«у семи нянек дитя без глазу…» или кто должен лечить больного сахарным диабетом 2 типа ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА РостГМУ, кафедра внутренних болезней 3; Городской эндокринологический центр

«Сахарный диабет 2 типа стал одной из самых важных проблем здравоохранения в мире» Кофи Аннан был вдохновителем и организатором резолюции ООН по сахарному диабету (2006г.), он сказал: «За жизнь одного поколения заболеваемость СД выросла в 7 раз! По прогнозам к 2025г. больных СД будет 380 млн. человек Диагностика СД2 типа в России одна из самых низких (75% людей не знают о наличии у них СД)»

ПОРТРЕТ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В России – больных СД 2 типа (официально), а реально – (Дедов И.И. 2008г.) Возраст от 40 лет и старше, а реально… Сопутствующая патология, а реально… У 30% имеются специфические осложнения СД на момент установки диагноза кто должен диагностировать и лечить этого пациента?

больной М. 59 лет ДИАГНОЗ: Основной - сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести Осложнения - ретинопатия 2 ст., ангиопатия н/к 4 ст., полинейроэнцефалопатия, жировой гепатоз Сопутсвующая патология – гипертоническая болезнь 2 ст.,11 ст, риск 4, ИБС стенокардия напряжения 11 ФК, ХСН 2а, атеросклероз сосудов н/к, ПТФБ, ХВН 2ст, полиостеохондроз позвоночника, аденома простаты 11ст, хр. пиелонефрит, ремиссия, хр. гастрит, деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов ФНС 2 После консультации с «узкими» специалистами назначено 21 препарат и физиотерапевтическое лечение.

Проблемы ведения больного СД 2 типа: 1 Диагностика 2 «Комплексное лечение» 3 «Тонкости» ведения

критерии диагностики сахарного диабета тестнормаНГННТГСД Гликемия натощак < 5,55,5-6,1 6,1 Гликемия через 2 часа < 7,8

пероральный глюкозртолерантный тест (ОГТТ) Проводится для уточнения диагноза, в группах риска или при сомнительных значениях гликемии Гликемия определяется до и через 2 часа после нагрузки глюкозой Для взрослых – 75 граммов глюкозы, растворенных в 300 мл воды, выпивается в течение 3-5 минут Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006

ОГТТ, ошибки Стандартное количество глюкозы-75 граммов! До проведения теста нельзя соблюдать диету! Проводится только для уточнения диагноза! Во время проведения теста нельзя курить (!), нельзя выполнять физические нагрузки (!), нельзя принимать пищу (!)

когда диагностика СД не проводится На фоне острого заболевания У больных с циррозом печени На фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови (ГК, тиазидные диуретики, тиреоидные гормоны, β- адреноблокаторы) Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006

выставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», что делать?

эволюция взглядов на диету при сахарном диабете гг. Бушард сформулировал принцип для больных СД : «есть возможно меньше». 2.Это воззрение получило развитие и больным предлагалось не только ограничивать питание (первые 56 дней – 4 кал/ кг веса, далее по 9кал/кг веса), но и голодать «Голодная диета – лучшее лекарство от диабета» 3.Для увеличения калорийности предлагалось увеличивать количество жиров (до г./сутки) Диета по Ньюбургу: Суточная калорийность 1800 калорий 25 граммов углеводов граммов белка 170 граммов жира

эволюция взглядов на диету при сахарном диабете В годы войны гг. уменьшилась смертность от СД. Вывод – поменялся характер питания, резко увеличилось употребление углеводов и сократилось употребление жиров и белка. Поргес и Адлерсберг предлагают диету ккал/сутки, преимущественно за счет углеводов

Основные компоненты лечебного питания включают: коррекцию энергетического баланса, избытка веса и ожирения с помощью диеты (наряду с физической активностью и мерами по модификации поведения (behavior modification) - (B); увеличение потребления клетчатки и цельных злаков (B); ограничение потребления жиров (A) регулирование потребления углеводов в физиологических пределах. Оценка количества употребляемых углеводов является ключом к управлению гликемией и может проводиться в виде простого подсчета углеводов, алгоритмов замены или оценки, основанной на опыте пациента (carbohydrate counting, exchanges, or experience-based estimation) - (A). У пациентов с сахарным диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки (glycemic load) позволяет несколько улучшить управление гликемией по сравнению с подсчетом только лишь количества углеводов (B). Practice Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes). Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.

