ОСОБЕННОСТИ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС Доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович Ростовский государственный медицинский университет

Норма ЖироваяпрослойкаФибрознаябляшка Атеро- склеротич бляшка Разрыв бляшки/ трещина и тромбоз ИМ Ишемичинсульт/ПНК Терми- нальная ишемия ног Клинически не проявляется Сердечно-сосудистая смерть смерть Увеличение возраста Стабильная стенорардия Перемежающая хромота Нестабиль- ная стено- кардия } ОКС ОКС- острый коронарный синдром; ПНК - преходящее нарушение кровообращения Патогенетические механизмы атеротромбоза

ИБС и стабильная стенокардия 1.Всем больным со стабильной стенокардией при отсутствии абсолютных противопоказаний (ЖК кровотечения, аллергия к аспирину) рекомендован неограниченно долгий (пожизненный) прием аспирина в сут. дозе мг 2. У больных стабильной стенокардией клопидогрел в суточной дозе 75 мг может быть альтернативой аспирину при аллергии или непереносимости Российские рекомендации, 2009

Антитромботическая терапия у больных, перенесших ОКС 1.Больным, перенесшим ОКС с подъемом и без подъема ST на ЭКГ, рекомендуется неограниченно долгий (пожизненный) прием аспирина в сут. дозе мг 2.В добавление к аспирину больным, перенесшим ОКС, рекомендуется продолжать применение клопидогрела в сут. дозе 75 мг - в течение 12 мес - при ИМ без подъема ST на ЭКГ; - до 4-х недель (лучше до 1 года) – при ИМ с подъемом ST на ЭКГ, независимо от того, проводилась ли им тромболитическая терапия Российские рекомендации, 2009

Антитромботическая терапия у больных, перенесших ОКС (2) 3. У больных, перенесших ИМ и имеющих дополнительные факторы риска ТЭО (тромб в полости сердца, артериаль- ные тромбоэмболии в анамнезе, ФП, искусственные клапаны сердца), целесообразно использовать комбинацию варфарина (МНО 2,0-3,0) с малыми дозами аспирина ( мг в день). Длительность применения варфарина зависит от показаний к использованию: от 3 мес. при наличии тромба в полости сердца до пожизненной при ФП и искусственных клапанах сердца Российские рекомендации, 2009

Профилактика тромбоза после ангиопластики: двойная антиагрегантная терапия

Антитромботическая терапия у больных, перенесших ЧКВ 1.Всем пациентам, перенесшим ЧКВ (балонная ангиопластика и/или стентирование) рекомендуется неограниченно долгий (пожизненный) прием аспирина в сут. дозе мг 2.У пациентов с установленным ГМС (без лекарствен- ного покрытия) рекомендуется комбинация аспирина мг/сут с клопидогрелем 75 мг/сут. - до 12 мес 3. У пациентов с установленным стентом с лекарственным покрытием, длительность приема комбинации аспирина мг/сут с клопидогрелем 75 мг/сут. должна составлять как минимум 12 мес. (лучше до 36 мес.) Российские рекомендации, 2009

Антитромботическая терапия у больных, перенесших ЧКВ (2) 4. Для пациентов с установленным стентом и имеющих абсолютные показания к приему варфарина предлагается использовать тройную антитромботическую терапию: варфарин (МНО 2- 2,5) + аспирин 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут. В случае установки ГМС длительность применения клопидогреля должна составлять min 2-4 недели, а при установке стента с лекарственным покрытием не менее 12 мес. Российские рекомендации, 2009

Hylek EM, et al. NEJM 1996;335: Снижение МНО ниже 2,0 приводит к значительному увеличению риска инсульта! Эффективность варфаринотерапии для профилактики инсульта при мерцательной аритмии

Hylek, et al, изучали риск возникновения внутричерепных кровоизлияний у амбулаторных пациентов лечившихся варфарином. Было установлено, что при повышении ПО более 2.0 (соответствует МНО от 3.7 до 4.3) значительно возрастает риск кровотечений. Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120: Риск возникновения внутричерепных кровоизлияний у амбулаторных пациентов

Шкала оценки риска CHADS 2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled]) Начисление баллов: –Сердечная недостаточность - 1 –Гипертония - 1 –Возраст более –Диабет - 1 –Инсульт или ТИА- 2 Использование шкалы: –0 – аспирин –1-2 – на выбор (?) –3 и выше - варфарин

Антитромботическая терапия у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования 1. Всем пациентам, перенесшим коронарное шунти- рование, рекомендуется неограниченно долгий прием аспирина мг/сут., следует добавить клопидогрел 75 мг/сут на период от 9 до 12 мес. 2.У пациентов, имеющих показания к коронарному шунтированию и получающих аспирин с клопидогрелом в связи с перенесенным обострением ИБС, клопидогрел следует отменить за 5-7 дней до предполагаемой операции. Российские рекомендации, 2009

