АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Доц. Хорохордин Н.Е. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Медицинской Академии Последипломного Образования Санкт-Петербург, РОССИЯ

Основные причины торакальной травмы мирного времени ДТП ДТП Падение с высоты Падение с высоты Взрывы, обрушения, обвалы Взрывы, обрушения, обвалы Аварии самолетов Аварии самолетов Спортивные травмы (экстремалы!!) Спортивные травмы (экстремалы!!)

Подкожная эмфизема

Оценка исходного состояния травмированного больного с дыхательными расстройствами должна установить каков характер нарушений к ним приведших проксимальный или дистальный проксимальный или дистальный Костюченко А.Л., 1988 Костюченко А.Л., 1988

Пенетрирующие повреждения Выстрел в лицо, удар о рулевую колонку вызывают: Выстрел в лицо, удар о рулевую колонку вызывают: повреждение структур, обеспечивающих повреждение структур, обеспечивающих проходимость дыхательных путей проходимость дыхательных путей Разрушенные и отекшие ткани могут заполнять рот, оро- и назофарингс, затрудняя вентиляцию рот, оро- и назофарингс, затрудняя вентиляцию

Клиника проксимального повреждения дыхательных путей (линейный поток дыхательной смеси становится турбулентным) Стридорозное дыхание Стридорозное дыхание Одышка Одышка Акроцианоз, бледность Акроцианоз, бледность Включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания Включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания Вынужденное положение (сидячее, или наклонное вперед), чтобы Вынужденное положение (сидячее, или наклонное вперед), чтобы уменьшить сдавление дыхательных путей уменьшить сдавление дыхательных путей

Повреждение височной области при ударе сбоку и сверху при ударе сбоку и сверху особенно опасно. особенно опасно. Механическая дисфункция темпоромандибулярного Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения не устраняется при использовании сочленения не устраняется при использовании анестетиков и мышечных релаксантов, - рот не открыть, анестетиков и мышечных релаксантов, - рот не открыть, интубация – невозможна. интубация – невозможна.

Нижняя челюсть трубчатая кость и легко уязвима. трубчатая кость и легко уязвима. при бимандимулярном переломе фрагмент челюсти при бимандимулярном переломе фрагмент челюсти вместе с языком и окружающими мягкими тканями вместе с языком и окружающими мягкими тканями перемещается ко дну ротовой полости и может перемещается ко дну ротовой полости и может закрывать частично или полностью верхние дыхательные пути. закрывать частично или полностью верхние дыхательные пути.

Гортань поверхностное, слабо защищенное образование, поверхностное, слабо защищенное образование, легко уязвимое при пенетрирующих повреждениях легко уязвимое при пенетрирующих повреждениях Выраженное разрушение – быстро приводит к асфиксии Выраженное разрушение – быстро приводит к асфиксии и смерти и смерти Меньшей степени повреждения соответствует Меньшей степени повреждения соответствует та или иная степень сохранения проходимости дыхательных путей та или иная степень сохранения проходимости дыхательных путей

Трахея хорошо защищена грудной клеткой от закрытой травмы хорошо защищена грудной клеткой от закрытой травмы Если и повреждается то чаще всего с фатальным исходом, Если и повреждается то чаще всего с фатальным исходом, ввиду близости сердца и магистральных сосудов ввиду близости сердца и магистральных сосудов

Поддержание проходимости дыхательных путей при проксимальном повреждении Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана при переломе верхней челюсти Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана при переломе верхней челюсти (через дефект основания черепа трубка может оказаться (через дефект основания черепа трубка может оказаться введенной в субарахноидальное пространство) введенной в субарахноидальное пространство) Вентиляция в режимах IPPV, CPPV Вентиляция в режимах IPPV, CPPV через назофарингеальный воздуховод с помощью меха через назофарингеальный воздуховод с помощью меха также противопоказана, т.к. может приводить также противопоказана, т.к. может приводить к перемещению инородного материала в субарахноидальное к перемещению инородного материала в субарахноидальное пространство и последующему менингиту пространство и последующему менингиту

Рот не открыть Тризм (может и не устраниться анестетиками и релаксантами Тризм (может и не устраниться анестетиками и релаксантами если длился 2 недели и сформировался фиброз) если длился 2 недели и сформировался фиброз) Отек (имеет меньшее значение) Отек (имеет меньшее значение) Боли Боли Механическая дисфункция темпоромандибулярного Механическая дисфункция темпоромандибулярного сочленения сочленения

