1 Мигрень: патогенез, диагностика, лечение К.м.н. Сахарова Екатерина Валерьевна Кафедра психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДДО Ставрополь 2011
2 Пароксизмально протекающее заболевание нервной системы, проявляющееся приступами сильной и мучительной головной боли одностороннего характера (гемикрания), в основном в глазнично-лобно- височной области, сопровождающееся тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света (фотофобией), громких звуков (фонофобией), после приступа сонливостью и вялостью. Характерны повторяемость приступов и наследственная предрасположенность. Мигрень
3 Своей «известностью» мигрень обязана не только широкой распространенности среди населения, и тем, что она была отнесена к разряду «благородных» болезней. Мигрень обычно ассоциируется с высоким интеллектом и напряженной мыслительной деятельностью. Мигрень – благородная болезнь Ч. Дарвин И. НьютонА. НобельЛ. Ван Бетховен Ф. Шопен Р, ВагнерФ. Ницше З. Фрейд А. П. Чехов П.И. Чайковский Карл Маркс
4 Распространенность заболевания Мигренью страдает 10-15% взрослого населения. В России – 14.5 млн. пациентов с мигренью, 10 млн. – Ж, 4,5 млн. – М. У женщин наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин Пик распространенности среди женщин – 40 лет, среди мужчин – 35 лет Начало заболевания в юношеском возрасте (14-18 лет) Мигрень без ауры встречается почти в 80% всех случаев мигренозных приступов, мигрень с аурой в 15-18% всех мигренозных атак.
5 Этиология заболевания окончательно не установлена… Мигрень заболевание, при котором прослеживаются генетически обусловленные нарушения в сосудистой, нервной и эндокринной системах по аутосомно-доминантному типу наследования. 70% людей, страдающих мигренью, имеют позитивный семейный анамнез. Генетические влияния особенно заметны у мигрени с аурой. Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания у потомков достигает % (в контрольной группе - 11%)., Если приступы мигрени были у матери, то риск заболевания - 72%, если у отца - 30%. У мужчин, страдающих мигренью, матери болели мигренью в 4 раза чаще, чем отцы.
6 Провоцирующие (триггерные) факторы мигрени Группы факторовСоставляющие Факторы внешней среды яркий солнечный свет, световое мелькание (телевизор, компьютер), громкий или монотонный шум, сильные запахи, изменение погодных условий; продукты питания консервированное мясо, сыр, цитрусовые, шоколад, бананы, сухофрукты, сельдь, орехи, бобы, семена подсолнечника, молоко, красное вино, шампанское, пиво, чай, кофе, кока- кола; Психогенные факторы стресс, длительный отдых, недосыпание, разрядка после избыточных положительных или отрицательных эмоций; Гормональные факторы у многих женщин мигрень чаще возникает за несколько дней до и после, а также во время менструации, у некоторых - во время овуляции. Другие отмечают, что головная боль беспокоит их больше или, наоборот, меньше, во время беременности, первого месяца после рождения ребёнка или в менопаузе. Часто приступы возникают на фоне приема контрацептивных препаратов, гормонально-заместительной терапии; Лекарственные препаратыоральные контрацептивы, нитраты, резерпин. Разные факторы, вызывающие мигрень гипогликемия, вестибулярные раздражители (езда в автомобиле, поезде ), обезвоживание, секс, гормональная перестройка организма.
7 Тригеминально - васкулярная теория патогенеза мигрени Источником головной боли при мигрени являются краниальные сосуды и сосуды твёрдой мозговой оболочки, имеющие тригеминальную иннервацию и находящиеся под контролем срединно-стволовых структур мозга. При приступе мигрени происходит активация стволовых структур мозга, которые являются генератором приступа мигрени. Происходит активации тригеминально-васкулярнойсистемы с выделением в стенку сосудов нейропептидов, вызывающих их расширение, повышенную проницаемость и как следствие развитие в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует окончания волокон тройничного нерва, передающие болевой импульс, приводя к формированию на уровне ЦНС чувства боли. Сосуды головного мозга Узел тройничного нерва Ствол головного мозга Ядра тройничного нерва Волокна тройничного нерва иннервируют сосуды головного мозга и твердой мозговой оболочки (M. Moskowitz и соавт. 1989).
8 Основные компоненты мигренозной боли (3) Вазодилатация, преимущественно интракраниальных сосудов, включающих сосуды твёрдой мозговой оболочки и большие мозговые артерии. Нейрогенное (асептическое) воспаление быстро развивающееся в периваскулярной области Активация центральной тригеминальной системы, спинального тракта тройничного нерва (nucleus tractus caudalis) и его центральных связей.
