С Е П С И С Член-корр. РАМН, д.м.н., проф., Владимир Матвеевич Городецкий. Гематологический Научный Центр РАМН Файл разрешается скопировать

СЕПСИС – не болезнь, а определённая форма развития инфекции. А.И. Абрикосов, 1947 г. СЕПСИС – общее инфекционное заболевание, в основном не зависящее или потерявшее свою зависимость от местного очага, если таковой вообще имелся. И.В. Давыдовский, 1963 г. СЕПСИС – системное заболевание, вызываемое размножением микроорганизмов в циркулирующей крови. Stedman г. СЕПСИС (греч. гниение) – заражение крови, генерализованный инфекционный процесс, характеризующийся множественными органными поражениями, обусловленными сочетанием инфекции и диссиминированного внутрисосудистого свёртывания крови. А.И. Воробьёв, 1992 г.

Частота США: 11 – 17, Великобритания: 5 – 18 (на 1000 госпит-ий) Входные ворота Мочеполовая система - 38% Органы дыхания – 7% Органы брюшной полости – 26% Ожоги, травмы, повреждения кожи – 14% Сосудистая катетеризация – 7% Не установлены – 8% Этиология1977 г.1966 г. Грамотриц.54%40% Грамполож.37%47% Грибы< 1% 2% Анаэробы 4% 3% Полимикробная 4% 8%

Предрасполагающие условия сепсиса Возраст > 60 Злокачественные опухоли, химиотерапия Сахарный диабет Печёночная или почечная недостаточности Органная трансплантация, терапия иммуносупресс-ми Голодание Пол (мужч. 52 – 66%) Сепсис и шок л е т а л ь н о с т ь шок шок был шока не было Du Pont, 1969г., (860 случ) 36% 84% 20% Kreger, 1980 г. (612 сл.) 44% 47% 7% Ziegler, 1991 г. (200 сл.) 50% 57% 40% Reinhart,1996 г. (326 сл.) 50% 46% 21%

П А Т О Г Е Н Е З С Е П С И С А

СЕПТИЦЕМИЯ – сепсис во время агранулоцитоза – особая форма патологии, для которой характерно : инвазия нескольких возбудителей отсутствие видимого очага инфекции до выхода из агранулоцитоза нет выраженных органных изменений после выхода из агранулоцитоза – бурный рост полиорганной патологии и быстрый исход (выздоровление или летальность)

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (определение) 1. Наличие сочетания любых двух признаков из: 36º С 90 ударов/мин ЧДД > 20 в мин. 4 х 10 9 /л 12 х 10 9 /л 2. Снижение систолического АД < 90 мм.рт.ст., не коррегируемое инфузионной терапией и сопровождающееся признаками органной гипоперфузии 3. Нарушение сознания, ацидоз, клинические проявления почечной, печёночной и респираторной недостаточности

Клинико-лабораторная характеристика ДВС-синдрома при септическом шоке на фоне миелотоксического агранулоцитоза (частота нарушений) 1. Геморрагический синдром 2. Органная недостаточность 3. Недостаточность двух и более органов 4. Растворимый фибрин 5. Удлинение протромбинового времени 6. Снижение антитромбина III 7. Депрессия фибринолиза

Клинические диагностические критерии сепсиса Озноб, гипертермия (> 38ºC), гипотермия (< 36,7ºC) Тахикардия (ЧСС > 90 уд/мин), повышение пульсового давления Тахипноэ, гипервентиляция (ЧДД > 24/мин) Миалгии Тёплые кожные покровы в начальной стадии, холодные – в поздней. Олигурия (< 600 мл/сутки), парадоксальная ишурия Изменения ЦНС: апатия, ступор, загруженность Гипотония, гиповолемия, шок Кровоизлияние в надпочечники (синдром Фридериксена)

Клинические проявления сепсиса Гипертермия или гипотермия Гипоксемия, респираторный дистресс-синдром Гипергликемия или гипогликемия Острая почечная недостаточность Тахикардия Лейкоцитоз Гипотония Метаболический ацидоз Тромбоцитопения Плохая адаптация к респиратору Токсическая энцефалопатия

Сепсис и септицимия СЕПСИССЕПТИЦИМИЯ Колич. возбудителей Один (редко два)Несколько Гранулоциты Повышено, норма, изредко снижены (из- за потребления) Почти отсутствуют Тромбоциты Норма или нерезко снижены (из-за потребления) Резко снижены Повреждение слизистых НетЕсть ДВС-синдром Резко выраженУмеренно выражен Некротическая энтеропатия НетЕсть Геморрагии Практически нетВыражены Эффективность плазмафереза ЯркаяНеотчётливая

Лабораторные критерии сепсиса Лейкоцитоз с нейтрофилией, лимфопенией, сдвигом влево Токсическая зернистость гранулоцитов Лейкопения Острый ДВС-синдром (тромбоцитопения, удлинение временных показателей свёртывания, снижение фибриногена, факторов II, V, VIII) Гипергликемия или гипогликемия Метаболический ацидоз Гипоальбуминемия, гипокальциемия Протеинурия, повышение креатинина и мочевины Повышение потребности в О 2, увеличение образования СО 2

СИСТСЕМНАЯ ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СИСТСЕМНАЯ ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Нарушения структуры и функции всех доступных анализу органов и систем, возникающее вследствие шока, ДВС-синдрома, гипоксемии и гипоксии, интоксикациях и отравлениях. Клинические проявления Сист.ПОлиорг-ой Недост-ти ЦНС: апатия, загруженность, сопор ЛЁГКИЕ: одышка, интерстициальный отёк, гипоксемия СЕРДЦЕ: глухие тоны, расширение границ, на ЭКГ снижение зубца Т, удлинение интервала РQ ПЕЧЕНЬ: увеличение размеров, повышение уровня билирубина, ферментов ПОЧКИ: олигурия, протеинурия, повышение уровня креатинина в крови

Современная терапия сепсиса необратимо меняет всю картину болезни, поэтому начало терапии может сделать диагноз сепсиса окончательным и неопровергаемым.

Принципы терапии сепсиса. Общепринятые положения: 1. Дренирование и контроль очага инфекции 2. Антибиотическая терапия (вначале эмпирическая, затем – в зависимости от клинического ответа и результатов посева крови, мочи и лаважа) 3. Вспомогательная поддерживающая терапия: Увеличение доставки кислорода Восстановление нормоволемии и сердечного выброса Коррекция ацидоза Терапия ДВС (переливание СЗП, плазмаферез) Парентеральное питание Инотропная поддержка 4. Отказ от кортикостероидов

П р и н ц и п ы терапии сепсиса. Обсуждаемые положения: Блокирование окиси азота Нестероидные противовоспалительные препараты Моноклональные и поликлональные антитела против эндотоксина (антицитокиновая терапия)

Инотропная поддержка гемодинамики ДЗЛАОПСУОЧСССВАД Допамин 0 - Добутамин Норадреналин 0 -

П а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е Энергетическая потребность Норма1,0 Сепсис1,2 – 1,8 Септический шок0,5 – 1,0 Реконвалесценция1,0 – 1,6 Формула Харрисона-Бенедикта Муж.: Энерг.потр.(ккал/день) = 88,4 + (13,4 х вес) + + (4,8 х рост) – (5,8 х возраст) Женщ.: Энерг.потр.(ккал/день) = 447,6 + (9,5 х вес) + + (3,1 х рост) – (4,3 х возраст)

П а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е Калорическая потребность 25 – 40 ккал/кг/день Г л ю к о з а < 6 г / кг / день 0,5 г /кг / день < Ж и р ы < 2 г / кг / день Б е л к и (аминокислоты) 1,5 – 24 г / кг / день Продолжительность перфузии 20 – 24 час. Витамины: К - 10 мг / день В 1, В мг / день С мг / день Электролиты: ежедневный контроль К + Na + Сa ++ P ммоль / день Mg мг / день

Действие травмы, сепсиса и голодания на энергетические затраты Ожоги III степени >20% пов. тела Тяжёлые инфекции, сепсис Многочисленные переломы Неосложнённый послеоперац. период Частичное голодание

Направленность специфического действия экстракорпоральных методов очищения крови Деток- сикация Реокор- рекция Иммуно- коррекция Гемодиализ Гемосорбция ++++ Плазмосорбция ++++ Плазмаферез +++ Ультрафильтрация ++- Гемофильтрация ++ + Гемоксигенация