ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ 1. Наличие двух венозных систем - портальной (портальные ворота печени) и кавальной (кавальные ворота печени) 2. Несовпадение хода сосудов двух систем. Ветви печеночных вен (v.v. hepaticae) не следуют ретроградно по пути печеночных артерий - проходят между ними и веерообразно сходятся в точке, ориентированной к v. cava inferior (кавальные ворота) 3. Наличие двух приносящих кровеносных сосудов - a. hepatica propria и v. portae (портальные ворота) 4. Слабое развитие внутрипеченочных анастомозов - возможность некроза участка печени при перевязке ветви внепеченочной артерии

СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ Сегмент - участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток Сегмент - участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток Деление на сегменты с учетом ветвления элементов портальной системы (v. portae, a. hepatica propria, ductus hepaticus) - анатомически более обосновано и чаще используется в хирургической практике. Деление на сегменты с учетом ветвления элементов портальной системы (v. portae, a. hepatica propria, ductus hepaticus) - анатомически более обосновано и чаще используется в хирургической практике. Схема сегментарного строения печени по Couinaud (1957) 2 доли 2 доли 5 секторов 5 секторов 8 сегментов 8 сегментов

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ Особенности анатомического строения печени: - обильная васкуляризация печени; - обильная васкуляризация печени; - «мягкая» паренхима, мало соединительной ткани - прорезывание швов. - «мягкая» паренхима, мало соединительной ткани - прорезывание швов. Остановка кровотечения из раны печени Временная - тампонирование салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором; - тампонирование салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором; - пережатие пальцами lig. hepatoduodenale (a. hepatica propria и v. portae) мин. - пережатие пальцами lig. hepatoduodenale (a. hepatica propria и v. portae) мин.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ Окончательная (обработка раны) - Тампонада раны марлей; - Тампонада раны марлей; - Биологическая тампонада - Биологическая тампонада - серповидной и круглой связками - серповидной и круглой связками - мышцей - мышцей - сальником - сальником - изолированный участок - изолированный участок - лоскут на питающей ножке с фиксацией его к краям раны кетгутовыми швами (предпочтительнее) - лоскут на питающей ножке с фиксацией его к краям раны кетгутовыми швами (предпочтительнее) - Шов печени - сдавление краев кровотачащей раны с предварительным лигированием крупных сосудов; - Шов печени - сдавление краев кровотачащей раны с предварительным лигированием крупных сосудов; - шов Кузнецова-Пенского - шов Кузнецова-Пенского - матрацные швы - матрацные швы - Дополнительная герметизация раны сальником, связкой, клеем - Дополнительная герметизация раны сальником, связкой, клеем - Резекция печени - Резекция печени

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ Основная радикальная операция при ранениях и опухолях печени По технике выполнения Типичные (анатомические) - европейский способ - с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока удаляемого участка печени Преимущество - хороший гемостаз Недостаток - большой объем удаляемого участка: независимо от очага поражения удаляется сегмент или доля Виды типичной резекции печени: - гемигепатэктомия (право - и левосторонняя) - гемигепатэктомия (право - и левосторонняя) - лобэктомия (удаление сектора) - лобэктомия (удаление сектора) правосторонняя латеральная правосторонняя латеральная правосторонняя парамедианная правосторонняя парамедианная левосторонняя парамедианная левосторонняя парамедианная - сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т.к. нарушается отток крови от V и VI сегментов). - сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т.к. нарушается отток крови от V и VI сегментов).

ЭТАПЫ ТИПИЧНОЙ (АНАТОМИЧЕСКОЙ) РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ 1. Лапаротомия 2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a. hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка) удаляемой части печени 3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям, ограничивающим резецируемую часть 4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени 5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная связка, синтетические ткани) 6. Зашивание раны брюшной стенки

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ Атипичные резекции - восточный способ - удаление части органа в пределах здоровых тканей с постепенным, по ходу намеченного пересечения печени, раздавливанием пальцами паренхимы и перевязыванием пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований: - восточный способ - удаление части органа в пределах здоровых тканей с постепенным, по ходу намеченного пересечения печени, раздавливанием пальцами паренхимы и перевязыванием пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований: - краевая - краевая - клиновидная - клиновидная - поперечная - поперечная Основной момент операции - шов печени Преимущество - более экономна с точки зрения количества удаляемой ткани - простота и быстрота Недостаток - возможность опасных неуправляемых кровотечений - возможность некрозов остающихся здоровых участков печени из-за перевязки их сосудов и желчных протоков

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ 1. Холецистотомия 2. Холецистостомия 3. Холецистэктомия - от дна (антеградная) - от дна (антеградная) преимущество преимущество надежная идентификация отдельных элементов шейки пузыря надежная идентификация отдельных элементов шейки пузыря недостаток недостаток большая кровоточивость большая кровоточивость - от шейки (ретроградная) - от шейки (ретроградная) преимущество преимущество малая кровоточивость при выделении желчного пузыря (перевязка a. cystica); малая кровоточивость при выделении желчного пузыря (перевязка a. cystica); предотвращается возможность проталкивания мелких камней из пузыря в ductus choledochus (перевязка d.cysticus) предотвращается возможность проталкивания мелких камней из пузыря в ductus choledochus (перевязка d.cysticus) - комбинированный способ - комбинированный способ 4. Холецистоэнтеростомия 5. Холедохотомия - эксплоративная (во время холецистэктомии) - эксплоративная (во время холецистэктомии) - трансдуоденальная - трансдуоденальная 6. Холедоходуоденостомия 7. Папиллосфинктеротомия

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 1. Лапаротомия 2. Обнажение желчного пузыря 3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica 4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление 5. Перитонизация ложа пузыря 6. Зашивание раны брюшной стенки ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 1. Оперативный доступ 2. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями 3. Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии 4. Отделение желчного пузыря от печени 5. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ( от шейки) 1. Лапаротомия 2. Обнажение желчного пузыря 3. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica 4. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление 5. Перитонизация ложа пузыря??? 6. Зашивание раны брюшной стенки ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ТИПИЧНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ( от дна) 1. Лапаротомия 2. Обнажение желчного пузыря 3. Выделение желчного пузыря из его ложа и удаление 4. Выделение, перевязка и пересечение ductus cysticus и a. cystica 5. Перитонизация ложа пузыря??? 6. Зашивание раны брюшной стенки

ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 1. Оперативный доступ 2. Выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями 3. Выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии 4. Отделение желчного пузыря от печени 5. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ При панкреатитах - Рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки - при острых панкреатитах - Рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки - при острых панкреатитах - Панкреатоеюностомия - при хронических панкреатитах, - Панкреатоеюностомия - при хронических панкреатитах, При раке поджелудочной железы - Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка) - Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка) - Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия - при раке головки pancreas - Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия - при раке головки pancreas - Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas, инсуломах - Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas, инсуломах