9 Классификация мигрени (Международное ассоциация по изучению головных болей, 2003) Мигрень без ауры (простая мигрень) Мигрень с аурой (классическая мигрень) мигрень с типичной аурой мигрень с длительной аурой Семейная гемиплегическая мигрень Базилярная мигрень Мигренозная аура без головной боли Мигрень с острым началом ауры Офтальмоплегическа мигрень Ретинальная мигрень Осложнения мигрени: Мигренозный статус Мигренозный инсульт
10 Критерии диагноза мигрени I. Мигрень без ауры А. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B-D. B. Длительность приступа от 4 до 72 часов (без лечения или при безуспешном лечении) С. Головная боль имеет, как минимум, два из перечисленных ниже признаков: 1. Односторонняя локализация 2. Пульсирующий характер 3. Умеренная или сильная по интенсивности (снижает или препятствует повседневной деятельности) 4. Усиливается при подъёме по ступеням или подобных обычных физических нагрузках D. Приступ головной боли сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов: 1. Тошнота и/или рвота 2. Фотофобия и фонофобия II. Мигрень c аурой А. Не менее двух приступов, соответствующих критерию В. В. Наличие не менее трёх из четырёх следующих условий: 1. Одного или больше полностью обратимых симптомов ауры, указывающих на фокальную дисфункцию коры или ствола мозга. 2. По меньшей мере, одного симптома ауры, развивающегося постепенно более, чем за 4 минуты или двух и более симптомов, развивающихся одновременно. 3. Никакие симптомы ауры не продолжаются более 60 минут. Если возникает хотя бы один признак ауры, то продолжительность периода пропорционально увеличивается. 4. Длительность "светлого" промежутка между аурой и головной болью не превышает 60 минут. Головная боль может наступать перед или одновременно с аурой. Анамнез и неврологическое исследования не выявляют органического заболевания или метаболических расстройств, которые могут вызывать вторичные головные боли.
11 Стадии приступа мигрени I фаза Продрома 1-3 часа II фаза Аура III фаза Головная боль IV фаза Постдрома не более часа часадо 24 часов
12 Диагностика мигрени Тест «ID Migraine». Поставить диагноз или подтвердить диагноз мигрени помогает специально разработанный тест для скрининговой диагностики мигрени «ID Migraine».
13 Следующие симптомы указывают на исключение диагноза мигрени. * Отсутствие смены «болевой стороны» в течение жизни пациента. * Проградиентно нарастающая головная боль. * Внезапное начало головной боли после физического напряжения, кашля, сексуальной активности. * Нарастание сопутствующих симптомов головной боли тошноты, рвоты, фото-, фонофобии. * Выявление стойких неврологических симптомов, застойных дисков зрительных нервов, менингеальных симптомов, нарушения сознания. * Появление первых приступов мигрени после 50 лет. * Появление на фоне головной боли лихорадки, артралгии, миалгии, артериальной гипертензии.
14 Лечение мигрени Лечение в межприступный период Купирование приступа мигрени Терапия мигренозного статуса Профилактическое лечение мигрени; Уменьшение частоты приступов головных болей Устранение головной боли и сопутствующих симптомов; Предотвращение возврата головной боли; Восстановление функциональной активности Неотложная помощь; Показание к экстренной госпитализации
BAYER
16 Опросник MIDAS MIgraine Disability Assessment Scale Опросник позволяет определить степень тяжести мигрени, в зависимости от ответов на вопросы о потере времени из-за головной боли в трёх основных сферах жизни (учёба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, общественная активность). Ds: МигреньMIDAS I ст. тяжести по MIDAS III-IV степ. по MIDAS II ст. тяжести по MIDAS АнальгетикиНПВП, триптаныТриптаны
17 5 НТ1 агонисты (Триптаны) Препараты, специально разработанные для купирования приступов мигрени Воздействуют на причину боли Эффективно купируют основные симптомы: Головная боль Тошнота, рвота Свето- и звуко-боязнь Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005:34-40 Релпакс
