П.А.Воробьев Экономика справедливости и принятие решений

Все мы хотим людям добра,. а получается… у кого - как

Пробег Москва – Байкал тыс. км. в поисках справедливого здравоохранения

Из Европы в Азию и обратно

Около Канска

Стрелка Ангара - Енисей

Краткие минуты отдыха - на соленом озере Туз

Лица принимающие решение Президент страны Министр Директор департамента Главный врач Заведующий отделение Врач Пациент У каждого – своя позиция или угол зрения И своя мера ответственности

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

РАССМОТРИМ Под углом зрения правила принятия решений проблему справедливости в здравоохранении

Справедливость в здравоохранении Финансовая справедливость – справедливое распределение издержек на здравоохранение на все население, общество, государство, и промышленность в соответствии с возможностями каждого Медицинская справедливость – каждому пациенту доступна та медицинская помощь, в которой он нуждается

Медицинская справедливость, или справедливость доступности медицинской помощи Основная группа вопросов Как узнать, что необходимо пациенту Как организовать реальную доступность Как оплатить и сколько это стоит

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Разделение медицинских технологий на группы – классификация Классификационные признаки: однородные свойства эффективность физическая доступность величина затрат традиционная приверженность частота применения и потребность

Классификация медицинских технологий по однородным свойствам Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Включает разделы – (i) простые медицинские услуги, (ii) сложные и комплексные медицинские услуги, (iii) манипуляции и процедуры, (iv) услуги медицинского сервиса, (v) трудозатраты на медицинские услуги, (vi) правила оценки затрат на услугу Около позиций, постоянная актуализация Позволяет (i) в однозначных терминах описать процессы диагностики и лечения, (ii) создать технологические стандарты, (iii) моделировать затраты на медицинскую помощь

Классификация медицинских технологий по эффективности Доказанная эффективность в клинических исследованиях – прямые результаты, систематические обзоры, метаанализ Доказанная эффективность в условиях типичной практики – «реального мира» Аксиоматическая эффективность (железо, инсулин и т.д.) Отсутствие доказательств Доказанная Неэффективность Доказанная вредность

Ограничения доступности Экономические Организационные Территориальные Временные Профессиональные

Классификация технологий по физической доступности - подходы Проблемы физической доступности: Большие расстояния (район в области 500х1000 км) – трудности обеспечения доступности Отсутствие дорог, только авиация – невозможность обеспечить доступ Заторы на дорогах – временные ограничения доступности Концентрация медицинских технологий в «Центрах» - административные ограничения доступности Отсутствие первичного звена – парамедиков, фельдшеров, врачей

Нарушение принципа медицинской справедливости: КТ, МРТ, радиологические методы, многие лабораторные исследования, экстренные виды помощи (тромболизис) не доступны всем «Цена вопроса» не в здравоохранении: это общегосударственная транспортная проблема, разделенность, дробление бюджетов

Под углом зрения врача и администратора здравоохранения Обсуждаемые вопросы относятся к сфере неспецифических влияний

На принятие решений может оказывать влияние огромное число внешних (вмешивающихся) факторов или внешние эффектов, которые не улавливаются отношениями врач-пациент, врач-администрация, но могут существенно влиять на результаты этих взаимодействий

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Такими вмешивающимися факторами могут быть Эмоциональные Физические Финансовые Административные Иные

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Следует напомнить Большинство технологий никогда не оценивалось в клинических исследованиях Достоверность полученных результатов очень часто не высока Высока степень влияния фирм-производителей лекарств на результаты Как правило не сообщается об отрицательных результатах Врач самостоятельно не может разобраться в ситуации – ему нужен толмач – орган по оценке технологий

Использование результатов клинических исследований при формировании политики управления качеством медицинской помощи Формирование списков: Позитивное отношение Жизненная необходимость Негативное отношение Введение референтных цен на лекарства Введение стандартов медицинских технологий Введение формуляров медицинских организаций