60-е годы новая эра в лечении сахарного диабета 1959г. – Berson S.A. et Yalow R.S. разработан радиоиммунный метод определения инсулина в сыворотке 1959г. – выделены два различных типа СД 1942г. – M.Janbon публикует данные о гипогликемических эффектах сульфаниламидов при лечении тифа 1956г. – синтезируется толбутамид 1957г. – хлорпропамид 1957г. – фенформин, буформин, метформин

Franz J. Ingelfinger 1977г. – «…несмотря на целый ряд достижений в диабетологии, нет явного прогресса в лечении больных сахарным диабетом…» в 1979г. была создана исследовательская группа по обучению больных диабетом - Diabetes Education Study Group (DESG) Европейской ассоциации по исследованию диабета (European Association for the Study of Diabetes-EASD). Цели DESG: а) способствовать развитию разнообразных обучающих методов, проводить анализ их составляющих частей; б) распространять обучающие программы в Европе среди врачей, медсестер и диетологов; в) исследовать различные методы длительного наблюдения больных, в частности диабетом 2 типа.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД 1. Обучение больных является интегрирующим компонентом лечебного процесса при СД. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. 2. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. 3. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. 5. Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: диабетологом/эндокринологом, медицинской сестрой, при участии медициснкого психолога. Подготовка специалистов по терапевтическому обучению должна проводиться в референс- центрах.

Дедов И.И. Фадеев В.В. «Введение в диабетологию» 1998г.

выставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», что делать? изменение подхода к терапии: раньше и агрессивней

алгоритм по управлению СД 2 типа ADA и EASD (2010) Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11. Усиливать вмешательство в образ жизни на каждом визите и контролировать HbA 1C каждые 3 мес., до достижения уровня HbA 1C is 7%. a Производные сульфонилмочевины другие чем глибурид или хлорпропамид. b Недостаточный период клинического применения для уверенности в безопасности Диагноз: Образ жизни + метформин Шаг 1 Шаг 2Шаг 3 Ряд 1:Хорошо подтвержденная терапия Образ жизни и метформин + базальный инсулин Образ жизни и метформин + сульфонилмочевина a Нетгипогликемий Снижение массы тела Тошнота/рвота Нет Oтеки/ЗСН Потеря костной массы Ряд 2:Менее хорошо подтвержденная терапия Образ жизни и метформин + пиоглитазон гипогликемий Образ жизни и метформин + агонист ГПП-1 b Образ жизни и метформин + пиоглитазон + сульфонилмочевина a Образ жизни и метформин + базальный инсулин Образ жизни и метформин + интенсивная инсулинотерапия 1-2%

стадии развития сахарного диабета 2-го типа 6 Прогрессирование заболевания ь Инсулино- резистентность Продукция глюкозы печенью Уровень инсулина Функция β -клеток Постпрандиальная гликемия Гликемия натощак 4–7 лет Нарушенная толерантность к глюкозе Диагноз диабета Явный диабет Перепечатано из Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771–789, Авторские права © 1999, с разрешения Elsevier.

Метформин у пациентов без избыточного веса тела? «… Гликемический ответ на метформин у пациентов с избыточным весом и с нормальным весом тела одинаков.» L.A.Donnelly Вывод: различия в ИМТ не должны влиять на выбор ПССП! The effects of obesity on glycaemic response to metformin or sulfonylureas in Type 2 diabetes. L.A.Donnelly/ Diabet.Med 2006: 23,

Инкретины –Глюкагон подобный пептид ГПП-1 (GLP-1) –Глюкозозависимый инсулинотропный пептид ГИП (GIP): Являются основными интестинальными гормонами, Секретируются в ответ на прием пищи и стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина Действие инкретинов составляет 60% инсулинового ответа в постпрандиальном состоянии!

СД 2 типа Действие ГПП-1 биосинтеза и секреции инсулина улучшение фукнции β-клеток Нарушенная функция β-клеток (чувствительность, проинсулин/инсулин ) Регуляция генов связанных с функцией β-клетокl ( GLUT 2, глюкокиназа ) Снижение массы β-клеток β-кл. пролиферация/дифференцировка β-кл. апоптоз in vitro Гиперсекреция глюкагона секреции глюкагона Постпранд. гипергликемия опорожнения желудка Переедание, ожирение насыщения, аппетита еды & веса Микро- макрососудистые Имееются кардиопротективные свойства осложнения Может носить вторичный характер Резистентность к инсулину Улучшение чувствительнсоти ГПП 1: Тарпевтический потенциал при СД 2типа

Ингибиторы ДПП-4, ГПП-1, и регуляция гомеостаза глюкозы Инсулин Глюкагон [ГПП-1 плазмы] Физиологический ГПП-1 рецептор зависимое действие иДПП-4 Опорожнение желудка Насыщение Снижение веса Фармакологический Агонисты ГПП-1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНКРЕТИН- МИМЕТИКОВ И ИНГИБИТОРОВ ДПП-4 Инкретин миметики GLP-1R Ингибиторы DPP-4 Назначение Концентрация GLP-1 Механизм д-ия Секреция инсулина Секреция глюкагона Опорожнение желудка Снижение веса Массы β-кл-к Тошнота Рвота Потенциальная иммуногенность Инъекции Фармакологическая GLP Замедляет Да Перорально Физиологическая GLP-1+GIP Нет Да Нет

уровень HbA1c у взрослых пациентов с сахарным диабетом в России, 2008г. Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, М.В.Шестакова, 2008 Обследовано пациентов с СД 1 и 2 типа, включая детей, подростков и взрослых 74.8% HbA1c7 % Не смотря на появление новых препаратов, эффективных схем по достижению компенсации гликемии, увеличение финансирования лечения СД, 75% больных пребывают в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена!

Средний HbA 1c (%) Диета, физ.нагр. Годы от начала заболевания 8.2 лет Начало инсулинотерапии ПСП или метформин Комбинация ПСП 8.6% 8.9% 9.6% года2.9 лет2.8 лет клиническая инертность: «Запаздывание адаптации терапии» Brown et al. Diabetes Care 2004;27:1535.

глобальные заблуждения: 1.Нормогликемия – 5,5! 2.Необходимо раннее и агрессивное лечение СД 2 типа 3.Делегирование части ответственности пациенту 4.Ответственность по выявлению и лечению СД 2 типа одинакова для врачей различных специальностей 5.Метод контроля-HbA1C

для чего мы лечим больных СД 2 типа?

WHO Report World Health Organisation. Geneva Ишемическая болезнь сердца другие заболевания сердца Диабет Онкология Церебро- васкулярные заболевания Пневмония/ грипп Все прочие Смертность (%) причины смерти у пациентов с сахарным диабетом причины смерти у пациентов с сахарным диабетом

Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002; 21: причины смертности у больных сахарным диабетом типа 2 67% ИБС, инсульт, болезни периферических сосудов Другие

Причины смертности у больных сахарным диабетом типа 2 Неспецифические Другое Туберкулез Суицид Гангрена Уремия Диабетическая кома Инфекция Онкология Инсульт Инфаркт миокарда Смертность при СД типа ,0 29, % % European Heart Journal 2006 ; 24: ,7!

