СОСУДИСТАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АНАТОМИЧЕСКИХ СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ М.Г. Ефанов, В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов, Т.В. Шевченко, О.В. - презентация

1 СОСУДИСТАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АНАТОМИЧЕСКИХ СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ М.Г. Ефанов, В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов, Т.В. Шевченко, О.В. Мелехина И.А. Козырин, С.С. Андреенков Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

2 Анатомические резекции печени, как наиболее оптимальные для удаления опухоли в объеме R-0, обеспечивают лучшие отдаленные результаты Большие резекции печени по-прежнему связаны с высоким риском развития послеоперационных осложнений, в первую очередь, печеночной недостаточности До настоящего времени большинство хирургов предпочитает фиссуральный способ выполнения сегментарных резекции печени Внепеченочная диссекция секторальных ветвей воротной вены является технически сложной манипуляцией, а выделение сегментарных ветвей воротной вены со стороны ворот печени невозможно. Актуальность Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

3 Экстракапсулярный доступ - воротный доступ к глиссоновым ножкам, предполагающий их изоляцию без вскрытия глиссоновой капсулы и раздельной диссекции сосудисто-секреторных элементов предложен: Э.И. Гальперин (1986) [ Э.И. Гальперин (1986) [Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях ] печени // Хирургия С ] K. Takasaki (1986) K. Takasaki (1986) [Takasaki K., et al. Highly selected hepatic resection by Glissonean sheath binding method // Dig Surg P. 121]. B. Launois, G.G. Jamieson (1992) B. Launois, G.G. Jamieson (1992) [Launois B., Jamieson G.G. The posterior intrahepatic approach for hepatectomy or removal of segments of the liver // Surg. Gynecol & Obstet V P ]. Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий В.С. Шапкин (1967) В.С. Шапкин (1967) [Шапкин В.С. Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций). М.: Медицина С ].

4 Недостатки: Несмотря на существенные преимущества перед способами воротного доступа с раздельной диссекцией сосудисто- секреторных элементов, указанные методы имеют и свои недостатки, являясь, излишне травматичными, поскольку предполагают достижение глиссоновых ножек посредством разрезов паренхимы и дигитоклазии. «Раздельная и экстракапсулярная перевязка долевых и даже сегментарных элементов портальной триады удается обычно при открытом типе ворот печени; она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типе ворот». Шапкин В.С. Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций). М.: Медицина С Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

5 Атравматический экстрапаренхиматозный доступ к глиссоновым ножкам Техника манипуляции не предполагает разрезов паренхимы и дигитоклазии для достижения глиссоновых ножек Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

6 Атравматический экстрапаренхиматозный доступ к глиссоновым ножкам Техника манипуляции не предполагает разрезов паренхимы и дигитоклазии для достижения глиссоновых ножек Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

7 Воротная пластинка Поверхность долевых глиссоновых ножек, обращенная к паренхиме печени, покрыта плотным соединительно-тканным футляром, существенно превышающим по толщине капсулу печени и брюшину гепатодуоднеальной связки Воротная пластинка, H&E x 50 (856±100 мкм) Микропрепараты Брюшина гепатодуоденальной связки, H&E x 100 (319 ± 25 мкм) Капсула печени H&E x 200 (65 ± 4 мкм) Поверхность глиссоновых ножек, вдоль которой производится визуально трудно контролируемое проведение инструмента, оказывается хорошо защищенной при условии прецизионного выполнения манипуляции и достаточном понимании топографии магистральных структур печени. Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

8 Фиброзная капсула долевых и секторальных глиссоновых ножек. Есть ли различия в строении капсулы и, следовательно, в безопасности выделения ножек? Микропрепараты Глиссонова капсула долевых ножек, H&E x 50 (1135 ± 75 мкм) Глиссонова капсула секторальных ножек, H&E x 50 (578 ± 25 мкм) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

9 Есть ли необходимость рассечения паренхимы печени или дигитоклазии для выделения глиссоновых ножек особенно у больных с закрытыми воротами печени? Экспериментальные исследования показали, что технически выделение глиссоновых ножек без разрезов паренхимы было возможно во всех случаях, в том числе в условиях выраженного жирового гепатоза Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

10 Результаты клинического применения методики. Мы не отметили осложнений при выполнении изоляции глиссоновых ножек, которая была выполнена у 23 пациентов Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий ДиагнозОбъем резекции печени СегментарныеБольшие Метастазы колоректального рака 105 Гепатоцеллюлярный рак2 Рак желчного пузыря1 Гемангиомы5

11 Небольшое венозное кровотечение останавливалось самостоятельно без применения каких-либо средств гемостаза Методика позволяла выделить глиссоновы ножки даже у больных с крупными опухолями, расположенными вблизи ворот печени Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Результаты клинического применения методики.

12 Атравматическое выделение глиссоновых ножек в сочетании со степлерной техникой позволяло разделять глиссоновы ножки быстро, надежно и безопасно. Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Результаты клинического применения методики.

13 Выделение и взятие на турникет правой печеночной вены позволяло контролировать кровотечение при непосредственном вовлечении вены в опухоль. Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Результаты клинического применения методики. В остальных случаях для уменьшения объема кровопотери считали достаточным снижение центрального венозного давления до 0-2 мм рт ст.

14 ДоступКрово- потеря (мл) Прием Прингла (мин) Длительность операции (мин) Осложнения % Длительность стац. лечения (дни) Воротный978± ±632017±4 Фиссураль ный 1207± ±16290±735023±16 Р> Ближайшие результаты лечения больных колоректальными метастазами, перенесших сегментарные резекции правой доли печени фиссуральным доступом и воротным атравматическим экстракапсулярным Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Результаты клинического применения методики.

15 Нет необходимости в рассечении паренхимы и дигитоклазии, даже у больных с закрытыми воротами печени Нет необходимости в приеме Прингла. Селективное пережатие глиссоновых ножек сохраняет приток крови к другим отделам печени, предотвращая, таким образом, полнокровию органов брюшной полости и гемодинамические расстройства. Технические преимущества атравматического экстрапаренхиматозного доступа к глиссоновым ножкам Селективная изоляция секторальных ножек позволяет удалить пораженный сектор или сегмент полностью в соответствии с его истинными анатомическими границами Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

16 обеспечить чистоту края резекции от опухолевых клеток снизить объем кровопотери, в том числе у больных с глубоким расположением опухоли Клинические преимущества Атравматический экстрапаренхиматозный доступ к глиссоновым ножкам позволяет: выполнить тканесохраняющую резекцию печени, что важно для пациентов со сниженным функциональным резервом печени сократить время тепловой ишемии печени или полностью ее избежать сократить время операции Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

17 вовлечении в опухоль долевой глиссоновой ножки Атравматический экстрапаренхиматозный доступ к глиссоновым ножкам при выполнении сегментарных резекций печени противопоказан при: вовлечении в опухоль кавальных ворот печени Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

18 Анатомические сегментарные резекции правой доли печени атравматическим воротным доступом к глиссоновым ножкам являются относительно безопасной и реальной альтернативой большим резекциям печени, поскольку позволяют удалить пораженную часть печени полностью в соответствие с ее истинными анатомическим границами ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий