix Eur Respir J 2002; 20 (38): 107s

Oнбрез ® Бризхалер ® Индакатерол Новый препарат для терапии ХОБЛ, который значительно меняет клиническое течение ХОБЛ за счет стойкого и выраженного улучшения функции легких 1.Battram C, Charlton SJ, Cuenoud B, Dowling MR, Fairhurst RA, Farr D, et al. In vitro and in vivo pharmacological characterization of 5-[(R)-2-(5,6-diethyl-indan-2-ylamino)- 1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy-1H-quinolin-2-one (indacaterol), a novel inhaled beta(2) adrenoceptor agonist with a 24-h duration of action. J Pharmacol Exp Ther. 2006;317:762– Lombardi D, Cuenoud B, Kraemer SD. Lipid membrane interactions of indacaterol and salmeterol: do they influence their pharmacology properties? Eur J Pharm Sci. 2009;38:533–547.

Oнбрез ® Бризхалер ® Индакатерол Показания к применению: –Длительная поддерживающая терапия нарушений бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ Противопоказания: –Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата –Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены) –Беременность и лактация Дозировки: –Дозировки капсул: 150 мкг и 300 мкг –30 капсул в упаковке Инструкция по медицинскому применению препарата Онбрез

Спирива® Респимат® – препарат нового поколения Загубник Пространство для дозы Счетчик доз Картридж Кнопка высвобождения дозы Капиллярная трубка Пружина

Преимущества Спирива® Респимат® Генерация медленно перемещающегося и длительно существующего аэрозольного облака, что позволяет улучшить координацию с дыханием Высокая фракция мелких частиц (65% дозы составляют частицы размерами

Вместо 3 ингаляторов, один Концепция SMART– единый ингалятор для лечения астмы: для лечения и немедленного облегчения симптомов

Концепция SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) Концепция SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) Обосновывает применение единого комбинированного ингалятора для базисной терапии и купирования симптомов бронхиальной астмы Обосновывает применение единого комбинированного ингалятора для базисной терапии и купирования симптомов бронхиальной астмы 1. Применение фиксированной дозы Симбикорта для базисной терапии. 2. Применение дополнительно Симбикорта «по потребности». (GINA 2006, стр. 74)

СЕРЕТИД (САЛ/ФП): формы выпуска Два клинически эквивалентных ингалятора и широкий выбор разовых дозировок: МУЛЬТИДИСК(60 доз)50/100 мкг50/250 мкг 50/500 мкг ДАИ (120 доз) 25/50 мкг25/125 мкг 25/250 мкг

Новый препарат – новые возможности ТЕВАКОМБ содержит комбинацию флутиказона пропионата и салметерола – самую изученную комбинацию с доказанной эффективностью и бесспорно высоким профилем безопасности !!!

Применению подобной комбинации есть физиологическое обоснование – естественный синергизм ß 2 -агонистов и ИГКС Применению подобной комбинации есть физиологическое обоснование – естественный синергизм ß 2 -агонистов и ИГКС В присутствии 2 -агониста для активации ГКС-рецептора требуются более низкие дозы ИГКС (противовоспалительный эффект достигается вдвое меньшими дозами ИГКС) В присутствии 2 -агониста для активации ГКС-рецептора требуются более низкие дозы ИГКС (противовоспалительный эффект достигается вдвое меньшими дозами ИГКС) Присутствие ИГКС обеспечивает высокую плотность -рецепторов на мембране клеток-мишеней, препятствуя развитию феномена «down»- регуляции Присутствие ИГКС обеспечивает высокую плотность -рецепторов на мембране клеток-мишеней, препятствуя развитию феномена «down»- регуляции Форадил Комби – первая свободная комбинация ИГКС + ДДБА Набор капсул с порошком для ингаляций через Аэролайзер Форадил 12 мкг, 60 капсул Форадил 12 мкг, 60 капсул Будесонид 200 или 400 мкг, 60 капсул Будесонид 200 или 400 мкг, 60 капсул

Мометазона фуроат (Асманекс ) Дозировка мкг Кратность приема 1-2 раза в сутки

«Небулайзерная терапия открывает широкие перспективы в лечении бронхообструктивного синдрома, поскольку основана на самом эффективном способе доставки лекарственных средств непосредственно в «шоковый» орган…» P. Barnes

НЕБУЛАЙЗЕР

Стери-Небы, небулы, флаконы Все препараты для небулайзерной терапии* Препараты во флаконах-капельницах Отечественного производства Импортного производства Препараты в флаконах/ ампулах для однократного применения Атровент (Берингер) Беродуал (Берингер) Бенакорт (Пульмомед) Пульмикорт (Астра Зенека) Стери-Небы (Тева) Вентолин (Глаксо) Кленил УДВ *МНН: будесонид, сальбутамол, ипратропия бромид+фенотерол, ипратропия бромид

Достоинства Стери-Небулы Пластиковая ампула Стери-Неб содержит активные молекулы, готовые к использованию, без запаха и консервантов Высокий уровень стерильности получен с помощью запатентованной системы запечатывания «blow-fill» Отсутствие Белзалкония хлорида (консервант препаратов для много- кратного использования, может действовать как раздражитель дыхательных путей) Бутылки, содержащие несколько доз, могут быть источником внутрибольничной инфекции. Упаковка Стери-Неб устраняет возможные ошибки дозирования, присущие индивидуальному смешиванию «Pease of mind» = Стерильная безопасность + Широкая область применения + Эффективность и удобство Пластиковая ампула Стери-Неб мало весит и не разобьется

Компания ПУЛЬМОМЕД (РФ) Торговое название Лекарственная форма суспензия для ингаляции раствор для ингаляции суспензия для ингаляции * Субстанция входит В ЖНВЛС, цены гос.реестра Будесонид Пульмикорт Бенакорт Буденит Стери-Неб

Ипратропиум + β 2 - агонист Компания Торговое название Состав ипратропия бромид + фенотерол ипратропия бромид + сальбутамол Количество ампул в упаковке, цена 1 флакон объёмом 20 мл 279 руб* В России не зарегистрирован Ампулы 2,5 мл 20 – 158 руб** 20 – 158 руб** 60 – 481 руб** 60 – 481 руб** *Субстанция не входит в ЖНВЛС,средняя цена в аптеке **Предполагаемая цена прайс-листа

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат Тиамфеникол – антибиотик, активный в отношении: S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes, M.catarrhalis, C.pneumoniae, M.pneumoniae Тиамфеникол – антибиотик, активный в отношении: S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes, M.catarrhalis, C.pneumoniae, M.pneumoniae N-ацетилцистеин – муколитик, обладающий антиоксидантным и противовоспалительным эффектами, способен предотвращать N-ацетилцистеин – муколитик, обладающий антиоксидантным и противовоспалительным эффектами, способен предотвращать формирование формирование и разрушать и разрушать биопленки биопленки

БИОПЛЕНКАБИОПЛЕНКА N-ацетилцистеин Разрушает слизь и способствует прямому действию антибиотика на бактерии Антибиотик широкого спектра действия (тиамфеникол) Патогенные бактерии

ПРИМЕНЕНИЕ: вводят в/м, применяют для ингаляций, аппликаций, промывания полостей. ИНГАЛЯЦИИ: по 500 мг 1 раз в сутки. Эндобронхиальное введение: по 500 мг в 1–2 мл воды 1 раз в сутки. Промывание полостей: от 250 мг до 500 мг на 1 процедуру. В/м вводят взрослым по 500 мг 2–3 раза в сутки, детям в возрасте до 2 лет по 125 мг 2 раза в сутки, 3–6 лет по 250 мг 2 раза в сутки, 7–12 лет по 250 мг 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 7–10 дней. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к одному из компонентов комплекса, угнетение кроветворения.

Классификация бронхолитиков Длительность действия 2-агонисты М-холинолитики Короткого действия Сальбутамол Тербуталин Фенотерол Ипратропиум Окситропиум Длительного действия Сальметерол Формотерол Индакатерол Тиотропиум Резервные препараты Препараты теофиллина медленного высвобождения (внутрь) Ингибитор фосфодиэстеразы 4 Рофлумиласт (Даксас)

Ингибитор фосфодиэстеразы 4

Комбинированные бронхолитики Препарат Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг Разовая доза (небу- лайзер), мг Начало действия, мин Пик действия, мин Длитель- ность дейст- вия, часы Фенотерол + Ипратропиу ма бромид (Беродуал ) 50 / 20 1,0 / 0,5 (2 мл) Ипратропиум бромид+ Сальбутамол (Ипрамол) 0,2/1,0 в мл (2 мл)

Преимущества ингаляционных ГКС перед системными ГКС Высокое сродство к рецепторам Высокое сродство к рецепторам Выраженная местная противовоспалительная активность Выраженная местная противовоспалительная активность Более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы Более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы Низкая биодоступность Низкая биодоступность Ингаляционные ГКС являются препаратом выбора для больных перситирующей БА любой степени тяжести и ХОБЛ с ОФВ 1 < 50% Ингаляционные ГКС являются препаратом выбора для больных перситирующей БА любой степени тяжести и ХОБЛ с ОФВ 1 < 50%

80-90 % проглатывается ЖКТ % поступает в различные отделы легких Легкие Абсорбция из легких из легких Печень Всасывание в кишечнике в кишечнике Инактивация при первичном прохождении через печень прохождении через печень Системное кровообра кровообращение Судьба ингалируемого глюкокортикостероида в организме Проглоченная фракция фракция Системные эффекты эффекты

Противовоспалительный эффект терапии будесонидом

Ингаляционные ГКС ПрепаратИнгалятор, мкг Суспензия, мг/мл Крат- ность Беклометазон (Беклазон Эко Легкое Дыхание, Беклоспир, Кленил) 50, 100, ,4 2 – Будесонид (Пульмикорт, Буденит) ,25-0, – 4 * Флютиказон (Фликсотид) Циклесонид (Альвеско)1601 – 2 * Мометазона фуроат (Асманекс) – 2 *

Комбинированные β2-агонисты и ИГКС Будесонид/Формотерол (Симбикорт) 80/4,5, 160/4,5, 320/92 Будесонид/Формотерол (Форадил Комби) 200/12, 400/122 Сальметерол/флютиказон (Серетид, Тевакомб) 50/100, 250, /50, 125, Беклометазон/Формотерол (Фостер) 100/62

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) БекламетазонаДипропионатХлорфторуглеродныеГидрофторалкановые > > > > Будесонид > > Циклесонид > > Флунизолид > >2000 Флутиказон > > Мометазона фуроат > > Триамцинолонаацетонид > >2000

Системные ГКС вводятся пероральным или парентеральным путем и применяются для лечения обострений и контроля тяжелой персистирующей бронхиальной астмы Системные ГКС вводятся пероральным или парентеральным путем и применяются для лечения обострений и контроля тяжелой персистирующей бронхиальной астмы Пероральные препараты предпочтительнее парентеральных Пероральные препараты предпочтительнее парентеральных

Безопаснее назначать такие пероральные препараты, как преднизолон, преднизон и метилпреднизолон. Безопаснее назначать такие пероральные препараты, как преднизолон, преднизон и метилпреднизолон. У них менее выражен минералокортикоидный эффект, действие на поперечно-полосатую мускулатуру, У них менее выражен минералокортикоидный эффект, действие на поперечно-полосатую мускулатуру, меньше период полувыведения. меньше период полувыведения. Пероральные ГКС могут назначатся один раз в сутки утром ежедневно или через день Пероральные ГКС могут назначатся один раз в сутки утром ежедневно или через день

Кромоны: кромогликат и недокромил натрия могут применяться для контроля легкой перситирующей БА. Путь введения ингаляционный Кромоны: кромогликат и недокромил натрия могут применяться для контроля легкой перситирующей БА. Путь введения ингаляционный Эффект обусловлен подавлением ранней и поздней фаз бронхиальной обструкции, обусловленной воздействием аллергенов, физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха и диоксида серы. Эффект обусловлен подавлением ранней и поздней фаз бронхиальной обструкции, обусловленной воздействием аллергенов, физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха и диоксида серы. Эффективность кромонов составляет от 30 до 50% и значительно уступает ингаляционным ГКС Эффективность кромонов составляет от 30 до 50% и значительно уступает ингаляционным ГКС

Антилейкотриеновые препараты Антилейкотриеновые препараты – это класс противоастматических средств, к которым относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст -сингуляр) и Антилейкотриеновые препараты – это класс противоастматических средств, к которым относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст -сингуляр) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон) Сингуляр – таблетки по 5, 10 мг Сингуляр – таблетки по 5, 10 мг

АНТИТЕЛА К IgE Омализумаб (Ксолар) показан пациентам с тяжелой аллергической БА с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови Омализумаб (Ксолар) показан пациентам с тяжелой аллергической БА с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БА Partridge ML et al., BMC Pulmonary Medicine 2006, 6: 13; Архипов В.В. и др., Пульмонология 2011, 6: 87 Маркеры качества Фармакотерапии БА РФ 2005 г. Москва 2005 г. INSPIRE 2006 г. РФ 2011 г. Больные БА, не использующие иГКС, % 20,318,9-11 Больные БА, получающие комбинированные препараты, % 14,224,77066 Больные БА, получающие системные ГКС 17,92,0-3,0

Доля больных БА, получающих терапию иГКС и/или комбинированными препаратами (Чучалин А.Г., 2006) Легкая степень тяжести БА Средняя степень тяжести БА Тяжелая БА иГКС (Омск, 2008)63,684,472,4 иГКС (+ГКС, +LABA) (Россия, 2005) Комбинированные (Омск) 34,157,954,1 Комбинированные (Россия) 4312

В выборе вина яВ выборе вина я прост… …мне нравится лучшее Уинстон Черчиль

БЛАГОДАРЮЗАВНИМАНИЕ!