Инфузионная терапия при обезвоживании 2009 кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций СГМУ д.м.н. Самодова О.В к.м.н. Буланова И.А.

Суточная физ. потребность в жидкости возрастФП в воде, мл/кг 7дн-1мес мес мес мес мес г л л75-90 не более2400 мл в сутки 10-12л л40-65

Ограничить ФП при: Ограничить ФП при: отеке головного мозга (и его угроза) – общий объем жидкости не должен превышать 2/3 ФП при этом в/в часть не более ½ ФП. дыхательной недостаточности – при II ст. ограничить до ½ ФП, при ДН III ст. – 1/3 ФП. сердечной недостаточности – максимальный V в/в инфузии не более ½ - 1/3 ФП, при гипосистолии полное прекращение ИТ. почечной недостаточности – за исключением преренальной ОПН V в/в инфузии не более суммы "неощутимых" потерь (25 мл/кг/сут у детей младшего возраста и 10 мл/кг/сут – старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки

Клинические признаки дегидратации признакI степень легкая II степень средняя III степень тяжелая Потеря массыдо 5%6-9%10% и более РвотаНет или 1-2 раза5-7 раз в суткиБолее 7 раз в сутки СтулДо 5 разДо 10 разБолее 10 раз, обильн ЖаждаУмереннаяРезко выраженнаяМожет отсутствовать Сознание, ЦНС,Сохранено, вялость или возбуждение Резкое возбуждение или сомноленция Адинамия, сопор, кома Тургор тканейСохраненСниженРезко снижен КожаУмеренная сухостьСухаяОчень сухая, морщинистая Эластичность кожи Норма, кожная складка расправляется быстро Снижена, кожная складка расправляется замедленно Резко снижена, склерема, кожная складка «стоит» БРНормаЗапавший СлизистыеУмеренная сухостьСухие, гиперемированные Сухие, яркие, вязкая слизь СлезыЕстьМогут быть, но не текут Плач «без слез» Черты лицаНе измененыМогут быть заострившиеся Заострившиеся Глазные яблоки Не измененыМягкиеЗападают

признакI степень легкая II степень средняя III степень тяжелая Цвет кожи БледныйБледный, мраморность Бледно-серый, зернистый Цианоз НетУмеренный акроцианоз Выраженный общий Конечности ТеплыеПрохладныеХолодные Тоны сердца ГромкиеПриглушеныГлухие ЧСС Норма или тахикардия Тахикардия до 150% от нормы Свыше 150% от нормы АД Норма На нижней границе нормы или повышено Понижено Дыхание НормаДо 150% от нормыПатологическое (токсическое) Температура Норма или повышена Чаще повышенаМ.б. снижена Диурез Умеренно снижен Олигурия (

Объем дефицита жидкости таблица Денниса для расчета жидкости при обезвоживании Степень Обезвож. 1 мес-1 год1-5 лет5-10 лет I 5% II 6- 9 % III 1 0 % и более

Соотношение вводимых растворов Соотношение вводимых растворов зависит от вида обезвоживания: при гипертоническом – 2/3 глюкозы и 1/3 солей; при гипотоническом – 2/3 солей и 1/3 глюкозы; при изотоническом 1/2 глюкозы и 1/2 солей. Детям до 4-х месяцев независимо от вида дегидратации вводят 4 части глюкозы и 1 часть солей. Дети 2го полугодия 2 части глюкозы и 1 часть солей Суточный объем коллоидных расторов: при I степени – не вводятся ; при II степени – при наличии гемодинамических нарушений до 1/3 суточного объема; при III степени – 1/3-1/2 суточного объема. Разовая доза этих растворов составляет мл/кг

Скорость инфузии (кап/мин)= …..объем жид-ти (мл)…. кол-во часов инфузии Х 3 При шоке за первый час вводится 10-15мл/кг При эксикозе I-II степени за первые 6-8 часов регидратации целесообразно вводить (вместе с питанием) объем жидкости, приблизительно равный его исходному дефициту внеклеточного объема: Степень дегидратации Дефицит внеклеточного объема I30-50 мл/кг II60-90 мл/кг III мл/кг Скорость введения у детей первых месяцев жизни в фазу первичной регидратации - 20 кап/мин (50 мл/час или 10 мл/кг/ч), в фазу поддерживающей регидратации – 10 кап/мин (30 мл/час или 5 мл/кг/ч) Следовательно за сутки этот объем не должен быть более 800 мл

Коррекция кальция Кальций ФП= ммоль/кг/сут ( у новорожденных, недоношенных 1-3 ммоль/кг/сут) Ca хлорид 10%=1 мл =1 ммоль Ca глюконат 10%=1 мл = 0.25 ммоль Вводим 10% р-р 0.5 мл/год/сут (СаCl) - 1 мл/год/сут (Са глюк.) (не более 10 мл), за 1-2 введения