Ведение больных с трудным открыванием рта Локальная анестезия (2-4% лидокаин с несколькими Локальная анестезия (2-4% лидокаин с несколькими каплями вазоконстриктора, мезатона в виде шпрея или орошением) каплями вазоконстриктора, мезатона в виде шпрея или орошением) увеличивает проходимость дыхательных путей и делает увеличивает проходимость дыхательных путей и делает возможной назотрахеальную интубацию возможной назотрахеальную интубацию

Ведение больных с трудным открыванием рта Интубацию значительно облегчает: Интубацию значительно облегчает: блокада верхнего ларингеального нерва блокада верхнего ларингеального нерва путем инъекции 2 мл 2% лидокаина после прокола путем инъекции 2 мл 2% лидокаина после прокола крикотиреоидную мембраны в мягкие ткани крикотиреоидную мембраны в мягкие ткани влево и вправо от подъязычной кости (с орошением лидокаином это локо-регионарная анестезия) влево и вправо от подъязычной кости (с орошением лидокаином это локо-регионарная анестезия)

Бимандибуларный перелом (от удара о руль автомобиля) Сегмент челюсти перемещается ко дну рта, Сегмент челюсти перемещается ко дну рта, частично или полностью закрывая дыхательные пути частично или полностью закрывая дыхательные пути Попытки выполнить назотрахеальную интубацию Попытки выполнить назотрахеальную интубацию в этих условиях чаще всего безуспешны в этих условиях чаще всего безуспешны Больного может спасти лишь срочная трахеостомия Больного может спасти лишь срочная трахеостомия или крикотомия и срочная фиксация сегмента или крикотомия и срочная фиксация сегмента нижней челюсти по средней линии нижней челюсти по средней линии

Острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей : может быть устранено: трахеостомией (введением трубки по аналогии с методикой Сельдингера трахеостомией (введением трубки по аналогии с методикой Сельдингера - на катетере, - на катетере, предназначенном для отсасывания из трахеи) предназначенном для отсасывания из трахеи) крикотомией крикотомией транс-ларингеальной вентиляцией транс-ларингеальной вентиляцией

Срочная трахеостомия при травматической проксимальной ОДН при травматической проксимальной ОДН чаще всего крайне трудна чаще всего крайне трудна иногда - невозможна иногда - невозможна

Оперативная крикотомия при травматической проксимальной ОДН при травматической проксимальной ОДН может быть выполнена значительно быстрее, может быть выполнена значительно быстрее, трахеостомия, однако трахеостомия, однако через час после крикотомии через час после крикотомии должна быть выполнена трахеостомия должна быть выполнена трахеостомия

Трансларингеальная вентиляция может быть быстро выполнена с помощью толстого (14 gauge) катетера на игле (Сava-Fix) после извлечения иглы-мандренa после извлечения иглы-мандренa к катетеру присоединяется шприц (без поршня) малой емкости (5 мл), в просвет которого можно ввести коннектор интубационной трубки, - через него можно инсуффлировать кислород (в т.ч. с помощью наркозного аппарата)

Анестетики Кетамин в болюсной дозе следует рассматривать Кетамин в болюсной дозе следует рассматривать как анестетик, способный вызвать депрессию дыхания как анестетик, способный вызвать депрессию дыхания повышение интракраниального давления повышение интракраниального давления Закись азота снижает FiO2, противопоказана при Закись азота снижает FiO2, противопоказана при пневмотораксе пневмотораксе Галогенсодержащие анестетики повышают Галогенсодержащие анестетики повышают интракраниальное давление, снижают МОК интракраниальное давление, снижают МОК Галотан – противопоказан в связи с угрозой нарушений Галотан – противопоказан в связи с угрозой нарушений ритма при добавлении вазопрессоров к местным ритма при добавлении вазопрессоров к местным анестетикам (aberrany conduction). анестетикам (aberrany conduction).

