Министерство здравоохранения Ставропольского края ГУЗ «СККЦСВМП» Когда терапия статинами неэффективна Докладчик: Главный кардиолог МЗ Ставропольского края Фаянс Ирина Владиславовна Ставрополь 15 марта 2011 г.

... атеросклероз является как бы платой за неразумное использование возможностей современной жизни, за переоценку собственных биологических возможностей и забвение биологических потребностей человека А.М.Вихерт

К чему приводит гиперхолестеринемия? Высокий уровень холестерина Атеросклероз Сердечно-сосудистые заболевания Инфаркт миокарда Стенокардия Внезапная смерть ИБС Инсульт ТИА ЦВБ Ампутация конечности Перемежаю- щаяся хромота Заболевания сосудов ИБС=Ишемическая болезнь сердца; ЦВБ=церебро-васкулярная болезнь; ТИА=транзиторная ишемическая атака

Риск смерти от ИБС возрастает с увеличением уровня холестерина По данным Stamler J et al JAMA 1986;256: Общий холестерин (ммоль/л) Смерть от ИБС /1000 пациентов / 6 лет – – –

Целевые уровни холестерина ЕОК, ВНОК 2009 г. ВСЕ пациенты с ИБС должны иметь: ХС < 3,5 ммоль/л; ЛПНП < 2,5 ммоль/л; ХС < 3,5 ммоль/л; ЛПНП < 2,5 ммоль/л; Тг 1,2 ммоль/л ВСЕ пациенты с ИБС и СД должны иметь: ХС < 3,0 ммоль/л; ЛПНП < 1,8 ммоль/л; ХС < 3,0 ммоль/л; ЛПНП < 1,8 ммоль/л; Тг 1,2 ммоль/л

Более чем у 60% пациентов с ИБС в РФ повышен уровень холестерина 1 ХС ЛПНП > 3 ТГ > 1,7 ОХС > 5 ХС ЛПВП < 1,2 (ж) ХС ЛПВП < 1,0 (м) ммоль/л, % Дислипидемия, % В России около 10 млн больных ИБС, при этом только 40–50% знают о своем заболевании 2 1. Р.Г. Оганов и соавт. Кардиология : 58– Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии,

Большинство пациентов, нуждающихся в липидснижающей терапии, не получают лечения – EUROASPIRE II 39% не лечатся Оценка контроля уровня липидов у 5556 пациентов с ИБС в течение по меньшей мере 6 месяцев после выписки из стационара EUROASPIRE II. Eur Heart J 2001;22:554–572

Пациенты с уровнем ХС ЛПНП > 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), ХС ЛПВП < 1,2 ммоль/л (45 мг/дл), ИБС и/или сахарным диабетом *Целевой уровень ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) Foley KA et al. Am J Cardiol 2003; 92: 79– пациентов 1464 не достигли цели на стартовой дозе 1365 достигли цели на стартовой дозе 813 без титрования 651 титрование дозы 448 не достигли цели 203 достигли цели 52% 48% 55% 45% 31% 69% В целом: 1568 (50.4%) пациентов достигли целевого уровня 1261 (49.6%) пациент не достиг целевого уровня Многие пациенты не достигают целевого уровня ХС ЛПНП, несмотря на проводимую терапию

5 Эзетрол подавляет всасывание холестерина Bile Food Intake Liver Статин подавляет выработку холестерина Кровяной сосуд Снижение холестерина, поступающего из двух источников 1,2 Источники холестерина в организме ВсасываниеВыработка

Почему статины являются наиболее популярными гиполипидемическими препаратами? Статины наиболее эффективно из всех гипо- липидемических препаратов снижают уровень ХС и ХС ЛПНП – до 63%. Диета, фибраты, секвестранты желчных кислот, вызывают только умеренное снижение холестерина ЛПНП - на 10-15%, максимум (никотиновая кислота) - на 25%. Статины – наиболее безопасные из всех гиполипидемических препаратов Статины – единственная группа гиполипидемических препаратов с убедительным доказанным влиянием на прогноз

Другие возможные механизмы действия (плеотропные эффекты статинов) Стабилизация атеросклеротичес-ких бляшек –Уменьшение липидного ядра –Уменьшение числа воспалительных элементов бляшки Улучшение эндотелиальной функции Подавление клеточных реакций воспаления, снижение наклонности к тромбообразованию

Показания к комбинированной липидоснижающей терапии 1.Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (без предшествующей монотерапии статинами). 2.Невозможность достижения целевых уровней липидов на высоких дозах статинов. 3.Непереносимость повышенных доз статинов (повышение уровня КФК, АсТ, АлТ). Рекомендации ЕОК, ВНОК 2010 г.