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Экономические оценки технологий Клинико-экономический анализ – затраты\эффективность, затраты\выгода Введение порога экономической эффективности Снижение затрат на дешевые, неэффективные, но массовые технологии Выделение в отдельные программы финансирования сверхдорогих технологий (в первую очередь – редких)

А что в жизни? Клинико-экономический анализ продекларирован во многих документах, но так и не стал реальностью управленческих решений Порог экономической целесообразности не определен ни в абсолютных, ни в относительных величинах, и даже не обсуждается в обществе

А что в жизни? Снижение затрат на дешевые, неэффективные, но массовые технологии - как робкие попытки можно увидеть в программе ДЛО: перенос ряда лекарств из «общего» списка – церебролизин, предуктал, удаление некоторых неэффективных препаратов Выделение в отдельные программы финансирования сверхдорогих технологий (в первую очередь – редких) – «программа 7 нозологий» - единственный реальный шаг вперед

Экономические оценки технологий Перечень жизненно необходимых лекарств как приоритет финансирования Негативный перечень медицинских технологий – за них платить не надо Перечень редкоприменяемых медицинских технологий – специальная программа финансирования редких и дорогостоящих заболеваний из консолидированного бюджета страны

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Мнение общества Добиваться открытости процедур принятия решений – пресса, Интернет, c 2007 – все проекты Протоколов ведения больных, а с все заявки в ПЖНЛС ФК на сайте МОООФИ (www rspor.ru) Формализация и научное обоснование принятия решений – справочник ФК РАМН

Мнение общества Взаимодействие с организациями пациентов (очень эффективное в программе 7 редких болезней) Участие большого числа экспертов- специалистов – справочник ФК РАМН Устранение потенциального конфликта интересов – этический кодекс ФК РАМН

Мнение общества Его учет стоит дешево Его учет приносит большой экономический и политический доход

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Для 7 дорогостоящих редких заболеваний с 2008 г. Созданы стандарты амбулаторной медицинской помощи Рассчитаны средние дозы дорогостоящих препаратов для разных моделей Персонифицированы списки пациентов Диагностические технологии оказались физически малодоступными для больных Ведется мониторинг программы Утверждены 2 протокола ведения больных – ГОСТ Р

Стандартизация медицинских технологий (600 стандартов мед. помощи) Стандарты, регламентирующие объем медицинской помощи при определенном заболевании с учетом моделей пациентов Включение технологий с доказанной эффективностью Включение доступных (экономически, физически) технологий Многоуровневая стандартизация – от федеральных стандартов до стандартов медицинской организации

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Образование медицинского персонала Система профессионального образования безнадежно устарела Новые технологии, в частности Интернет, мало используются в образовании Быстрое появление новых медицинских технологий требует быстрой перенастройки образования: «все-вдруг» Образование врачей – по стандартам медицинской помощи и протоколам ведения больных

Образование медицинского персонала и редкие болезни Врачи не знают ничего про редкие болезни (особенно – первичные) Не ясен источник информации и как ее доводить до первичного звена Необходимо образование пациентов – школы пациентов, брошюры – что требует своих методических решений и финансирования

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Индикация и обеспечение качества В России не существует системы индикации качества медицинской помощи, хотя отдельные ее элементы есть Необходимо развитие системы управления качеством в медицинских организациях, основанной на индикаторах качества Наша команда нарабатывает решения уже не первый год, но все это – пилотные проекты

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Теория и практика приема решений Прием управленческих решений на всех этажах управления закрыт от общества Научные подходы к принятию решений не используются в административной практике Чаще решения не носят системного характера и научно не обоснованы Общественное мнение воздействует на ситуацию уже после принятия решения

Как организовать реальную доступность Нет единых решений для всех медицинских технологий – каждая задача требует отдельных механизмов Часть технологий должны обеспечиваться централизовано (редкие и дорогие), часть – децентрализовано (частые и дешевые), часть – смешанным образом Решить транспортные проблемы в стране (включая санитарную авиацию)

Красноярск- Иркутск – такой дороги 200 км

1 км дороги 1-5 млн. долларов х 200 км = млн.долл. Москва 1 км стоит 670 млн.долл. Цена вопроса: 1 км дороги 1-5 млн. долларов х 200 км = млн.долл. Москва 1 км стоит 670 млн.долл.