18 Агонисты 5 HT1B /1D рецепторов Нейрогенный периферический механизм Сосудистый механизм Нейрогенный центральный механизм Агонистическое действие на 5-HT1B рецепторы сосудистой стенки, сужение расширенных церебральных сосудов. Снижение стимуляции болевых рецепторов сосудистой стенки; Уменьшение боли Агонистическое действие на 5-HT1D рецепторы волокон тройничного нерва, ингибирование выделения вазоактивных нейропептидов. Агонистическое действие на 5-HT1D рецепторы в стволе головного мозга, ингибирование выделения нейропептидов из центральных окончаний тройничного нерва. Уменьшение нейрогенного воспаления Нормализация тонуса сосудов Снижение возбуждения Блокирование проведения боли на уровне ствола мозга Механизм действия триптанов при мигрени
19 Сравнительный анализ триптанов Фармакокинетические параметры триптанов Главные ФК отличия и преимущества Релпакса: Быстро всасывается (81% ) Высокая биодоступность (50%) Проникает через ГЭБ Самое короткое Tmax – в течение часа Длинный период полувыведения – 4-5 часов Стабильный ФК профиль, не зависимо от пола, гормонального статуса Не имеет активных метаболитов Низкая тропность к коронарным и периферическим сосудам ПоказателиЭлетрипатн 40 мгСуматриптан 50 мгНаратрипатн 2,5 мгЗолмитриптан 2,5 мг Период полувыведения42,563 Биодоступность, % T max1-1,52,52-3 Связь с белками Кол-во пациентов в исследованиях Релпакс обладает наиболее благоприятным фармакокинетическим профилем
20 Релпакс обладает мощным агонизмом к противомигренозным рецепторам Мощный агонист 5-HT 1B и 5-HT 1D рецепторов Мощный агонист 5-HT 1B и 5-HT 1D рецепторов Мощность воздействия в порядке уменьшения: Элетриптан>Золмитриптан>Наратриптан>Ризатриптан>Суматриптан Мощность воздействия в порядке уменьшения: Элетриптан>Золмитриптан>Наратриптан>Ризатриптан>Суматриптан 5-HT 1D pEC 50 5-HT 1B Релпакс Релпакс Золмитриптан Золмитриптан Наратриптан Наратриптан Ризатриптан Ризатриптан Суматриптан Суматриптан по данным Pfizer данные In vitro могут не коррелировать с клинической эффективностью данные In vitro могут не коррелировать с клинической эффективностью
21 Исследование эффективности и безопасности препарата Релпакс (элетриптан) в купировании мигренозных приступов. READy RElpax for the treatment of Acute migraine attacks in Dynamics READY Исследование препарата Релпакс в России Цель исследования: Изучить клиническую эффективность и безопасность применения препарата Релпакс (элетриптан) в купировании мигренозных приступов.
22 Дизайн исследования и популяция пациентов Дизайн исследования: Популяция пациентов 100 пациентов Мигрень без ауры и мигрень с аурой Частота приступов не реже 2-х в месяц Возраст от 18 до 65 лет Прекращение приема других НОС и НПВП Многоцентровое открытое исследование 4 визита наблюдения Релпакс 40 мг
23 Результаты исследования Динамика боли по шкале ВАШ после приёма препарата Релпакс Снижение интенсивности головной боли происходит через мин после приема Релпакса 40 мг
24 Релпакс эффективно купирует приступы мигрени Частота полного купирования головной боли через 1 и 2 часа от момента начала приступа (средние и диапазон) Полное купирование головной боли происходит уже через 1 час после приема Релпакса 40 мг
25 Средняя длительность приступа на фоне терапии Релпаксом Релпакс эффективно купирует приступы мигрени Релпакс уменьшает длительность приступа мигрени
26 Динамика боли и сопутствующи симптомов на фоне приема Релпакса Релпакс купирует сопутствующие, приступу головной боли симптомы, в течение 2-х часов после приема препарата
27 Безопасность терапии препаратом Релпакс НЯ, возникающие на фоне терапии Релпаксом легко или умеренно выражено, самостоятельно купируются, не требуют назначения дополнительной терапии или отмены препарата Релпакс
28 Релпакс (элетриптан) – эффективный и безопасный препарат для купирования приступов мигрени Высокоэффективен Быстрое уменьшение всех симптомов мигрени Хорошо переносится Уменьшает длительность приступа Улучшает качество жизни пациента Выводы исследования
29 Элетриптан является наиболее исследованным препаратом в отличие от других препаратов данного класса. В общей сложности, в клинические исследования элетриптана было включено более пациентов, страдающих мигренью, и в течение всех проведенных исследований было зафиксировано более мигренозных приступов. Основными являются 7 клинических исследований, по дизайну - рандомизированные, двойные-слепые, плацебо-контролируемые исследования 2 и 3 фазы. В исследованиях была изучена эффективность препарата Элетриптан в дозах 20, 40 и 80 мг. Кроме того, были проведены исследования сравнительной эффективности элетриптана с другими триптанами (суматриптан, золмитриптан, наратриптан).
30 Релпакс демонстрирует дозозависимую эффективность в плане влияиния на частоту рецидивов головной боли в течение 24 часов Клиническая эффективность Релпакса Частота рецидивов головной боли на фоне терапии препаратом Релпакс
31 Частота ответа на головную боль (уменьшение интенсивности головной боли) Через 1 час после приема препарата Через 2 часа после приема препарата Релпакс 40 мг уменьшает интенсивность головной боли в течение 1 часа после приема препарата и его эффективность достоверно выше, чем у суматриптана 50 и 100 мг Н.С. Diener et al. European J of Neurology. – # 11. – Результаты сравнительных исследований препаратов Суматриптан и Элетриптан Результаты мета-анализа клинических исследований по изучению сравнительной эффективности различных доз Элетриптана (20, 40 и 80 мг) и Суматриптана (50 и 100 мг)
32 Релпакс 40 мг купирует головную боль через 2 часа после приема первой дозы и его эффективность влияния достоверно выше, чем у Суматриптана 50 и 100 мг Н.С. Diener et al. European J of Neurology. – # 11. – Частота купирования головной боли через 2 часа после приема препарата
33 Выводы исследований Сравнительная эффективность На фоне терапии Релпаксом (40 мг) у достоверно большего количества пациентов, в сравнении с Суматриптаном (50 и 100 мг), происходит уменьшение интенсивности головной боли в течение первого часа Релпакс (40 мг) статистически достоверно чаще, чем Суматриптан (50 и 100 мг), купирует головную боль в течение 2-х часов (р
34 Релпакс. Показания к применению Купирование приступов мигрени с аурой или без ауры Способ применения и дозы При мигренозной головной боли Релпакс следует принимать как можно раньше, однако Релпакс эффективен и на более поздней стадии приступа мигрени Начальная доза Релпакса - 40 мг Если головная боль купируется после первой дозы, но возобновляется в течение 24 часов, Релпакс можно назначить повторно в той же дозе, не ранее чем через 2 часа после первой дозы. Если не удается купировать головную боль дозой 40 мг, при последующих приступах мигрени можно назначить 80 мг Максимальная суточная доза не более 160 мг
BAYER
36 Сравнительная эффективность триптанов. Заключение Клиническая эффективность триптанов при мигрени доказана в больших, плацебо-контролируемых исследованиях, которые отражены в нескольких опубликованных сравнительных анализах [Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. 2001; Goadsby PB, Lipton R.B, Ferrari M.D.2002]. Примерно у 60% пациентов с мигренью, не ответивших ранее на лечение НПВП, триптаны были эффективны [Diamond M, Hettiarachchi J, Hilliard B, Sands G, Nett R. 2004]. Триптаны эффективны в любой период приступа мигрени, однако их раннее применение повышает эффективность лечения [Tfelt-Hansen P.1993; Diener HC, et al., 2005]. Применение триптанов в фазу ауры до появления головной боли неэффективно [Bates D, Ashford E, Dawson R, et al.,1994; Olesen J, Diener HC, Schoenen J, 2004] Накопленный опыт долгосрочного применения триптанов свидетельствует, что их не следует применять более 9 дней в месяц, так как это достоверно повышает риск перехода эпизодической формы мигрени в хроническую и способствует развитию абузусной головной боли [Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF,Lipton RB. 2008]. Различия в клинической эффективности триптанов определяются не только фармакологическими параметрами препаратов, но и индивидуальной чувствительностью пациента. В связи с этим, при отсутствии эффекта от применения одного триптана, не следует отказываться в следующий раз от использования другого триптана [Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. 2001, Tfelt-Hansen P.,1993, Diener HC, Gendolla A, Gebert I, Beneke M., 2005;]. Уменьшение головной боли до степени незначительной через 2 часа после приема препарата считается наиболее важным критерием для сравнительной оценки эффективности триптанов. Мета-анализ 53 исследований показывает, что эффективность триптанов принятых внутрь примерно одинакова, и только увеличение дозы элетриптана до 80 мг позволяет повысить эффективность лечения, как в целом, так и в первые 30 минут после приема препарата (Ferrari M.D., Roon K.I., Lipton R.B., Goadsby P.J. 2001, Mathew N.T. Hettiarachchi J, Alderman J. 2003).
37 Релпакс – соответствие всем требованиям к препарату для лечения мигрени: Эффективен для купирования приступов мигрени как с аурой, так и без нее; Быстро купирует приступ головной боли и сопутствующие симптомы; Низкая частота рецидивов головной боли в течение 24 часов после приема одной дозы препарата; Уменьшение длительности приступа; Улучшение самочувствия и восстановление трудоспособности; Благоприятный профиль безопасности; Удобство и простота в применении. Соответствие препарата основным требованиям позволяет считать Релпакс эффективным средством для лечения приступа мигрени Заключение и выводы: А.В. Амелин, 2005, 2010; Lipton et al., 2007
38 РЕЛПАКС