Эзетимиб в комбинации с симвастатином: снижение ХС-ЛПНП *p

Среднее снижение рассчитанного ХС-ЛПНП, % к 12 неделе (по сравнению с исходным) Комбинация Эзетимиба с аторвастатином 10 мг обеспечивает эффект, превышающий аторвастатин 20 и 40 мг и сопоставимый с симвастатином 80 мг аторвастатин 10 мг аторвастатин 20 мг аторвастатин 40 мг аторвастатин 80 мг Эзетрол 10 мг Эзетимиб 10 мг + аторвастатин 10 мг аторвастатин 80 мг. По данным Ballantyne CM et al Circulation 2003;107: Титрование в три этапа Однократное назначение

Добавление эзетимиба к ранее назначенной терапии: влияние на уровень липидов *p

20% 40% 60% 80% 100% 0 Статин + плацебо (n=322) 22% 81% Статин + эзетимиб (n=379) p< 0,001 При добавлении Эзетрола к лечению пациентов, уже получающих аторвастатинн, но не достигших целевых уровней холестерина… 81% достигли цели P EZT+ATV vs. PBO+ATV % пациентов достигших ХС-ЛПНП 2,6 ммоль/л после 6 недель терапии (+эзетимиб или плацебо) Adapted from J.M. Cruz-Fernandes et al Int J Clin Pract. 2005; 59: % пациентов, достигших ХС- ЛПНП < 2,6 ммоль/л после 6 недель терапии n=450 Эффективность комбинации эзетимиба с аторвастатином по сравнению с монотерапией аторвастатином

Комбинация эзетимиба со статинами: данные по безопасности* *Данные 7 исследований с комбинацией, 4 из них имели группы на монотерапии **Все дозы всех применявшихся статинов (аторвастатин и симвастатин 10, 20, 40, и 80 мг; правастатин и ловастатин 10, 20, и 40 мг) Данные регистрационной документации, MSP. Плацебо (%) (n=259) Эзетимиб 10 мг (%) (n=262) Все Статины (%)** (n=1676) Эзетимиб + Все Статины (%)** (n=1675) Усталость Головная боль Боль в животе Запор Диарея Диспепсия Метеоризм Тошнота Миалгия Бессонница

ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб) ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб) Ингибитор абсорбции холестерина –мощный партнер любого статина Эзетрол® -Эзетрол® - первый препарат нового класса ®Эзетрол® вместе с любым статином – двойное ингибирование двух источников холестерина ®Эзетрола® вместе с любым статином гарантирует более эффективное снижение уровня холестерина чем монотерапия статином благодаря двойному ингибированию ®Эзетрола® вместе с любым статином - больше пациентов достигают цели – снижение уровня ХС-ЛПНП

ЭЗЕТРОЛ ® (Эзетимиб): Дозировка и назначение Рекомендуемая доза эзетимиба - 10 мг один раз в день Эзетимиб может назначаться в любое время дня, вне зависимости от приема пищи Эзетимиб может назначаться совместно со статином для увеличения эффекта: –Для удобства, эзетимиб может приниматься вместе со статином, в соответствии с рекомендациями по конкретному статину Нет существенных лекарственных взаимодействий с часто назначаемыми препаратами Эзетимиб не должен назначаться с фибратами Эзетимиб должен назначаться с осторожностью пациентам на циклоспорине Инструкция по применению препарата Эзетимиб, MSP.

Процент изменения ХС-ЛПНП в подгруппах пациентов при различном лечении Adapted from Gagné C et al Am J Cardiol 2002;90: Плацебо + статин эзетимиб 10мг + статин Различие между лечением Среднее различие (% снижения ХС-ЛПНП) % снижения ХС-ЛПНП при различном лечении 65 лет

Эффективность добавления эзетимиба к терапии статином у пациентов с СД и метаболическим синдромом ПодгруппыКол- во пацие нтов Статин+плацебо% достиж ения цели Кол- во пацие нтов Статин+эзетимиб% достиже ния цели Среднее значение ХС-ЛПНП (ммоль/л) ИсходноВ концеИсходноВ конце СД % % без СД % % МС % % без МС % % Adapted from Worldwide Product Circular (ezetimibe), MSP; data from Registration File, MSP. L.Simons Пациенты с МС (метаболическим синдромом) классифицировались, как имеющие 3 или более критерия: ТГ >150мг/дл (1,69 ммоль/л) ХС-ЛПВП мужчины< 40мг/дл (1,04 ммоль/л) женщины< 50мг/дл (1,29 ммоль/л) Глюкоза сыворотки >110мг/дл (6,1 ммоль/л) Диагноз АГ или принимающие АГ терапию или АД >130/85 мм.рт.ст. Пациенты с СД были исключены из группы пациентов с МС

Средний % изменений СРБ к 12 недели –50 –40 –30 –20 –10 0 –11.8 Эзетимиб значительно усиливает противовоспалительное действие симвастатина –28.7 симвастатин Влияние комбинации эзетимиба и симвастатина на уровень СРБ Adapted from T.Sager Am J Cardiol 2003;92: /10 10/20 10/40 10/80 симвастатин +/- эзетимиб (10мг) –23.7 – –36.1 –40.0 N=668

Инеджи 1! Инеджи - первый препарат, содержащий два гиполипидемических средства (эзетимиб и симвастатин) в одной таблетке.