Фармакоэкономические аспекты терапии никотиновой зависимости А.В. Рудакова, СПХФА Санкт-Петербург

Рациональное потребление ЛС – назначение пациенту необходимых препаратов в адекватной дозировке на необходимый промежуток времени при минимальной стоимости как для пациента, так и для общества

«На сегодняшний день ни одна страна в мире не может в полной мере обеспечить потребности своего здравоохранения» Обязанностью правительств является предоставление медицинской помощи всем, а не предоставление всей медицинской помощи (Отчет ВОЗ, 1999)

Анализ лекарственной терапии Оценка клинической эффективности и безопасности Оценка эффективности затрат (минимизация затрат, затраты/эффективность) Оценка влияния на бюджет Включение ЛС в Перечни и формуляры, разработка рекомендаций по лечению и стандартов лечения Моделирование клинической ситуации (древо решения, марковские модели) Оценка структуры потребления (ABC- и частотный анализ) Новые ЛС

Кохрановский обзор Активное вмешательство, направленное на отказ от курения, обеспечивает снижение смертности в группе высокого сердечно-сосудистого риска в 4 раза в течение 2-х лет (с 12% до 3%) Активное вмешательство у 11 пациентов обеспечивает предупреждение 1 летального исхода в течение 2-х лет [G. Allan et al., 2011]

Кохрановский обзор (132 РКИ по ЗНТ, 58 РКИ по антидепрессантам, 9 РКИ по варениклину) Количество пациентов, которых необходимо пролечить для обеспечения 1 случая отказа от курения в течение 6-12 мес. (NNT) ПрепаратNNT НЗТ16 Бупропион10 Нортриптилин10 Варениклин8 [G. Allan et al., 2011]

Эффективность варениклина США, РКИ, варениклин 12 недель vs немедикаментозные методы Конечная точка – биохимически подтвержденный отказ от курения через 6 мес. 47,4% (варениклин) vs 31,6% (немедикаментозные методы) [Ebbert J. et al., 2011]

Оценка эффективности варениклина в реальной практике Италия: 6 недель групповой терапии vs групповая терапия 6 недель + варениклин 12 недель; оценка через 52 недели Варениклин + групповая терапия – 56,3% Групповая терапия – 33,3% [Grassi M. et al., 2011]

Фармакоэкономическое исследование - оценка качества лечения на основе взаимосвязанного клинико- экономического анализа Фармакоэкономические исследования должны базироваться на данных доказательной медицины

Эффективность затрат при сравнении традиционно используемой и новой стратегии лечения Улучшение клинических последствий Снижение стоимости лечения Ухудшение клинических последствий Увеличение стоимости лечения В А С

Использование фармакоэкономических данных 1993: Создание Cochrane сотрудничества 1993: Австралия: обязательное предоставление ФЭ данных для возмещения расходов на ЛС 1995: Онтарио: обязательное предоставление ФЭ данных для возмещения расходов на ЛС 1999: Великобритания: создание NICE, консультативного органа по вопросам эффективности затрат на здравоохранение 2001: Орегон: запущен новый проект по оценке эффективности ЛС 2002: Канада: запущен проект Common Drug Review 2004: Франция: Haute Autorite de Sante [HAS] постановил максимально использовать ФЭ данные при принятии решений по возмещению расходов на ЛС 2005: Германия: основан Национальный Институт Качества и Эффективности в Здравоохранении (IQWiG) для консультирования больничных касс по вопросам клинической эффективности 2005: Нидерланды: введение требований о предоставлении ФЭ данных 2006: US Medicare: клиническая эффективность ЛС для 10 заболеваний 2006: Корея: требование ФЭ данных для возмещения расходов на ЛС 2007: ЕС: создание рабочей группы Фармацевтического форума по относительной эффективности 2007: Великобритания: парламентские слушания по NICE 2007: США: законодательная инициатива о создании Центра сравнительной эффективности [из доклада W. Looney, 2008]

Относительная действенность Относительная результативность Эффективность затрат Воздействие на бюджет Австрия xxx Бельгия xxxx Чешская Республика xxx Дания xx Эстония xxx Финляндия xxx Франция xx Германия x Греция Венгрия xx Ирландия xxxx Италия xxx Латвия xx Литва xx Нидерланды xxxx Польша xx Португалия xx Словения xxx Испания xxx Великобритания xxx Source: EC 2006, adapted

80% считают, что необходимо большее количество фармакоэкономических исследований Из них только 42% предполагают, что смогут их интерпретировать Важна ли стоимость ЛС? (опрос врачей в США) [Neumann P. et al., 2010]

Количество информации по оценке эффективности затрат MEDLINE Количество публикаций по оценке эффективности затрат с 2000 г. – более 50 тыс. За гг. – более 8 тыс. «Рост расходов на здравоохранение переводит фармакоэкономику из области академических курьезов в основной инструмент принятия решений в данной области» [A.Garber, 2004]

Различие экономической ситуации (каков допустимый уровень КЭЗ ?) Различие в соотношении стоимости групп препаратов Различие стоимости пребывания в стационаре Различная клиническая практика Необходимы отечественные фармакоэкономические исследования! Возможно ли использование результатов зарубежных фармакоэкономических исследований?

