Желчно-каменная болезнь Доц. Чонка И. И.

ТДМА План лекции u 1. Анатомо-физиологические особенности. u 2. Желчнокаменная болезнь, клинические варианты: камненосительство, острый калькулезный холецистит, u 3. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острого холецистита. u 4. Холедохолитиаз клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение u Хронический калькулезный холецистит, классификация, диагностика, лечение. u 5. Видеофильмы.

ТДМА Анатомо-физиологические особенности печени и наружных желчных протоков

ТДМА Анатомия нижней поверхности печени

ТДМА Анатомия желчевыводящих путей

ТДМА Варианты впадения общего желчного протока и поджелудочного протока в 12-перстую кишку.

ТДМА Различные варианты отхождения пузырной артерии (треугольник Калло)

ТДМА Желчнокаменная болезнь u Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) – поливалентное заболевание, при котором в результате врожденного или приобретенного нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот в ассоциации с нарушениями пассажа желчи по желчным путям и деятельностью инфекционных агентов образуются желчные конкременты (желчные камни). Клинические проявления и прогноз в конкретных случаях зависят от стадии конкрементобразованния, первичной локализации, путей миграции, длительности существования конкрементов, характера микрофлоры, индивидуальных особенностей организма пациента

ТДМА Схема эволюции образования желчных конкрементов Период доклинический Период клинический 1 стадия2 стадия3 стадия Метаболическая Физико- химическая Формирование конкрементов Хирургическая Наличие дефекта в метаболизме холестерина, желчных кислот, фосфолипидов Секреция печенью литогенной желчи Конкременты обнаруживают при холецистографии или УЗД Выраженные клинич. признаки: печеночные колики, блокирование желчевыводящих путей Холестерин-7-a - гидроксилаза, гидрокси- глютанат-коэнзим-А- редуктаза Наличие кристалов холестерина в пузырной желчи и дуоденальном содержимом Конкременты в желчном пузыре мелкие, без осложнений Конкременты в желчном пузыре, протоках, осложнения

ТДМА Основные клинические варианты желчнокаменной болезни: Основные клинические варианты желчнокаменной болезни: 1. Камненосительство. 2. Острый калькулезный холецистит. 3. Хронический калькулезный холецистит. 4. Внутрипеченочный литиаз. 5. Холедохолитиаз. 6. Билиодигестивные свищи.

ТДМА Камненосительство u Наличие конкрементов без субъективных или объективных признаков заболевания

ТДМА Варианты содержимого желчного пузыря при хроническом холецистите

ТДМА Острый калькулезный холецистит u Неспецифичечкое острое воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате действия комплекса факторов, основными из которых есть блокада пузирного протока и развитие инфекции.

ТДМА Клиническая классификация острого холецистита u 1. Острый простой холецистит. u 2. Острый деструктивный неосложненный с местным неотграниченным перитонитом. u 3. Острый деструктивный осложненный холецистит: u а) желчным перитонитом (без видимой перфорации); u б) перфоративним желчным перитонитом; u в) паравезикальным инфильтратом; u г) паравезикальным абсцессом; u д) механической желтухой; u е) септическим холангитом; u є) острым панкреатитом. u Много хирургов острый деструктивный калькулезный холецистит классифицируют как острый обструктивный холецистит

ТДМА Патанатомическая класификация острого холецистита u 1. Катаральный u 2. Флегмонозный (острая эмпиема желчного пузыря) u 3. Гангренозный: u А) без перфорации; u Б) перфоративный с разлитым желчным перитонитом; u В) перфоративный с околопузырным абсцессом.

ТДМА 1. Боль в правом подреберье. 2. Диспепсический синдром. 3. Общая слабость, дискомфорт, повышение температуры. 4. Болевые приступы в анамнезе. Клиническая картина острого калькулезного холецистита

ТДМА Возможная иррадиация боли при остром холецистите.

ТДМА Объективные признаки 1. Субиктеричность склер, кожи. 2. Температура – 38 0 С. 3. Тахикардия. 4. Напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. 5. Болезненность в точке Кера при пальпации. 6. Пальпаторно – увеличенный, болезненный, напряженный желчный пузырь.

ТДМА Вентральная бимануальная пальпация желчного пузыря по Жильберу

ТДМА Вентродорсальная бимануальная пальпация желчного пузыря по Шоффару

ТДМА Определение симптома Мерфи

ТДМА Лабораторно-инструментальные методы диагностики u 1. Общий анализ крови – нейтирофильный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево. u 2. Общий анализ мочи – протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия, гипостенурия. u 3. Биохимический анализ крови – гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, увеличение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ.

ТДМА Извествленные холестериновые конкременты на обзорных рентгенограммах

ТДМА Конкременты в желчном пузыре на холецистограммах

ТДМА УЗИ при остром калькулезном холецистите

ТДМА УЗИ при остром калькулезном обтурационном холецистите

ТДМА Дифференциальный диагноз u 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. u 2. Правосторонняя базальная плевропневмония. u 3. Инфаркт миокарда (холецисто- кардиальный синдром). u 4. Осложненная мочекаменная болезнь.

ТДМА Лечение острого холецистита Консервативное лечение острого безкаменного холецистита. u 1. Постельный режим. u 2. Голод. u 3. Желудочная декомпрессия. u 4. Холод. u 5. Паранефральная блокада. u 6. Спазмолитики. u 7. Дезинтоксикационная терапия.

ТДМА Хирургическое лечение u 1. Холецистэктомия (ретроградная, антеградная). u 2. Холецистостомия - у больных пожилого возраста при наличии соспутствующих заболеваний, жизненно важных органов в стадии декомпенсации.

ТДМА Оперативные доступы при холецистэктомии

ТДМА Ретроградная холецистэктомия

ТДМА Антеградная холецистэктомия

ТДМА Операция холецистостомии

ТДМА Хронический калькулезный холецистит Полиморфное заболевание, клиническая характеристика которого определяется не столько наличием конкрементов в желчном пузыре, сколько нарушением его моторно-эвакуаторной функции, дистрофическими изменениями всех слоев стенки.

ТДМА Классификация хронического калькулезного холецистита u 1. Неосложненный хронический калькулезный холецистит. u а) диспептическая форма u б) болевая форма 2. Осложненный: u а) водянкой желчного пузыря; u б) хронической эмпиемой желчного пузыря; u в) рубцевым стенозом выводного протока желчного пузыря – стенозирующим циститом; u г) пузырно-проточным (билиарным) свищем; u д) пузырно-кишечным (билидигестивным) свищем; u е) раком желчного пузыря.

ТДМА Неосложненный хронический калькулезный холецистит u 1. Диспептическая форма. u 2. Болевая форма.

ТДМА Осложненный хронический калькулезный холецистит Водянка (эмпиема желчного пузыря) – вследствие обтурации конкрементами выводного протока желчного пузыря. Содержимое пузыря асептическое, прозрачное. Пальпаторно – безболезненное, увеличенное опухолевидное образование.

ТДМАХоледохолитиаз u а) латентный (немой); u б) с вентильным конкрементом, стенозирующим папилитом - периодические бессистемные вспышки механической желтухи и холангита; u в) с полной блокадой холедоха - прогрессирующая механическая желтуха с или без холангита; u г) с полной блокадой терминального холедоха на уровне ампулы большого дуоденального сосочка - прогрессирующая механическая желтуха и панкреатит; u д) стенозирующий папилит на основе холедохолитиаза в анамнезе; u е) с холедохо-кишечным свищем. u Следовательно, основными клиническими синдромами холедохолитиаза является механическая желтуха и холангит. Известная характерная триада холедохолитиаза Вилляра : - печеночная колика, лихорадка, желтуха.

ТДМА Клиническая картина Триада Вилляра: 1. Печеночная колика; 2. Повишение температуры; 3. Желтуха.

ТДМА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ТДМА Пальпаторная ревизия желчных путей и области дуоденального сосочка

ТДМА Зондирование желчных путей

ТДМА Операционная холангиометрия

ТДМА Операционные холангиограммы

ТДМА Глухой шов холедоха с дренированием

ТДМА Дренирование холедоха

ТДМА Методы супрадуоде- нальной холедохо- дуоденостомии

ТДМА