Стоимость проекта по 7 редким заболеваниям 1 млрд. евро в год Или ремонт дороги Красноярск – Иркутск Объем фармацевтического «рынка» в 2007 г млрд. долларов, прогноз на 2008 г. – млрд. долларов Фармэксперт: с 01 по г. продано лекарств на 5,6 млрд. долл. (+35%)

Про санавиацию забыли вовсе Стоимость борта вертолета – 40 тыс\час Билет на самолет 2,5 тыс\час\чел Чей бюджет платит – субъекта или муниципалитета Как быть с «подушевым» финансированием

Расчетные цифры по гемостазиопатиям Больных, требующих профилактического лечения 1400 человек Доза для профилактики ЕД в год Цена средняя 1 ЕД VIII ф-ра 12,64 руб. Затраты на 1-го больного в год руб. Затраты на группу ( октаког альфа, эптакого альфа)

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (1) Кол-во больных: 136 чел. Из них получают высокодозную ITI-терапию: 21 чел. Стоимость лечения 1 больного в год: 58 млн. рублей Исследования для установки диагноза: определение активности ингибиторов к фактору VIII, IX Лаборатории в городах (возможны перерывы): Москва, Санкт-Петербург, Киров, Барнаул, Екатеринбург, Самара, Ростов В остальных – расхождение диагнозов с референс- лабораториями, отсутствие реактивов, отсутствие оборудования Диагностика бесплатна для больных

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (2) Возможна пересылка образцов по почте, однако это дорого (до 1000 ЕВРО за 1 образец) До 30% присланных образцов – непригодны для исследования Всем больным необходимо проводить мониторинг 2 раза в год В настоящее время адекватный мониторинг проводится около 15% пациентов Есть как минимум 1 больной, которому терапия проводится без лабораторного диагноза! В организации исследований активно принимала участие компания НовоНордиск

Диагностика болезни Виллебранда (1) Кол-во больных: 3800 чел., из них с тяжелой и крайне тяжелой формой: 141 чел. Стоимость лечения 1 тяжелого больного в год: 490 тыс. – 5 млн. рублей По расчетам больных должно быть около 1,5 млн. человек (все формы, в т.ч. легкие) Ориентировочное число больных, которым может потребоваться дорогостоящее лечение – 6000 чел. Исследования для постановки диагноза: исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование уровня антигена фактора Виллебранда, определение фактора Виллебранда в тромбоцитах, анализ мультимеров фактора Виллебранда в плазме, специфический тест способности фактора Виллебранда связывать фактор VIII

Диагностика болезни Виллебранда (2) Для постановки диагноза необходимо выполнение всего спектра исследований, что выполняется только в Москве и Санкт- Петербурге, частично – в Барнауле и Кирове В остальных центрах – отсутствие реактивов, отсутствие оборудования, обученного персонала Пересылка материалов по почте невозможна Диагностика бесплатна для больных Найти информацию негде, в платных лабораториях тесты не делают!

Государственно финансируемая медицинская помощь делится на: муниципально-финансируемую, субъектово-финансируемую федерально-финансируемую + вся мед. помощь частично финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования дополнительно платят больные добровольное медицинское страхование

С.В.Шишкин, Расходы государства* на здравоохранение** в реальном выражении (1991 = 100 %) * Расходы из государственного бюджета и платежи на обязательное медицинское страхование работающих граждан. ** - до 2002 г. – расходы на здравоохранение и физическую культуру, с 2002 г. – расходы на здравоохранение. Источник: расчеты по данным Росстата с использованием индексов-дефляторов ВВП.