Показатель смертности от КБС/10000 человек годы (с поправкой на возраст) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16: MRFIT (исследование по воздействию на множественные факторы риска): Диабет увеличивает риск от других факторов риска Отсутствие диабета Наличие диабета *ОХ > 200 мг% АД > 120 мм рт ст Курит постоянно человек

+ = умеренно повышен по сравнению с контингентом не страдающих диабетом ++ = заметно повышена по сравнению с контингентом не страдающих диабетом – = не отличается от соответствующего показателя среди лиц, не страдающих диабетом Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом по сравнению с лицами, не страдающими диабетом Тип 1 Дислипидемия Гипертриглицеридемия Низкий уровень ЛПВП Мелкие, плотные ЛНП Повышенный уровень апо B Гипертензия Гиперинсулинемия/инсулиновая резистентность Центральное ожирение Атеросклероз в семейном анамнезе Курение сигарет Adapted from Chait A, Bierman EL. В кн.: Сахарный диабет Джослина.. Филадельфия: Lea & Febiger, 1994: Тип 2 Фактор риска +–––+––––+–––+–––– ++ + –

« типичные » нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом повышение ТГ повышение ОХС повышение ХС-ЛПНП снижение ХС-ЛПВП

смерти взаимосвязь между уровнями ХС ЛПНП и ХС ЛПВП и риском смерти у больных СД Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No повышение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л, повышает ССС на 57% снижение ХС ЛПВП на 0,1 ммоль/л увеличивает ССС на 15%. повышением ТГЦ на 1 ммоль/л, повышает риск ССЗ на 37% у женщин и 14% у мужчин

Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС Целевые уровни, ммоль/л ХС-ЛНПОбщий ХС ХС-ЛНПОбщий ХС Общая популяция< 3.0

оптимальные значения липидных параметров плазмы для больных атеросклерозом, лиц высокого и очень высокого риска (SCORE5) и СД 2 типа параметрыМмоль/л ОХС< 4,5 желательно 1,0 (м), 1,2 (ж) ТГ< 1,7 Российские рекомендации ВНОК 2009г.

Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва2009 Критерии компенсации СД типа 2, соответствующие низкому риску развития сосудистых осложнений Артериальное давление < 130/80 мм рт.ст Общий холестерин < 175 мг/дл(4,4ммоль/л) Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл(2,5ммоль/л) Холестерин вторичная профил. < 70 мг/дл(1,8 ммоль/л) Холестерин ЛПВП > 46 мг/дл (1,2 ммоль/л) ТриглицеридыТриглицериды < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л

29-30 June 2007: Implementation Meeting for the ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases Рекомендации ESC/EASD 2007 г.: «Лечение больных сахарным диабетом с целью снижения кардиоваскулярного риска» European Heart Journal 2007; 28 (1):

что особенного в этих рекомендациях? совместный согласительный документ кардиологов и эндокринологов рекомендации даны с позиции медицины доказательств (по поводу всех рекомендаций указаны классы и уровни доказанности) даны четкие рекомендации по основным проблемам больных сахарным диабетом 2 типа

Общий холестерин < 175 мг/дл(4,4ммоль/л) Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл(2,5ммоль/л)

рекомендации ESC/EASD 2007 г: «Что касается первичной профилактики, есть все основания придерживаться рекомендаций Американской ассоциации по изучению диабета, основанных на результатах исследований HPS и CARDS, в которых предлагается применять статины независимо от исходного уровня ЛПНП с целью его снижения на 30-40%. После завершения исследования ACCORD будут получены данные об эффективности применения комбинации статины/фибраты при СД»

Взаимосвязь между уровнем ХС ЛПНП и частотой сердечно-сосудистых осложнений – концепция «чем ниже, тем лучше» 30% 20% 25% 5,4 10% 15% 5% 4,43,93,42,82,31,84,9 0% Средний уровень ХС ЛПНП (ммол/л) Частота основных сердечно-сосудистых осложнений 1° профилактика – плацебо 2° профилактика –плацебо 1° профилактика – статин 2° профилактика - статин 4S HPS 4S LIPID HPS CARE ASCOT WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q LIPID CARE

