Бронхиальная астма и астматический статус
Патогенез БА Запуск приступа: Бактериальный аллерген Бактериальный аллерген Небактериальный аллерген Небактериальный аллерген Неиммунный механизм Неиммунный механизм Вагусный рефлекторный механизм? Вагусный рефлекторный механизм?
Патогенез БА Механизмы обструкции: Бронхоспазм Бронхоспазм Отек слизистой Отек слизистой Гиперсекреция желез Гиперсекреция желез Пролиферация! Пролиферация!
Патогенез БА На уровне организма: Обструкция и обтурация бронхов Обструкция и обтурация бронхов Утомление дыхательных мышц Утомление дыхательных мышц Острая эмфизема легких и ателектазы Острая эмфизема легких и ателектазы Внеальвеолярный газ Внеальвеолярный газ Альвеолярная гиповентиляция и шунт Альвеолярная гиповентиляция и шунт Нарастающая гиперкапния Нарастающая гиперкапния Повреждение ЦНС Повреждение ЦНС
Патоморфоз БА Когда и почему стали умирать от астмы? Морфин – ? Морфин – ? Атропин – 1869 Атропин – 1869 Адреналин – 1905 Адреналин – 1905 Изадрин – 1940 Изадрин – 1940 Глюкокортикоиды – начало 1950-х гг. Глюкокортикоиды – начало 1950-х гг. Ингаляторы – конец 1950-х гг. Ингаляторы – конец 1950-х гг.
Астматический статус – это затянувшийся приступ? Рефрактерен к адреномиметикам Рефрактерен к адреномиметикам Обструкция переходит в обтурацию Обструкция переходит в обтурацию Возбуждение – заторможенность – кома Возбуждение – заторможенность – кома Уступает высоким дозам адреномиметиков! Уступает высоким дозам адреномиметиков!
Классическая клиника и критерии диагноза удушье (одышка?)удушье (одышка?) дистантные дыхательные шумыдистантные дыхательные шумы участие вспомогательных мышцучастие вспомогательных мышц втяжение податливых мест грудной клеткивтяжение податливых мест грудной клетки форсированный выдох длится дольше 4 сфорсированный выдох длится дольше 4 с объем за первую секунду (ОФВ1) 1 лобъем за первую секунду (ОФВ1) 1 л максимальная скорость (МОС) 1,7 л/смаксимальная скорость (МОС) 1,7 л/с
Отличия между книгой и реальностью тип одышки тип одышки характер хрипов характер хрипов перкуссия перкуссия Rg-картина Rg-картина газы крови газы крови
Механическая очистка дыхательных путей санационная бронхоскопия санационная бронхоскопия требует интубации! требует интубации! муколитики и ферменты? муколитики и ферменты?
Адреномиметики – в основе терапии, но… риск артериальной гипертензии риск артериальной гипертензии риск ишемии миокарда риск ишемии миокарда риск нарушений ритма риск нарушений ритма риск -рефрактерности риск -рефрактерности
Адреномиметики для купирования астматической обструкцуии
Метилксантины – используем, но… малая терапевтическая широта малая терапевтическая широта риск тахиаритмий риск тахиаритмий риск артериальной гипотензии риск артериальной гипотензии диспепсия при приеме через рот диспепсия при приеме через рот
Применение эуфиллина Противопоказания? Противопоказания? Нагрузочная доза 5-6 мг/кг в/в Нагрузочная доза 5-6 мг/кг в/в Инфузия 0,5-0,6 мг/кг ч Инфузия 0,5-0,6 мг/кг ч
Глюкокортикоиды АС – абсолютное показание!АС – абсолютное показание! введение не означает зависимости!введение не означает зависимости! возможен короткий курсвозможен короткий курс единственная опасность – язвыединственная опасность – язвы обязательны антациды!обязательны антациды! возможен ингаляционный путь!возможен ингаляционный путь!
Муколитики иодистые соли иодистые соли ферменты ферменты N-ацетилцистеин N-ацетилцистеин бромгексин и амброксол бромгексин и амброксол
М-холинолитики купируют спазм купируют спазм снижают объем секреции снижают объем секреции делают секрет более вязким! делают секрет более вязким!
Антибиотики эффективны при инфекционно- зависимой БА эффективны при инфекционно- зависимой БА профилактически не назначать, если больной не в ОРИТ! профилактически не назначать, если больной не в ОРИТ!
Респираторная поддержка иногда необходимо, но опасно!иногда необходимо, но опасно! «пермиссивная гиперкапния»«пермиссивная гиперкапния» коррекция рН – бикарбонатомкоррекция рН – бикарбонатом задача 1 – убрать гипоксию!задача 1 – убрать гипоксию! масочный вариант?масочный вариант?
Респираторная поддержка: показания предвестники комы (сонливость, спутанность) предвестники комы (сонливость, спутанность) РаО 2 70 мм Hg РаО 2 70 мм Hg нарастающая гиперкапния нарастающая гиперкапния неэффективность терапии неэффективность терапии (В.Л. Кассиль и соавт., 1997)
Респираторная поддержка: тактика интубация или маска? интубация или маска? интубация опасна – мониторинг! интубация опасна – мониторинг! Volume Control, Pressure Control, Pressure Support? Volume Control, Pressure Control, Pressure Support? ДО = 5 мл/кг, ЧД = 6 мин -1 ДО = 5 мл/кг, ЧД = 6 мин -1 FiO 2 – по обычным правилам FiO 2 – по обычным правилам продолжительность обычно до 6 суток продолжительность обычно до 6 суток добавочный критерий отлучения: МОС 3,3 л/с добавочный критерий отлучения: МОС 3,3 л/с глюкокортикоиды с аминостероидами! глюкокортикоиды с аминостероидами!
Респираторная поддержка: осложнения внеальвеолярный газ в грудной клетке внеальвеолярный газ в грудной клетке подкожная эмфизема подкожная эмфизема способы дренирования способы дренирования рабдомиолиз! рабдомиолиз!
«Альтернативные методы» ингаляционные анестетики ингаляционные анестетики кетамин: болюс 0,75 мг/кг в/в, затем 0,15…3,5 мг/кг ч с обязательной седацией! кетамин: болюс 0,75 мг/кг в/в, затем 0,15…3,5 мг/кг ч с обязательной седацией! эпидуральная блокада эпидуральная блокада
Чего делать нельзя? высокие FiO 2 при ХОБЛ высокие FiO 2 при ХОБЛ седация – лишь при условии ИВЛ! седация – лишь при условии ИВЛ! опиаты опиаты Н 1 и Н 2 –гистаминолитики Н 1 и Н 2 –гистаминолитики
Алгоритм лечения обострения БААлгоритм лечения обострения БА
Номограмма Davenport-Perret
Дополнительные источники: