1 Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ Зав. кафедрой д.м.н., проф. О.В. Макаров МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

2 МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ Гормональная контрацепция -комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы. -контрацептивы содержащие только гестагены: мини-пили, пролангированные инъекционные контрацептивы, имплант для подкожного введения (норплант), гормоновыделяющая внутриматочная система, влагалищные кольца. Внутриматочные средства (ВМС, гормоновыделяющая внутриматочная система (мирена). Барьерные методы контрацепции (презервативы, влагалищная диафрагма, цервикальный колпачок и др.). Химические средства (кремы, желе, таблетки, губки, свечи). Хирургическая контрацепция (мужская и женская стерилизация). Естественные методы: измерение базальной температуры, календарный, прерывание полового акта, лактационная аменорея. Экстренная контрацепция.

3 Контрацепция - это предупреждение нежелательной беременности с минимальным вредом для собственного здоровья и с сохранением достойной, доставляющей удовлетворение, сексуальной жизни (ВОЗ) Гормональная контрацепция признана одним из крупнейших достижений ХХ века наряду с открытием антибиотиков и вакцин

4 Расписание современной женщины Личная жизнь Дети Муж Отдых Карьера Путешествия Шоппинг Подруги Хобби Кухня Семья Родители Успеть все!

5 Современная Россия ОТ 7 ДО 8 % ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСТАЮТСЯ БЕСПЛОДНЫМИ. Ежегодно количество бесплодных россиянок увеличивается на тыс. человек. Материалы Первой Российской конференции «Современная контрацепция для репродуктивного здоровья женщины», Москва, март 2008 страна число абортов на 1000 женщин фертильного возраста Нидерланды5,3 Великобритания14,2 Россия35,6

6 Индекс Перля КОК 0,03 – 0,5 Инъекционные 0,03 – 0,5 Мини-пили 2 – 3 ВМС 2 – 3 Спермициды 5 – 10 Презервативы 5 – 10 Прерванный половой акт ИНДЕКС Перля - количество беременностей в год на 100 женщин, пользующихся данным методом контрацепции

7 Использование гормональной контрацепции

8 Кому не нужна контрацепция:

9

10 Гормональная контрацепция (виды и состав) Комбинированные эстроген-прогестаген содержащие препараты (различия обусловлены E, Pr и поколением Pr в таблетке ) II поколение (1972) норгестрел - линестренол - левоноргестрел I поколение ( ) - норэтинодрел - этинодиол диацетат - норэтинодрон ацетат Двухфазные Монофазные Трехфазные Журнал Contraception & Reproductive Health Care V5 3, 2000г III поколение (1981) -норгестимат -дезогестрел -гестоден -диеногест -дроспиренон

11 Свойства различных прогестинов Прогеста- генная Эстро- генная Глюко- кортикоид- ная Андро- генная Антиандро- генная Антиминерало- кортикоидная Прогестерон+–––(+)+ Дроспиренон+–– –++ Левоноргестр ел +––(+)–– Гестоден+––(+)– Норгестимат 1 +––(+)–– Дезогестел 2 +––(+)–– Диеногест+–– –+ – Ципротерон ацетат +–(+) –+ – + обозначает активность; (+) обозначает незначительную активность в терапевтических дозировках; – обозначает отсутствие активности Взято у Krattenmacher (2000) с разрешения Elsevier

12 Определение «Низкодозированные»: современные КОК содержат очень низкие дозы гормонов (20-35 мкг), благодаря чему они безопасны для большинства женщин. «Комбинированные»: в состав каждой таблетки входят два гормона: эстроген и прогестин. «Оральные»: низкодозированные КОК выпускаются в форме таблеток и принимаются перорально. «Монофазные»: все гормональные таблетки содержат одинаковую дозу эстрогена и прогестина. «Трехфазные»: дозы гормонов в таблетках варьируются циклически.