статины в группах очень высокого риска статины в группах очень высокого риска + ИМ, n=530 + ИНСД, n=182 + АКШ/ТЛАП, n=138 + ИМ, n=530 + ИНСД, n=182 + АКШ/ТЛАП, n=138 % Больных на статинах % Достижения ХС-ЛНП < 2.5 ммоль/л (ВНОК) % Достижения ХС-ЛНП < 1.8 ммоль/л

Эффективность статинов в снижении ХС-ЛНП, ммоль/л (%). Эффективность статинов в снижении ХС-ЛНП, ммоль/л (%). 10 мг 10 мг 20 мг 20 мг 40 мг 40 мг Симвастатин 1.31 (- 23%) 1.31 (- 23%) 1.54 (- 32%) 1.54 (- 32%) 1.78 (- 37%) 1.78 (- 37%) Правастатин 0.95 (- 20%) 0.95 (- 20%) 1.17 (- 24%) 1.17 (- 24%) 1.38 (- 29%) 1.38 (- 29%) Аторвастатин 1.79 (- 31%) 1.79 (- 31%) 2.07 (- 43%) 2.07 (- 43%) 2.36 (- 49%) 2.36 (- 49%) Розувастатин 1.84 (- 38%) 1.84 (- 38%) 2.32 (- 48%) 2.32 (- 48%) 2.56 (- 53%) 2.56 (- 53%) Law, Wald, Rudnika BMJ 2003; 326

АГ – Дезантиагреганты- препараты тиоктовой кислоты Препараты сулодексида Витамины группы В «волшебные препараты»-

House AA, Eliasziw M, Cattran DC, et al JAMA. 2010;303: Гипотеза: лечение витаминами группы B может замедлить прогрессирование ДБП и предотвратить поражение сосудов через снижение концентрации уровня гомоцистеина, а также улучшить эндотелиальную функцию. КТО: 238 больные СД 1 и 2 типа с ДБП (уровень протеинурии более 500мг/д), 2 группы (плацебо и получающие вит. группы В). Оценка: СКФ через 18 и 36мес, уровень гомоцистеина, частота возникновения сосудистых осложнений. Результаты: снижение СКФ на 16,5мл/мин/1.73 m 2 в группе пациентов принимавших витамины группы В и на 10.7мл/мин/1.73м2 в группе плацебо, значительная разница 5.8мл/мин/1.73 m 2 (95% доверительный интервал, к - 1.1мл/мин/1.73 m 2 ; P =0.02). Однако, уровень гомоцистеина в первой группе снизился до 2,2ммоль/л, а в группе плацебо повысился до 2,6ммоль/л (статистически значимая разница -4.8 ммоль/л (95% доверительный интервал, -6.1 к -3.7 ммоль/л; P < 0.001). - Результаты исследования удивляют и в большей степени разочаровывают. Несмотря на то что уровень гомоцистеина значимо снизился, прогрессирование нефропатии четко свидетельствует о том, что нужно избегать назначения высоких доз витаминов группы В. - В общей популяции лечение витамины группы В не дало никаких преимуществ в отношении ССЗ. Таким образом, пациенты должны быть предупреждены о негативных последствиях и избегать лечения высокими дозами вит. группы В.» Effect of B-Vitamin Therapy on Progression of Diabetic Nephropathy: A Randomized Controlled Trial

Дозировка витаминов в препаратах: информация к размышлению Дозы витаминов в исследовании: 1 таб - фолиевая кислота 2,5 мг, Вит В6 - 25мг/сут, Вит В12 -1 мг/сут. Мильгамма ампула (2мл) - Вит В мг, Вит В мг, Вит В12- 1мг драже - Вит В1- 100мг, Вит В6 100мг. Комбилипен а мпула (2мл) - Вит В мг, Вит В мг, Вит В12- 1мг. Бенфолипен д раже - Вит В1- 100мг, Вит В мг, Вит В12 - 2мкг.

Загадка: Что нужно делать когда видишь зеленого человечка? Ответ: Переходить улицу