Сепсис в клинике внутренних болезней

Сепсис (от греческого septicaemia -- "гниение") даже в н. вр. -- актуальная общеклиническая проблема, всегда привлекающая внимание врачей (из-за большого числа больных, роста заболеваемости, высокой летальности и расходов на лечение). Сепсис -- генерализованная септицемическая инфекция с клинически выраженной 2-й иммунной недостаточностью, осложняющая течение многих инфекционнных заболеваний, протекающая не циклично, с неконтролируемым выбросом эндогенных медиаторов и последующим развитием с тяжелого острого состояния и органно-системных повреждений на дистанции от первичного очага (образование метастатических гнойников в органах на фоне ДВС-синдрома). Метастатический гнойный очаг -- обязательный критерий генерализации инфекции. Санация инфекционного очага не приводит к выздоровлению. Сепсис -- клинический мультиорганной синдром, вызванный фокусом инфекции и ответом макроорганизма на нее (на появление экзо- эндотоксина в циркуляции), с поражением органов и тканей (ССВО), вызванных комплексом БАВ.

Первичный сепсис развивается на фоне полного клинического здоровья (микроб конкурирует с сохранным иммунитетом макроорганизма), что обуславливает некоторую характерность симптоматики (несмотря на ее многообразие). Вторичный сепсис – возникает из локального воспалительного очага на фоне тяжелой предшествующей патологии (декомпенсированный СД, цирроз печени, ХПН, рак и др.) и иммунодефицита (врожденного или приобретенного). При вторичном сепсисе микроб попадает в условия иммунносупрессии (благоприятствет его быстрому размножению). Большая часть случаев – вторичный сепсис (осложнение местных нагноительных процессов), септический очаг развивается из обычного очага инфекции (микроб размножается в высоком темпе).

По течению сепсис разделяют на: молниеносный с полным развитием и смертью за несколько первых ч или суток. Протекает как септицемия (развивается из одного очага), метастатические очаги не успевают появиться; острый (уд. вес ~60%), развивается в течение первых 2-х месяцев и характеризуется определенной этапностью течения (септицемия септикопиемия); подострый (затяжной) (от 2 до 6 мес). Обычно пролонгируется септицемией вследствие малой эффективности АБ (сдерживая развитие микроба, они не могут ликвидировать септический очаг -- эффект «подлечивания»); хрониосепсис (уд. вес

Чикагская классификация сепсиса (1991). Этапы, отражающие прогрессирование сепсиса: 1. Колонизация -- микробиологическое событие (МБС), рост микрофлоры, но нет клинических симптомов. Опасность ее в постоянном росте массы микробов и потенциальной опасности развития инфекции в результате любого, даже незначительного снижениия реактивности макроорганизма. 2. Инфекция = МБС+МВР (местная воспалительная реакция). Микробный феномен характеризуется воспалительной реакцией на наличие микроба или на проникновение его в обычно стерильную ткань организма. Колонизация и инфекция -- два события, предшествующие сепсису. 3. ССВО -- системная воспалительная реакция на один из повреждающих факторов и характеризуется тяжелым клиническим течением с наличием 2 клинических признаков: неспецифические клинические симптомы : t тела >38 о С или 100/мин; ЧД>20/мин; раО 2

5. Тяжелый сепсис = МБС+ССВО+СПОН – поражение органов и тканей (органная дисфункция 2 систем): печени (желтуха, общий билирубин >52 ммоль/л, рост АЛТ в 2 р или признаки печеночной энцефалопатии), почек (рост креатинина >2 р, чем норма или cнижение мочеотделения 3 с или тканевая гипоперфузия, приводящая к: гипоксемии (раО 2 75 мм рт. ст. или острое снижение на 15 мм рт. ст.), лактоацидозу (лактат>2,2 ммоль/л в венозной крови; рН 7,3; BE

Этиология сепсиса – в ~90% случаев бактерии (не всегда высеваются !!). Сепсис - полиэтиологическое заболевание (любая! инфекция при определенных условиях может протекать как сепсис). Специфические микробы: Гр (+) – чаще стафилококк, энтероккоки; Гр (-) -- чаще кишечная и сине-гнойная палочки, клебсиела, протей. Источники Гр (-) сепсиса: билиарный тракт (кишечная палочка, клебсиела и энтеробактер), брюшная полость и ЖКТ (бактероиды, кишечная палочка и комбинации микробов), дыхательный тракт (сине- гнойная и кишечная палочки, клебсиела), кожа и мягкие ткани (протей, кишечная палочка, бактероиды). В РБ преобладают (80% случаев) стафилококки (из них золотистый - 60%, эпидермальный -- 20%). На Гр (-) сепсис (кишечная и сине-гнойная палочки) приходится до 1/3 случаев. В РФ удельный вес Гр (+) и Гр (-) ~ одинаков; в США сепсис чаще вызван Гр (-) флорой (у 1/2 больных развивается СШ). Развитие сепсиса часто обусловлено условно-патогенной флорой. Этиологическая структура сепсиса в каждом конкретном лечебном учреждении определяется составом пациентов. В различные возрастные периоды в генезе сепсиса доминируют разные микробы. Неизвестный очаг сепсиса чаще обусловлен кишечной и сине- гнойная палочками, клебсиелой.