Валовой внутренний продукт на душу населения

ВВП на душу населения в России

Государственные расходы на здравоохранение на душу населения [ЦМИ «Фармэксперт]

«Концепция долгосрочного социально- экономического развития РФ на период до 2020 года» доли гос.расходов на здравоохранение с 3,6% ВВП до 5,2-5,5% ВВП В США доля расходов на здравоохранение (2009 г.) – 17,3% ВВП В Западной Европе – 8-11% ВВП [Organisation for Economic Cooperation and Development. Health data 2007: statistics and indicators for 30 countries. Paris: OECD, 2007]

А.А. Марков ( )

Марковская модель 10 Состояние 0 Состояние 1 Смерть Универсальный показатель – стоимость 1 дополнительного года жизни (с/без учета качества)

Каков порог коэффициента «затраты/полезность» в России? США – 100 тыс. USD/QALY Великобритания – 30 тыс. £/QALY (50 тыс.USD/QALY) Австрия – 30 тыс. /QALY ВОЗ 1 ВВП – очень высокая эффективность затрат (РФ тыс. руб./QALY; США USD/QALY) 1-3 ВВП – приемлемая эффективность затрат (РФ – до 1 млн. руб./QALY; США – USD/QALY) [Hillner B. et al., 2009]

Модель оценки эффективности затрат на варениклин в общей популяции

Эффективность затрат на варениклин (12 недель) в общей популяции (анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития)

Эффективность затрат на варениклин (24 недели) в общей популяции (анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития)

Предикторы приверженности к терапии никотиновой зависимости ПараметрыОШ 7-дневный отказ от курения на 2-й неделе2,712 Среднее количество выкуриваемых сигарет в день в течение последнего месяца (в расчете на уменьшение на 20 в день) 1,433 Возраст (в расчете на увеличение на 10 лет)1,348 [Hays J., et al., 2009]

Сердечно-сосудистая и общая смертность в возрасте года (на 100 тыс. человек) [Roger V. et al., 2011] В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 9,1 раз В РФ сердечно-сосудистая смертность выше в 10,1 раз

Структура фармацевтического рынка по АТС-группам

Эффективность варениклина у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (многоцентровое двойное слепое РКИ) 714 пациентов после ИМ, инсульта, ТИА, со стабильной стенокардией и заболеваниями периферических артерий [Rigotti N. et al., 2010]

Модель прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы

Эффективность затрат на варениклин у 55-летних пациентов (анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития) Уровень сердечно- сосудистого риска по Фремингемской модели Дополнительная продолжительность жизни, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни МужчиныЖенщиныМужчиныЖенщины Прием варениклина в течение 12 недель Низкий0,2370,19423,728,3 Умеренный0,2580,20321,125,1 Высокий0,2880,21118,323,1 Очень высокий0,3070,19917,024,3 Прием варениклина в течение 24–х недель Низкий0,3190,26036,645,6 Умеренный0,3460,27033,040,5 Высокий0,3860,27928,938,1 Очень высокий0,4120,26426,940,0

Эффективность дополнительных затрат на 24-х-недельный курс варениклина по сравнению с 12-недельным (анализ с позиции системы здравоохранения на период дожития) Уровень сердечно- сосудистого риска по Фремингемской модели Дополнительная продолжительность жизни, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни МужчиныЖенщиныМужчиныЖенщины Низкий0,0820,06674,495,5 Умеренный0,0880,06768,286,6 Высокий0,0980,06859,283,8 Очень высокий0,1050,06556,289,2

Эффективность затрат на препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы ПрепаратПациенты З/Э, т.р./ 1 доп. год Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) СН NYHA II-IV, 55 лет73,8 Кандесартан (Атаканд)СН, непер. ИАПФ, 65 лет211,5 Розувастатин (Крестор)После ИМ, 55 лет, мужч.221,4 Омега-3-ПНЖК (Омакор)После ИМ, 60 лет233,9 Периндоприл (Престариум) Стабильная стенокардия, 65 лет, мужчины 341,2 Алискирен (Расилез) АГ, СД2 типа, нефропатия, 60 лет 389,5 Розувастатин (Крестор) Стабильная стенокардия, 65 лет, мужчины 394,9

Эффективность затрат на варениклин (горизонт – 10 лет) Чем выше уровень риска, тем быстрее возвращаются средства в систему здравоохранения

Эффективность затрат на варениклин (анализ с учетом социальной перспективы) Варениклин доминирует при любом уровне сердечно-сосудистого риска у 55-летних мужчин Экономия – 3,8-6,0 тыс.руб. на 1 пациента при 12-недельном курсе Экономия – 1,2-3,7 тыс. руб. при терапии в течение 24-х недель

Частота хирургической инфекции у курящих пациентов (ОР по отношению к некурящим) [Tonnesen H. et al., 2009] Частота легочных осложнений у курящих пациентов (ОР по отношению к некурящим) Необходимое время для восстановления функции – 3-4 недели Необходимое время для восстановления функции – 6-8 недель Как влияет курение на исходы хирургических вмешательств?

Влияние курения на исходы хирургических вмешательств (США, пациентов) Параметры ОШ (курящие vs некурящие) 30-дневная летальность1,38 (1,11-1,72) Пневмония2,09 (1,80-2,43) ИВЛ1,53 (1,31-1,79) ИМ1,80 (1,11-2,92) Инсульт1,30 (1,20-1,42) Хирургическая инфекция, сепсис 1,30 (1,15-1,46) Септический шок1,55 (1,29-1,87) [Turan A., et al., 2011]

Риск осложнений при отказе от курения до хирургических вмешательств (мета-анализ 9 исследований, 0-30 дней после операции) [Myers K. et al., 2011]

Влияние отказа от курения до вмешательства на частоту осложнений (мета-анализ 6 РКИ) [Mills E. et al., 2011] Отказ как минимум за 4 недели до вмешательства более эффективен, чем отказ за более короткий период

Влияние курения на результаты кардиохирургических вмешательств Параметры 70 лет > 70 лет НекурящиеКурящиеНекурящиеКурящие Инфекции, %21,229,6*23,844,4* Легочные осложнения, % 5,88,58,224,7* ИВЛ, ч7,99,037,576,1* Пребывание в БИТ, сут 2,412,5*2,86,2* Повторная госпитализация в БИТ, % 3,34,75,219,8* Летальность, %2,512,542,114,4* [Jones R. et al., 2011]

Влияние отказа от курения после АКШ на прогноз пациентов (Нидерланды, 1041 пациент, 20 лет наблюдения) Параметры Курящие vs отказавшиеся от курения (ОР) Общая смертность1,68 (1,33-2,13) Сердечно-сосудистая смертность1,75 (1,30-2,37) ЧТЛА1,56 (0,88-2,79) Повторное АКШ1,42 (1,01-1,97) Повторное АКШ/ЧТЛА1,41 (1,02-1,94) [van Domburg R., et al., 2000]

Эффективность затрат на варениклин у 70-летних пациентов перед плановым кардиохирургическим вмешательством Параметры Без фармакотерапии НЗ Варениклин 12 недель Дополнительные затраты на варениклин, тыс. руб. 5,3 Дополнительные затраты на терапию осложнений, тыс. руб. 5,7 Дополнительные затраты на повторное АКШ 0,7 Дополнительные затраты на терапию пациентов в течение периода дожития, тыс. руб. 0,5 Общая величина дополнительных затрат, тыс. руб. Затраты одинаковы Дополнительная продолжительность жизни, лет (без дисконтирования) 0,632 Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни Варениклин доминирует

Эффективность затрат на варениклин у 70-летних пациентов после АКШ Дополнительные затраты при терапии варениклином в течение 12 недель, тыс. руб. 5,1 Дополнительная продолжительность жизни, лет (без дисконтирования) 6,004 – 5,474 = 0,530 Дополнительная продолжительность жизни, лет (дисконтирование – 3,5%/год) 5,079 – 4,682 = 0,397 Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни 12,9

Эффективность затрат на варениклин у 55-летних пациентов после АКШ Дополнительные затраты при терапии варениклином в течение 12 недель, тыс. руб. 3,1 Дополнительная продолжительность жизни, лет (без дисконтирования) 13, ,062 = 0,903 Дополнительная продолжительность жизни, лет (дисконтирование – 3,5%/год) 10,172 – 9,655 = 0,517 Затраты/эффективность, тыс. руб./1 доп. год жизни 6,0

Влияние отказа от курения на риск ХОБЛ и рака легких Пол ОР по отношению к некурящим Курящие Отказавшиеся от курения (1-5 лет после отказа) ХОБЛ М10,87,8 Ж12,38,9 Рак легких М21,38,3 Ж12,54,8 [Cassino C., et al., 1999; Krall E., et al., 2002]

Кохрановский обзор (2009 г.) Полное возмещение расходов на препараты для лечения никотиновой зависимости увеличивает вероятность отказа от курения в 2,45 раза [Reda A.. et al., 2009]

Возмещение расходов на терапию никотиновой зависимости Австралия: неограниченное возмещение расходов на все препараты для лечения никотиновой зависимости Великобритания: неограниченное возмещение расходов на все препараты для лечения никотиновой зависимости Канада (Квебек): финансирование из общественных фондов всех препаратов для лечения никотиновой зависимости США: возмещение расходов на препараты для лечения никотиновой зависимости в Medicare и Veterans Affairs [Penz E. et al., 2010]

Благодарю за внимание!