Коррекция калия Калий ФП= ммоль/кг/сут Скорость введения К не должна превышать 0.5 ммоль/кг/час ! Вводим: - в растворе глюкозы - при наличии диуреза - суточную дозу делим на 2 введения - концентрация К в растворе не более 1% 7.5% р-р = 1 мл = 1 ммоль 4% р-р = 1 мл = 0.5 ммоль Вводим 7.5% р-р 1-2 мл/кг/сут 4% р-р 2-4 мл/кг/сут

Коррекция магния Магний ФП = ммоль/кг/сут 25% = 1 мл = 2 ммоль Вводим в р-ре глюкозы из расчета мл/кг/сут не более 20 мл за 2 раза Натрий ФП = 2 – 4 ммоль/кг/сут 10% NaCl=1 мл = 1.71 ммоль 0.9% NaCl=10мл = 1.53 ммоль

Коррекция КОС Сода (коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза) Объем 4% соды(мл) = ВЕ*вес/2 Полученный объем делим на 2, вводим его в р-ре глюкозы 1:1, повторяем КОС Если нет КОС, то вводим 2 мл/кг Нельзя вводить соду при нарушениях вентиляции Нельзя стремиться к полной и быстрой компенсации ацидоза, как только рН достигнет уровня 7,25 и более инфузию прекращают и вводят КCL, так как может возникнут гипокалиемия ввиду перехода К в клетку

Препараты и растворители NaCl 0,9% Контрикал Гордокс Трасилол Гепарин 100Ед на 1 мл NaCl Эуфиллин Папаверин Панангин Трентал Курантил Церукал Глюкоза Кокарбоксилаза Допамин Аскорб.кис. KCl Пентамин Вит.В6 ГОМК Седуксен Дроперидол Глюкоза и NaCl 0,9% Коргликон Строфантин гидрокортизон преднизолон

Контроль инфузионной терапии Клинический 1)Контроль веса 2 раза в сутки 2)Почасовой контроль диуреза 3)Нормализация гемодинамики (ЧСС, АД) Лабораторный 1)Биохимические показатели (Электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин, белок, КЩС, коагулограмма) 2)ОАК с Ht 3)ОАМ с удельным весом

Контроль инфузионной терапии Возр.ЧСС (уд. В мин) ЧД (дых. в мин.) АД (мм.рт.ст.) ЦВД (мм.вод.ст.) гематокрит (%) новор / мес мес43 3мес мес / мес мес год / г г /60 4г л100110/70 6л /80 8л л85 12л взрослые САД + ПУЛЬС(во все периоды детства)=200 ЧСС:ЧД=4:1 САДДАД 90+2n60+n min 75+2n45+2n max 105+2n75+2n

Нормы диуреза у детей Абсолютное количество мочи, выделенное за определенное время, нужно соотносить с объемом жидкости, введенным в организм за тот же временной интервал. Необходимо вести таблицу учета времяВведено жидкости (per os и в/в) выделено Суточный диурез Составляет 60-70% от ФП человека в воде

возраст мл / часмл / кг / час 1 мес 153,0 6 мес 203,0 1 год 302,5 3 года 302,0 7 лет 452,0 10 лет 551,5 14 лет 601,2 взрослые 801,2 Почасовой диурез

При невозможности измерить количество мочи, необходимо вести подсчет количества мочеиспусканий за сутки возраст Сут кол-во мочи (мл) Кол-во мочеисп/сут Разовое кол-во мочи (мл) До 6 мес мес года лет лет лет лет лет

Нарушения диуреза ПОЛИУРИЯ ВЫДЕЛЕНИЕ БОЛЕЕ ЧЕМ В 2 РАЗА ПРЕВЫШАЮЩЕЕ ВОЗРАСТНУЮ НОРМУ ОЛИГУРИЯ Диурез менее 50% возрастной нормы ОЛИГОАНУРИЯ Диурез менее 30% возрастной нормы АНУРИЯ Полное отсутствие диуреза или крайне малое количество мочи - у взрослого примерно 100мл/сут, - у ребенка 5-10 лет не более 50 мл/сут

Особенности Если на фоне регидратации Диурез не повышается: исключить ОПН возможно введено избыточное количество солевых растворов Диурез превышает объем полученной жидкости введен избыток растворов содержащих воду (5% глюкоза) из-за избытка концентрированных растворов глюкозы у больного развился осмотический диурез

коррекцию в течение всего периода парентерального введения растворов, соответственно происходящим изменениям выполнять необходимую коррекцию Это требует от врача индивидуального мастерства Вот здесь кончается наука и … начинается искусство