13 Механизм действия КОК Точки приложения яичники: подавление овуляции эндометрий: уменьшение пролиферации шейка: сгущение цервикальной слизи

14 Эффективность КОК % незапланированных беременностей в течение года применения: при правильном применении - 0,3 % при некорректном применении – до 8 % R.A.Hatcher et all, Contraceptive Technology, 2004

15 Органы, в которых имеются рецепторы к половым гормонам генитальный тракт; уретра и мочевой пузырь; печень (метаболизм липидов, связывание с белками, коньюгирование стероидов и их метаболитов); мышечная система; кровеносная система; кожа и волосы; желудочно - кишечный тракт; центральная нервная система; молочные железы; костная система; углеводный обмен; липидный обмен; свертывающая система крови. K.-U. Hollihn, 1997

16 Неконтрацептивные эффекты Снижение частоты функциональных кист и злокачественных заболеваний яичников Восстановление нарушенного менструального цикла Снижение частоты внематочной беременности Снижение частоты ВЗОМТ Снижение частоты доброкачественных заболеваний молочных желез

17 Неконтрацептивные эффекты Изменения эндометрия Снижение частоты ВЗОМТ Снижение частоты дисменореи Уменьшение кровопотери и снижение частоты железодефицитной анемии Уменьшение вероятности развития рака эндометрия Уменьшение развития гиперпластических процессов и эндометриоза

18 Неконтрацептивные эффекты Сгущение цервикальной слизи Снижение частоты ВЗОМТ

19 Безопасность комбинированных оральных контрацептивов Не приводят к потере фертильности Не нарушают течение уже существующей беременности Не приводят к возникновению врожденных дефектов у плода Не влияют на перепады настроения и сексуальное поведение женщины Не требуют «восстановительной паузы» во время приема Могут приниматься женщиной на протяжении всей жизни без вреда для здоровья Не вызывают значительную прибавку или потерю в весе Могут использоваться в качестве таблеток неотложной контрацепции

20 Возможные риски, связанные с использованием КОК Могут вызывать незначительные побочные эффекты, связанные с адаптацией, которые обычно исчезают в первые 3 месяца. Эффективность зависит от дисциплинированности женщины; для некоторых женщин может быть сложным помнить о ежедневном приеме таблетки. Очень редко могут вызывать инсульт, тромбозы нижних конечностей, сердечные приступы. –Наиболее высок риск для курящих женщин >35 лет. Не обеспечивают защиты от ИППП/ВИЧ. –Для тех, кто подвергается риску ИППП/ВИЧ, рекомендуется при каждом половом контакте использовать презерватив, даже если применяется другой метод контрацепции (двойной метод).

21 Основные правила применения КОК Препарат применяется ежедневно в одно и то же время суток по схеме 21 день приема – 7-дневный интервал – 21 день приема и т.д. При возникновении рвоты или поноса, применении некоторых антибиотиков эффективность ОК снижается, поэтому надо увеличить дозу либо дополнительно пользоваться презервативом

22 Возможные побочные эффекты Изменение характера менструальных кровотечений Снижение интенсивности и продолжительности Нарушение регулярности Редкие менструации Отсутствие менструаций Головные боли Головокружение Тошнота Болезненность молочных желез Изменение веса Перепады настроения Незначительное повышение артериального давления

23 Правила назначения КОК Возраст Курение Анамнез соматический акушерско-гинекологический семейный анамнез прием лекарственных препаратов сексуальная жизнь Исследования масса тела АД общее и гинекологическое (цитология шейки матки) УЗИ органов малого таза Кольпоскопия Цитология мазков Гемостазиограмма По показаниям: маммография, биохимическое исследование крови, гормональный статус

24 Основные правила назначение КОК (ВОЗ) Без предварительного гинекологического обследования Без предварительного анализа крови и других стандартных лабораторных тестов Без предварительного цервикального скрининга Без предварительного обследования молочных желез Даже в случае отсутствия менструаций, если есть основания полагать, что женщина НЕ беременна

