Изучение цитохромов Р450 для оптимизации применения клопидогрела Бубольц А.А. аспирант ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора 2010г.

Минздравсоцразвития, 2010г. Сердечно-сосудистые заболевания по- прежнему остаются одними из наиболее распространенных и занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения. Смертность от сосудистых заболеваний в РФ стабильно составляет 57%, причем, почти 20% из этого числа умирают в трудоспособном возрасте.

Место клопидогрела в кардиологии Клопидогрел - один из наиболее изученных антиагрегантов (после АСК), эффективность и безопасность которого подтверждены в РКИ У больных, перенесших ИМ, инсульт и страдающих перемежающейся хромотой, даже более эффективен чем АСК Комбинация АСК и клопидогрела снижает риск смерти от сердечных причин, ИМ и инсульта на 20% (9,3 и 11,4% в группах соответственно, р=0,001), чем монотерапия АСК Длительный прием клопидогрела больными после ЧКВ приводит к снижению риска развития смерти, ИМ и инсульта на 27% При проведении тромболизиса клопидогрел снижает риск реокклюзии, смерти или рецидива ИМ на 36% (p

Согласно рекомендациям АСС/АНА, клопидогрел следует использовать: для профилактики развития рецидивирующих кардиальных ишемических событий и инсульта у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST у пациентов, которым должно проводиться селективное ЧКВ или ЧКВ на фоне ОКС без элевации сегмента ST или ОКС с элевацией сегмента ST пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST, которым не проводится интракоронарное стентирование, клопидогрел назначается в течение 2 недель, пациентам с ОКС без элевации сегмента ST в течение 1 года

Согласно рекомендациям АСС/АНА, клопидогрел следует использовать: Пациентам, которым проводилась селективное ЧКВ или ЧКВ на фоне ОКС, клопидогрел назначается в течение 30 дней, при установке непокрытого стента в течение 1 года, для пациентов, которым был установлен драг- элютинг стент, клопидогрел назначается в течение 1 года (без наличия высокого риска развития кровотечений) Для пациентов с высоким риском развития кровотечений клопидогрел назначается в течение как минимум двух недель

Copyright ©2008 American Heart Association Chhatriwalla, A. K. et al. Circ Cardiovasc Intervent 2008;1: Механизм активации тромбоцитов и агрегации тромбинАДФ Активированный тромбоцит АДФ Фибриноген Гликопротеин IIb/IIIa Коллаген Гликопротеин VI Ф-р Виллебранда Гликопротеин Ib/IX/V ТхА2

Клопидогрел Точки приложения антитромботических препаратов

Метаболизм клопидогрела Tabassome Simon, M.D. с соавт., 2009 (в модификации по данным Gadding P., JACC Cardiovasc Interv Nov;2(11): Клопидогрел Внутрикишечное всасывание (АВСВ1) Эстеразы Неактивные метаболиты (около 85%) Внутрипеченочный метаболизм CYP2C19, 2C9, 3A4, 2B6, 1A2 Активные метаболиты (15%) P2RY12 рецептор АДФ ГП IIb/IIIa рецептор ITGB3 Тромбоцит КЛОПИДОГРЕЛ является пролекарством. Биотрансформация идет в печени. Активный метаболит Активный метаболит – тиоловое производное – образуется путем окисления КЛОПИДОГРЕЛА до оксоклопидогрела с последующим гидролизом. Это окисление происходит при участии цитохрома Р450. Активный метаболит Активный метаболит, который можно выделить in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов и тормозит их агрегацию. Кроме того, большая часть клопидогрела расщепляется эстеразами по неактивному пути. Неактивный метаболит Неактивный метаболит является производным карбоксиловой кислоты, составляет около 85 % циркулирующего в плазме соединения.

КЛОПИДОГРЕЛ: ГЕНЫ-КАНДИДАТЫ Ассоциация отсутствует Ассоциация возможна Имеет клиническое значение?

Однако… Проблемой в применении клопидогрела явилась различная чувствительность к нему у пациентов. Проблемой в применении клопидогрела явилась различная чувствительность к нему у пациентов. Исследования, посвященные изучению времени действия и низкой чувствительности пациентов к препарату, свидетельствуют о серьезном интересе к этой проблеме, но число РКИ, основанных на различных типах анализа, ограничено. Исследования, посвященные изучению времени действия и низкой чувствительности пациентов к препарату, свидетельствуют о серьезном интересе к этой проблеме, но число РКИ, основанных на различных типах анализа, ограничено.