С.В.Шишкин Чем меньше расходы регионов на здравоохранение, тем больше доля тех пациентов, кто платит Распространенность оплаты за стационарную помощь в субъектах РФ Источник: расчеты по данным НОБУС и Росстата

С.В.Шишкин В богатых регионах доступность бесплатной медицинской помощи выше! Доля пациентов, не плативших за стационарную помощь в регионах с разным уровнем экономического развития Источник: расчеты по данным обследования НОБУС, 2003г

С.В.Шишкин Доля средств ОМС в государственном финансировании территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в субъектах РФ в гг., % Источник: расчеты на основе Базы данных «Реализация реформы здравоохранения в субъектах Российской Федерации и данных Минздравсоцразвития РФ.

Структура расходов на здравоохранение в Российской Федерации за гг. из государственных и негосударственных источников финансирования (в% к итогу по источникам финансирования(hf); по версии ССЗ) В.О.Флек МЗСР РФ

Доля расходов на лекарственные средства, изделия и товары медицинского назначения из государственных источников финансирования и личных средств граждан за гг. (в % к итогу) В.О.Флек МЗСР РФ

Задачи уровней медицинской помощи Первичная помощь: диагностика и лечение массовой нетяжелой патологии, ранее выявление тяжелых болезней и своевременная передача их на специализированный уровень Специализированная помощь: стереотипное лечение тяжелых заболеваний Высокотехнологичная помощь: специальная сложная диагностика редкие заболевания сложное лечение с применением новых технологий внедрение новых технологий в практику

Катастрофа первичной помощи Как заманить врача в первичную помощь, особенно в отдаленные регионы – только купить! Чем? – квартирой в собственность! Нам никуда не деться от парамедиков, особенно, где мало людей – вместо фельдшеров и фармацевтов – ветврачи, егеря, скотники, бухгалтера У нас армия парамедиков с дипломами и государственными сертификатами – целители, экстрасеКсы, фитотерапевты и др.

Еще два слова Про редкие болезни и пути решения

Программа 7 редких и дорогостоящих заболеваний в России ( гг.) Болезнь Гоше – 120 больных Гипофизарный нанизм – 100 больных Мукополисахароидоз 2-го типа – 100 больных Гемофилия и другие наследственные коагулопатии 7-8 тысяч больных Хронический миелолейкоз, В-клеточные лимфосаркомы, хронический лимфолейкоз – по 6 тысяч больных Рассеянный склероз – 10 тысяч человек Состояние после трансплантации органов и тканей – 5 тысяч человек

Экономика – этому слайду 2 года Служба как элемент национального проекта «Здоровье» Выделение средств федерального бюджета на федеральную медицинскую организацию для: приобретения и распределения в службе дорогостоящих лекарств, медицинской техники и изделий медицинского назначения материального стимулирования персонала службы на квоты по оказания высокоспециализированной помощи в федеральных клиниках подготовку специалистов службы к работе с новыми технологиями Реализуются эти задачи чуть-чуть – но есть движение

Экономика – и этому слайду 2 года Софинансируется из средств ОМС, регионального бюджета (и субъектового и муниципального) – зарплата, коммунальные платежи, содержание и ремонт зданий, текущие расходы на мед.помощь Возможно формирование подразделений службы в ведомственных системах здравоохранения, в частных медицинских организациях на договорной основе с софинансированием из соответствующих источников

Это нужно для того чтобы обеспечить максимум нуждающихся в получении ими нормальной медицинской помощи и современных медицинских технологий – фокус – на пациента

В заключение – семь китов системы Справедливость – всем доступны лекарства, в которых они нуждаются Минимальная потребность определяется стандартами Перечень жизненно необходимых лекарств включает только средства с доказанной эффективностью На все препараты из Перечня устанавливаются референтные цены Возмещение затрат строго по Перечню Для редких болезней – специальная программа – финансирование и логистика доставки до пациента Мониторирование, создание регистров, научный анализ ситуации, прозрачность и открытость системы

Пробег на Сахалин за справедливым здравоохра- нением не завершен, нам еще есть куда расти

Отсутствие системного подхода в принятии решений чревато большой опасностью Хотим ли мы быть за рулем такого автомобиля?