Последствия отсутствия приема Аспирина при ОКС Влияние назначения аспирина при выписке на смертность через 6 месяцев Вероятность выживания С коррекцией* Без коррекции *коррекция с учетом 27 переменных Отношение вероятностей смерти через 6 месяцев в зависимости от назначения аспирина

VALIANT: применение аспирина у больных после ОИМ по странам ARG/BRAUK/IR/AU/ NZ/SA SW/DEN/NOR NETH/BEL/ FRA/GER/AUS CZ/SLO/HUN/ POL IT/SPA CANRUSS USA 2002 год

VALIANT: назначение других антиагрегантов ARG/BRAUK/IR/AU/ NZ/SA SW/DEN/NOR NETH/BEL/ FRA/GER/AUS CZ/SLO/HUN/ POL IT/SPA CANRUSS USA 2002 год

REACH : прием основных СС препаратов в российской популяции больных со стабильным проявлением атеротромбоза на протяжении 3 лет наблюдения % Панченко Е.П., Кардиология, 10, гг. 77 центров РФ Врачи: терапевты, кардиологи N= 999 больных

REACH: прием основных СС препаратов в российской популяции больных в зависимости от бассейна поражения % Панченко Е.П., Кардиология, 10, ,6% -65,4% -15,8% -42,0%

REACH: приверженность к приему антитромботических препаратов на протяжении 3 лет наблюдения % Панченко Е.П., Кардиология, 10, 2009

Последствия отсутствия приема Аспирина при ИБС Анализ предрасположенности Кливлендская клиника Стресс-ЭХОКГ Кол-во = 6527 Прием аспирина (кол-во = 2149, 109 смертей) Отсутствие приема аспирина (кол-во = 1767, 134 смерти) Годы после исследования Выживаемость

Почему я не рекомендую Аспирин 9% 24% 16% - не рекомендую аспирин - рекомендую аспирин Рекомендации врача по назначению низких доз Аспирина больному ОИМ Россия, n=401 Проблемы приверженности больных, перенесших ИМ, профилактическому приему ацетилсалициловой кислоты Результаты исследования АСT study Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; 9(5) Кардиологи РФ считают необходимым назначение АСК пациентам с ИБС в 84 % случаев 84% 16%

59% 27% 7% 84% - назначено 59% - принимают Δ = 25% ? Возникновение побочных эффектов Проблемы приверженности больных, перенесших ИМ, профилактическому приему ацетилсалициловой кислоты. Результаты исследования АСT study Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; 9(5) Только 59 % пациентов придерживаются этой терапии!

до 90% случаев ПЭ Возможные побочные эффекты, возникающие при бесконтрольном применении АСК Поражение слизистой желудка Нарушение агрегации тромбоцитов Нарушение родовой деятельности Нарушение функции почек Аллергические реакции Гастриты и язвенная болезнь Кровотечения и анемия Выкидыш Гломерулонефрит и ХПНГломерулонефрит и ХПН От крапивницы до бронхиальной астмы Внутренние болезни по ТН Харрисону, том 2. из-во Практика, 2002 г.

1.Аспирин Кардио ® покрыт кислотоустойчивой оболочкой, поэтому он способен проходить через желудок не растворяясь 2. Высвобождение и всасывание действующего вещества происходит в верхнем отделе тонкого кишечника при pH>6-7 Аспирин Кардио ® в кишечнорастворимой оболочке устойчив к кислой среде желудка

Аспирин® Кардио в кишечнорастворимой оболочке улучшает переносимость со стороны ЖКТ при переводе с обычной АСК Замена 1.Dietz R, Rauch B. Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Z Kardiol 2003

Прием кишечнорастворимой формы АСК обеспечивает минимальную частоту развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ Двойное-слепое, рандомизированное эндоскопическое исследование, 40 здоровых добровольцев, доза АСК = 100 мг Dammann HG. Gastroduodenal tolerability profile of low-dose enteric-coated ASA.Gastroenterol Int. 1998;11:205-16

На фоне приема Аспирина Кардио ® частота диспепсии значительно ниже, в сравнении с другими формами АСК Е.Ю.Булахова, О.Ю.Кореннова, В.А.Козырева, С.Д.Курочкина СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / 9 / 2009: 31-34

На фоне кишечнорастворимой формы АСК уменьшается риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ Исследование типа-случай-контроль (550/1202 пациентов). Дозы АСК одинаковые Judith P Kelly, David W Kaufman et al. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet 1996; 348: 1413–16

Благодарю за внимание! Кто приобретает знания, но не пользуется ими, подобен тому, кто пашет, но не сеет «Круг чтения»