Влияние генетики на фармакокинетический и фармакодинамический ответ на клопидогрел Mega JL et al. N Engl J Med 2009;360: Фармакокинетический ответ Фармакодинамический ответ Относительная разница в процентах Абсолютная разница Влияние генетики на фармакокинетический ответ было оценено как относительная разница в процентах по площади под фармакокинетической кривой (концентрация-время) со времени назначения до последней определяемой концентрации (AUC 0t). Фармакодинамический ответ оценен как абсолютная разница в уменьшении максимальной агрегации тромбоцитов (MPA) в ответ на клопидогрел

Функционально ослабленные аллельные варианты CYP2C19 CYP2C19*2 – основной дефект в CYP2C19, ответственный за фенотип «медленных» метаболизаторов ; открыт De Morais et al. (1994) открыт De Morais et al. (1994) CYP2C19*5; открыт Xiao et al. (1997), Ibeanu et al. (1998) CYP2C19*3; открыт De Morais et al. (1994) CYP2C19*4; открыт Ferguson et al. (1998) de Morais, S. M. F. с соавторами. J. Biol. Chem. 269: , 1994 Xiao, Z.-S. С соавторами; J. Pharmacol. Exp. Ther. 281: , 1997 Ibeanu, G. C. с соавторами; Pharmacogenetics 8: , 1998 Ferguson, R. J. с соавторами; J. Pharm. Exp. Ther. 284: , 1998

Агрегация тромбоцитов по CYP2C19*2 генотипу Dietmar Trenk PhD., 2008 Значительно ослаблено ингибирование тромбоцитов клопидогрелем у носителей функционально ослабленных аллелей CYP2C19 по сравнению с «дикими» гомозиготами без полиморфизма БазисПеред ЧКВПеред выпиской Агрегация тромбоцитов с 5мкмоль\л АДФ

Взаимодействие между CYP2C19 генетическими подтипами и фармакокинетический и фармакодинамический ответ после нагрузочной и поддерживающей доз у здоровых пациентов Mega JL et al. N Engl J Med 2009;360: Фармакокинетический ответ Фармакодинамический ответ UM – ультрабыстрый метаболизатор EM – экстенсивный метаболизатор IM – метаболизатор средней активности PM – медленный метаболизатор Фармакокинетический ответ был оценен как площадь под кривой концентрация-время со времени назначения до последней определяемой концентрации AUC0t Фармакодинамический ответ был оценен в агрегатограмме с 20мкмоль АДФ как уменьшение максимальной агрегации тромбоцитов в течение 24ч после назначения клопидогрела

Связь между статусом носителя функционально ослабленных аллелей CYP2C19 и исходом в виде смерти, ИМ, инсульта или тромбозом стентов у больных, получающих клопидогрел Mega JL et al. N Engl J Med 2009;360: Первичный исход в виде смерти, ИМ, инсульта Первичный исход (%) Дни рандомизации Тромбоз стентов Определенный или возможный тромбоз стентов (%) Дни рандомизации носители функционально ослабленных аллелей ___ не несущие данную аллель Среди 1459 пациентов, получающих клопидогрел, и разделенных на носителей функционально ослабленных аллелей CYP2C19 и не носителей, процент исхода в виде сердечной смерти, ИМ или инсульта составил 12,1% среди носителей и 8,0% - среди не носителей Среди 1389 пациентов, получающих клопидогрел, после ЧКВ со стентированием, процент точного или вероятного тромбоза стентов, составил 2,6% среди носителей и 0,8% среди не носителей

Таким образом, Среди пациентов, получающих клопидогрел, носители функционально ослабленных аллелей CYP2C19 имели значительно более низкий уровень активного метаболита клопидогрела, уменьшение ингибирования тромбоцитов и более высокий риск неблагоприятных исходов, таких как кардиальная смерть, ИМ, тромбоз стентов по сравнению с не носителями данных аллелей.

Тест КомпанияCYP2C19 аллели (вкл.)Материал для анализа Доступность «напрямую к пациенту» AccuType CP testing for Clopidogrel CYP2C19 Genotype (*1, *2, *3, *4, *5) Quest Diagnostics*1, *2, *3, *4, *5Кровь или слюнаНет Clopidogrel P450 GenotypeQuest Diagnostics *1, *2, *3 (также вкл 26 аллелей CYP2D6) КровьНет Plavitest for Clopidogrel Resistance (CYP 2C19) Genelex Corporation*1, *2, *3, *4, *5, *6, *7, *8 Кровь или буккальный соскоб Нет Comprehensive DNA Drug Sensitivity Test Genelex CorporationНеспециф. Кровь или буккальный соскоб Нет Medications Panel [part of the Health Compass] Navigenics, Inc. «Две из наиболее встречаемых аллелей CYP2C19» СлюнаНет Clopidogrel Efficacy [part of the Health Edition test] 23andMe*1, *2, *3, *4, *8, и *17СлюнаДа Drug Response (Medication) [part of the Total Health Insight test] Pathway GenomicsНеспециф.Слюна Да, за искл. Штата Нью-Йорк Clopidogrel ActivationMatrix Genomics *1, *2, *3, *4, *5, *6, *7, *8, *9, *10, *17 Буккальный соскобДа Cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) 7 Mutations ARUP Laboratories*1, *2, *3, *4, *5, *6, *7, *8КровьНет CYP450 2C19 Gene Test / Genetic Physician Consult MyMedLab, Inc.Неспециф.Буккальный соскоб Да, возможно по направлению леч.врача Clopidogrel Genetic TestTheranostiCs LabНеспециф.Буккальный соскобДа Фармакогенетическое тестирование CYP2C10 (лаборатории США) PLoS Curr, 2010 September 20, 2: RRN 1180

Плавикс. Инструкция по применению Фармакогенетика( !) Несколько полиморфных ферментов системы P450 участвуют в активации клопидогрела. Изофермент CYP2C19 вовлечен в образование как активного метаболита, так и промежуточного метаболита 2-оксоклопидогрела. Фармакокинетика и антитромбоцитарные эффекты активного метаболита клопидогрела, исследованные посредством агрегации тромбоцитов ex vivo, отличаются в зависимости от генотипа изофермента СYP2C19. Аллель гена CYP2C19*1 отвечает за нормально функционирующий метаболизм, тогда как аллели гена изофермента CYP2C19*2 и изофермента CYP2C19*3 ответственны за сниженный метаболизм. Эти аллели ответственны за снижение метаболизма примерно у 85% представителей европеоидной расы и 99% представителей монголоидной расы. Другие аллели, связанные со сниженным метаболизмом, представлены изоферментами CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8, но они редко встречаются в общей популяции. Плавикс (с) SANOFI PHARMA BRISTOL-MYERS SQUIBB Инструкция 2010г.

1…. 2…. 3…. … пациенты с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2С19 (имеются литературные данные, указывающие на то, что пациенты с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2С19 подвергаются меньшей системной экспозиции активным метаболитом клопидогрела и имеют менее выраженное антиагрегантное действие препарата, кроме этого у них может наблюдаться бóльшая частота сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда по сравнению с пациентами с нормальной функцией изофермента CYP2С19). Противопоказания Плавикс (с) SANOFI PHARMA BRISTOL-MYERS SQUIBB Инструкция 2010г.

Способ применения и дозы Пациенты с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2C19. Ослабление метаболизма с участием изофермента CYP2C19 может приводить к уменьшению эффекта клопидогрела. Оптимальный режим дозирования для пациентов с ослаблением метаболизмом с помощью изофермента СYP2C19 еще пока не установлен ! Плавикс (с) SANOFI PHARMA BRISTOL-MYERS SQUIBB Инструкция 2010г.

Фармакогенетическое тестирование позволяет определить генотип с вариабельностью активности изофермента CYP2C19 и что уже официально рекомендуется фирмой-производителем препарата!

Copyright ©2009 American Heart Association Pena, A. et al. Circulation 2009;119: Эффект различных суточных и нагрузочных доз клопидогрела и прасугрела на агрегацию тромбоцитов оцененная в тесте с 20 мкмоль/л АДФ у носителей 2С19*2 аллеля с тромбозом стентов MD – суточная доза RD – нагрузочная доза Агрегация тромбоцитов (%) с 20 мкмоль / л АДФ Время Клопидогрел Прасугрел

Copyright ©2005 American Heart Association von Beckerath, N. et al. Circulation 2005;112: Концентрация в плазме активного метаболита (А), клопидогрела (В), неактивного метаболита (С) перед и после назначения 300мг (синий), 600мг (красный), 900мг(голубой) клопидогрела

Copyright ©2005 American Heart Association Patti, G. et al. Circulation 2005;111: Достижение конечного исхода в виде смерти, ИМ, рестеноза у пациентов, получающих 600мг нагрузочной дозы клопидогрела по сравнению с пациентами, получающими 300мг клопидогрела Конечный исход в виде смерти, ИМ, рестеноза (%)

Clin Med Insights Cardiol. 2010; 4: 117–128. Published online 2010 December 1. doi: /CMC.S4323. Режимы дозирования клопидогрела Изменить дозу клопидогрела Повторить нагрузочную дозу до достижения удовлетворительного антиагрегантного действия Эмпирически увеличить нагрузочную дозу Эмпирически увеличить поддерживающую поду (у носителей «ослабленных» аллелей) Эмпирически увеличить поддерживающую дозу (у носителей «сильных» аллелей) Тройная терапия Использование ингибиторов ГП IIb/IIIa при ЧКВ Добавление омега-3-жирных кислот Добавление цилостазола Сменить лекарственный препарат на: прасугрел тикагрелор

Спасибо за внимание!