25 Контрацептивы с антиандрогенными свойствами Состав: 35 мкг этинилэстрадиола +ципротерон ацетат Разработан в 70-х годах Состав: 30 мкг этинилэстрадиола +дроспиренон Разработан в 2000 году Состав: 20 мкг этинилэстрадиола + дроспиренон Разработан в 2002 году Снижение дозы гормонов, разработка новых гестагенов

26 Что такое Джес? Джес это низкодозированный оральный контрацептив, содержащий 3 мг дроспиренона (дрсп) и 20 мкг этинил эстрадиола (ЭЭ) - Дроспиренон обладает схожими с эндогенным прогестероном антиандрогенными и антиминералокортикоидными свойствами Джес принимается ежедневно в течение 24 дней, затем следует 4-х дневный безгормональный интервал (4 таблетки плацебо) (режим 24/4) –Таким образом обеспечивается укороченный безгормональный интервал ЭЭ включен в бета-циклодекстрин (бетадекс) клатрат для улучшения стабильности и продления срока годности (5 лет у Джеса, 2-3 года у др. КОК).

27 Образование акне и механизм действия контрацептивов Тестостерон (Т) взаимодействует с рецептором Т Т Т Т ДГТ блокада андрогенных рецепторов Угнетение 5- редуктазы Т Уменьшает количество циркулирующих андрогенов Ярина, Джес: Тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ) Избыток кожного сала Инфицирование Воспаление ^ ^ ^ ^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Формирование акне

28 Джес: бьюти –контрацепция! - Предохранение от беременности* - Лечение эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического синдрома (ПМДС) у женщин, нуждающихся в контрацепции** - Лечение акне средней степени*** * * U.S. FDA Approved: March 2006 ** U.S. FDA Approved: Oct *** U.S. FDA Approved: Jan 2007 Джес ® - единственный микродозированный ОК в мире, имеющий регистрацию дополнительных показаний

29 Жанин: контрацепция при эндометриозе Как самостоятельный метод лечения при малых формах эндометриоза В качестве средства предоперационной терапии при вмешательствах, не требующих длительной иммобилизации Для противорецидивной терапии после оперативного лечения Исследованные гормональные препараты (КОК, даназол, гестринон, и др.) являются одинаково эффективными в лечении эндометриоза, хотя разнятся по цене и выраженности побочных эффектов (Moore at al, 2004; Prentice at al 2004a; Prentice at al 2004b; Selak at al, 2004; Farquar at al, 2004) –Группой выбора являются КОК 1 Прилепская В.Н. Гинекология 6, 2007, том9, ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2008

30 Контрацепция для рожавшей женщины Личная жизнь Дети Муж Отдых Карьера Путешестви я Шоппинг Подруги Хобби Кухня Семья Родители

31 Физиология послеродового периода Через 7-8 недели после родов происходит полное восстановление эндометрия Через 8 недель восстанавливается объём полости матки Через 6 недель у 5% кормящих и 15% некормящих грудью женщин отмечается овуляция В среднем, через 18 недель у кормящих и через 9 недель у некормящих женщин восстанавливаются менструации У 50% женщин овуляция опережает первую после родов менструацию Уже через 9 недель после родов возможно наступление беременности * Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Внутриматочная контрацепция, 2006 Когда возможно наступление беременности?

32 Поставь и Забудь! Мирена надёжно защищает от беременности в течение 5 лет Отсутствует необходимость в ежедневном контроле Одна процедура введения обеспечивает уверенность в надёжной защите на 5 лет Мирена - поставь и забудь! Всего за 1 визит к гинекологу я решила вопрос с предохранением на ближайшие годы Но если я решу родить малыша, то смогу забеременеть уже в первый месяц после удаления Мирены.

33 Мирена ® выделяет гормон в микродозе непосредственно в полость матки, контрацептивный эффект основан на местном действии гормона Механизм действия Мирены Местно логично! Сгущение шеечной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки Снижение подвижности сперматозоидов предотвращает оплодотворение Истончение и изменение эндометрия препятствует имплантации яйцеклетки к стенке матки 3 2 1