Патогенез сепсиса Участвуют две системы: микроб - макроорганизм ( между ними возникают особые формы взаимодействия; от них зависит быть или не быть сепсису). Попадание возбудителей сепсиса во внутреннюю среду макроорганизма -- следствие поломки местной защиты. На это влияют два фактора: внешний (микробный): высокая доза и вирулентность микроба, позволяющих выживать микробу в неблагоприятных условиях, неестественный путь поступления микроба; внутренний (неблагоприятный фон): стресс, изменение биоциноза кожи (нарушение ее целостности) и кишечника, снижение резистентности макроорганизма вследствие наличия СД, опухолей, цирроза печени или тяжелых, истощающих заболеваний (ХСН, хронический алкоголизм), травм, ран, длительного приема ГКС или цитостатиков. ФР развития бактериемии - пожилой возраст, нейтропения (у онкологических больных), обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекции или госпитальная инфекция. В ~60% случаев сепсисом болеют ослабленные больные с преморбидным фоном, иммунодефицитом (без явного первичного фокуса). В 1/3 случаев сепсис развивается у ранее здорового человека, обычно после сильных отрицательных стрессов (роды, массивное воздействие вирулентного микроба и др.).

Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции: системы гемостаза (коагулопатия потребления -- маркер тяжести сепсиса) -- рост ПДФ; снижение: ПИ, тромбоцитов, фибриногена и фибринолиза; ОРДСВ. Легкие -- инициатор формирования СПОН; ранний и главный орган- мишень при сепсисе ("первый фильтр" для цитокинов, токсинов и актививрованных клеток крови). Повреждается эндотелий легочных капилляров, увеличивается проницамость альвеоло-капиллярных мембран (усиливает пропотевание в просвет альвеол богатой белками плазмы и формирует клинику ОРДСВ-»шокового легкого»). Легкие теряют резистентность к инфекции и превращаются из органа детоксикации в источник токсических веществ. Позднее развиваются: микроэмболизация капилляров, нарушения газо-обменной функции. Снижаются раО 2 ; появляются легочные инфильтраты на рентгенограмме легких и необходимость в ИВЛ с (+) давлением в конце вдоха; ССС -- снижение тонуса сосудов, депрессия миокарда, падение АД (вплоть до рефрактерной гипотензии) и УОС; почечной (из-за повреждения почечных канальцев) -- креатинин крови >170 мкмоль/л, олигоурия (диурез нормы; ЦНС (дезориентированность, сонливость, спутанность сознания, возбуждение или заторможенность, кома); гастроинтестинальной -- кровотечение из острых язв ("стресс-язв") желудка, кишечная непроходимость >3 сут, диаррея; метаболический дисстресс-синдром -- активация катаболических процессов, снижение утилизации энергетических субстратов и аутолиз собственных белков.

Составные клиники сепсиса: ацикличное течение; длительная лихорадка (вызванная инфекцией); очаг (очаги) гнойной инфекции; ССВО; органная дисфункция (СПОН). Частые симптомы сепсиса: лихорадка; ознобы; мышечные боли; нарушения психики (беспокойство, спутанность сознания, летаргия, ступор, кома); тахикардия; тахипноэ; падение АД; кожные изменения.

Важнейшие ранние проявления сепсиса: 1. Высокая лихорадка гектического характера с суточными колебаниями >2 о С (встречается у 1/3 больных), ознобами и недомоганием. М. б.: постоянной, интермитирующей, волнообразной, субфебрилитет с периодическими "свечами" разной продолжительности и безлихорадочными периодами в течение дней. Иногда (в течение 1-3 недель) лихорадка может быть единственным проявлением сепсиса. У 15% пожилых больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (ХПН, алкоголизм, прием ГКС или цитостатиков) и 2-м иммунодефицитом - нет повышения температуры (часто гипотермия – негативный прогностический симптом); 2. Неоднократные (несколько раз в сутки) ознобы (на фоне повышения температуры тела до 40 о С) с последующей профузной потливостью через 2 ч. Утром может остаться только легкое недомогание. Все последующие дни, когда температура нормальная (может быть несколько дней) больной считает себя здоровым; 3.Головная боль, адинамия; 4. Бледность, боли в мышцах и суставах ( по типу септического бактериального артрита -- сильная боль, припухание, ограничение подвижности); 5.ЧД >20/мин (изолированное тахипноэ – часто признак раннего сепсиса); 6.Изменения психического статуса (вначале симптоматика малоубедительна, а потом больной быстро входит в кому). Симптомы 1, 2, 3, 4 – проявления микробной интоксикации; 5, 6 – весьма опасны, возникают еще до начала лихорадки и ознобов

Диагностика сепсиса: подробный анамнез, объективный осмотр, лабораторные исследования и мониторинг больного « Все» соотносят с клиникой (предполагающие факторы, «входные ворота», немотивированная лихорадка, бактериемия, (+) эффект от АБ,). Сепсис – понятие клиническое, а не лабораторное (бактериемия – не обязательное его проявление). 1.Анамнез: вызвана ли болезнь инфекцией? Если да, то какие ее возможные пути - предшествующие операции, обследования, сопутствующая патология; Вызваны ли симптомы локальным процессом или системным поражением важных органов? 2.Уровень чувствительности больного к инфекции с учетом: возраста (у пожилых часто нет симптоматики), снижения иммунитета, приема ЛС (АБ, НПВС и др.), сопутствующей патологии. 3.Данные физикального осмотра. Сепсис инициирует «рассеивание» тепла посредством вазодилятации, приводя к гипотонии («теплый, красный» СШ). Тахикардия – необходимый ответ для поддержания работы сердца на фоне снижения наполнения его камер.

Дополнительные тесты: п/к введение стафилококкового анатоксина. По диаметру гиперемии определяют гиперчувствительность замедленного типа к стафилококковому антигену. Реакция (+), если диаметр гиперемии >1 см; УЗИ брюшной полости и сердца (цель - обнаружения абсцессов внутренних органов или вегетаций на клапанах сердца); рентгенография грудной клетки (может быть выявлена исходная пневмония, как источник сепсиса или проявления ОРДСВ). Иногда применяют КТ брюшной полости и таза, если подозревают эти зоны, в качестве источников инфекции; коагулограмма в динамике для верификации острого ДВС- синдрома: (+) паракоагуляционные пробы (фибриноген В, нафтоловая проба, Д-димеры), снижение фибриногена и числа тромбоцитов. Вначале отмечается гиперкогуляция, а позднее -- гипокоагуляция и интенсификация фибринолиза. Критерии острого сепсиса: несоответствие между местным воспалительным очагом (мелкая рана, фурункул и сильная общая интоксикация; отсутствие эффекта (не уменьшаются температура и интоксикация) от хирургической санации первичного очага; увеличение размеров селезенки в динамике.

Критерии (условные) сепсиса: лихорадка. Любая лихорадка >5 дней (особенно гектическая), без местных проявлений и головной боли и при относительно благоприятном состоянии больного -- подозрительна на криптогенный сепсис. ; наличие инфекционного очага (диагностика осложняется при его отсутствии); тяжелая интоксикация; ССВО (проникновение медиаторов воспаления в системную циркуляцию); симптомы органно-системной дисфункции (критерий выхода инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага) -- СПОН (ОРДСВ, токсическая энцефалопатия, гепаторенальный синдром, ДВС-синдром или его нарастание); появления отдельных септикопиемических очагов на коже больного (критерий генерализации процесса); гипотония, тахипноэ и тахикардия; лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево (у больных с иммуносупрессией возможна лейкопения). Наличия 3 симптомов – достаточно для постановки диагноза «сепсис» и быстрого начала АБ терапии

Дифференциальный диагноз сепсиса (с многообразием клинического течения) проводят с любыми лихорадочными заболеваниями, но чаще с: вирусной инфекцией (грипп), миллиарным туберкулезом легких, ДБСТ (особенно СКВ), васкулитами, рецидивирующей ТЭЛА, опухолями (особенно раком печени и гипернефромой), лимфогранулематозом и лейкозами. Причины частых ошибок в дифференциальной диагностике сепсиса и ТВС легких: большее внимание к рентгенограмме легких, чем к самому больному; необоснованная вера в неактивность старых (фиброзных) кальцинатов в легких и в то, что СОЭ>70 мм/ч не бывает при ТВС или в то, что малые местные изменения на рентгенографии легких не могут вызвать высокой лихорадки. После исключения опухоли или ТВС легких, как причин лихорадки, в первую очередь, следует думать о СКВ (положительный эффект от ГКС, болеют чаще молодые женщины, нет гнойных очагов, часто выявляются LЕ-клетки в крови и поражения кожи в виде эритемы).

Лечение сепсиса : раннее подавление (ликвидация) микробного очага (эрадикация микроба из кровотока), как первопричины болезни и блокада дальнейшей генерализации инфекции (этиотропные АБ) и/или удаление имеющихся катетеров (в/в, в полостях); коррекция заболеваний, предшествующих сепсису (при необходимости хирургическое вмешательство, радикальная санация очага инфекции разной локализации -- ротоглотка, абсцессы брюшной полости, некротизирующий панкреатит и др.; проведение дополнительных мер по контролю очага инфекции). Патогенетические аспекты: инфузионная терапия -- восполнение ОЦК (и снижение концентрации токсических медиаторов "септического каскада"), восстановление адекватной тканевой перфузии (падение АД и нарушения МЦК требуют его быстрого восполнения): кристаллоиды, эритроцитарная масса, если у больного анемия и свежезамороженная плазма. Изменения АД, ЧСС, ЦВД и объема мочи -- руководство для возмещения жидкости. Агрессивное ее возмещение улучшает выживаемость больных СШ; устранение гипоксемии -- кислородотерапия (повышение раО 2 с 50 до ~100 мм рт. ст.). Это может дать больший эффект, чем использование самого мощного АБ (в условиях гипоксемии резко повышается скорость реакций "септического каскада«); поддержание дыхания, транспорта кислорода (при тяжелом сепсисе и формировании ОРДСВ. ~80% больных требуют поддержки: дыхания (механическая ИВЛ) и гемодинамики (инотропные ЛС -- допамин) при СШ;

корекция: ДВС-синдрома (активированный протеин С, предотвращающий образование тромбина), нарушений гомеостаза (ацидоза, электролитного и водного баланса), контроль уровня глюкозы (гипер-гипогликемии); коррекция вторичных иммунных нарушений (восполнение недостающего звена иммунной защиты – интра-j-пента- глобулины, антистафилококковая плазма); нутритивная поддержка (нутрилан, интралипид, липофундин); антикоагулянты (гепарин - коррекция гипокоагуляции); в случае кровотечения – вливание эритроцитарной и тромбоцитарной масс и свежезамороженной плазмы; антиферменты (контрикал, трасилол) и экстракорпоральная детоксикация (элиминация токсического компонента, вызванного микробом, эндотоксинами и медиаторами и не чувствительного к АБ); ? воздействие на воспалительные каскадные медиаторные реакции - ингибиторы ФНО-а (антиэндотоксиновые антитела и против ФНО, пентоксифилин); ? малые дозы ГКС (в\в 50 мг гидрокортизона 4 р\сут), как заместительная терапия при дисфункции надпочечников; ? статины (из-за наличия плейотропных эффектов – противовоспалительных, антиоксидантных, улучшение эндотелиальной функции)

Программа ступенчатой эмпирической терапии АБ сепсиса неустановленной этиологии : АБ 1-го ряда у взрослых и без наличия иммунодефицита -- антисинегнойные аминогликозиды или амоксиклав+клиндамицин или тикарциллин\клавунат или пиперациллин\тазобактам или имипинем или Цеф3п. Если в течение ч получен (+) клинический эффект, то лечение выбранными АБ продолжают. Другая схема эмпирической терапии АБ сепсиса: сразу амоксициллин + офлоксацин нет эффекта тикарциллин + нетромицин (или цефтриаксон + ципрофлоксацин) нет эффекта монотерапия АБ резерва: меропинем, тиенам (в/в 0,5 г, 3 р/сут) или Цеф4п (цефепим). Во многих случаях современные высокоэффективные АБ могут применяться уже при начальной терапии сепсиса, без комбинации с АмГ.

Летальность при сепсисе определяется: местом инфекции; вирулентность патогена; состоянием макрорганизма - возраст, иммуносупрессивный статус (нейтропения), тяжестью состояния в период госпитализации и ее длительностью, наличием СПОН; временем начала и адекватностью лечения. Летальность выше у больных с: гипотермией и нерациональной АБ терапией. Причины гибели больных от сепсиса: функциональная недостаточность жизненно важных органов (СПОН): сердце (ОСН), мозг, почки (ОПН), легкие (ОРДСВ), печень; количество и тяжесть органной дисфункции -- предикторы выживаемости: при дисфункции двух органов летальность ~60%, трех и >80%; развернутый, декомпенсированный ДВС-синдром (распознают у 10% больных); гепаторенальный синдром ; необратимый СШ (рефрактерная гипотония), несмотря на соответствующее лечение вазопрессорами.