Хирурги при ТТ подразделяют: Повреждения грудной стенки (ушиб, переломы ключицы, ребер, грудной стенки (ушиб, переломы ключицы, ребер, грудины, flail chest) грудины, flail chest) плевральной полости (пневмо-, гемо-, хилоторакс) плевральной полости (пневмо-, гемо-, хилоторакс) легочной паренхимы (ушиб, гематома, laceration, легочной паренхимы (ушиб, гематома, laceration, трахеобронхиальные повреждения) трахеобронхиальные повреждения) средостения (пневмомедиастинум, разрыв пищевода) средостения (пневмомедиастинум, разрыв пищевода) сердца и сосудов (повреждение сердца и перикарда, сердца и сосудов (повреждение сердца и перикарда, разрыв аорты, разрыв подключичной и безымянной разрыв аорты, разрыв подключичной и безымянной артерий) артерий) разрыв диафрагмы разрыв диафрагмы

Оценка тяжести состояния больного с ТТ диагностические и лечебные мероприятия диагностические и лечебные мероприятия должны осуществляться параллельно лечебные – направляются на устранение лечебные – направляются на устранение витальных нарушений витальных нарушений А – нарушений герметичности А – нарушений герметичности и проходимости дыхательных путей (Air ways ) и проходимости дыхательных путей (Air ways ) B – нарушений альвеолярной вентиляции (Breathing) B – нарушений альвеолярной вентиляции (Breathing) C – нарушений кровообращения (Сirculation) C – нарушений кровообращения (Сirculation)

Патофизиология травмы грудной клетки при торакальной травме оказываются задействованы практически все факторы, формирующие газообменные расстройства при повреждении кардиореспираторной системы при торакальной травме оказываются задействованы практически все факторы, формирующие газообменные расстройства при повреждении кардиореспираторной системы Интрапульмональные факторы : - как причина гипоксемии Интрапульмональные факторы : - как причина гипоксемии альвеолярная гиповентиляция альвеолярная гиповентиляция диффузия диффузия альвеолярный шунт альвеолярный шунт вентиляционно-перфузионная неравномерность (формирование зон Huges) вентиляционно-перфузионная неравномерность (формирование зон Huges)

Патофизиология травмы грудной клетки Экстрапульмональные факторы: - как причина гипоксии Экстрапульмональные факторы: - как причина гипоксии снижение МОК (контузия, гиповолемия) снижение МОК (контузия, гиповолемия) снижение кислородной емкости крови (глобулярного объема – Нв) снижение кислородной емкости крови (глобулярного объема – Нв) affinity hypoxia affinity hypoxia диссоциация оксигемоглобина диссоциация оксигемоглобина

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Если нет грубых нарушений кровообращения и газообмена Р-логическое исследование Р-логическое исследование (исключение кардиомегалии) (исключение кардиомегалии) Бронхоскопия Бронхоскопия - ригидным бронхоскопом - ригидным бронхоскопом - фибробронхоскопом - фибробронхоскопом Ангиопульмонография Ангиопульмонография

БРОНХОСКОПИЯ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ, НЕ УГРОЖАЮЩЕМ ЖИЗНИ Решает задачи выявления локализации источника кровотечения и терапии селективная интубация селективная интубация устранение имеющейся обструкции устранение имеющейся обструкции (коагулограмма !!!) (коагулограмма !!!) промывание ледяным физиологическим раствором промывание ледяным физиологическим раствором вазоконстрикторы - местно вазоконстрикторы - местно блокада бронха баллонным катетером (Fogarty) или поролоновой губкой с фибрином блокада бронха баллонным катетером (Fogarty) или поролоновой губкой с фибрином лазерная коагуляция лазерная коагуляция фибрин - местно фибрин - местно эмболизация бронхиальной артерии эмболизация бронхиальной артерии

БРОНХОСКОПИЯ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ, НЕ УГРОЖАЮЩЕМ ЖИЗНИ Обеспечение безопасности Fi02 = 1.0 Fi02 = 1.0 должна выполняться в операционной, в полусидячем положении больного должна выполняться в операционной, в полусидячем положении больного желательно сохранение самостоятельного дыхания (ДИПРИВАН) желательно сохранение самостоятельного дыхания (ДИПРИВАН) использование инжекционной или струйной (в здоровое легкое) ИВЛ использование инжекционной или струйной (в здоровое легкое) ИВЛ своевременная смена бронхоскопа на трубку для раздельной ИВЛ, если принимается решение оперировать своевременная смена бронхоскопа на трубку для раздельной ИВЛ, если принимается решение оперировать если пораженное легкое-блокировано, его - in nondependent position если пораженное легкое-блокировано, его - in nondependent position

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Если имеются грубые нарушения газообмена Если имеются грубые нарушения газообмена ИНТУБАЦИЯ 1 -(эндотрахеальная) ИНТУБАЦИЯ 1 -(эндотрахеальная) - однопросветной трубкой - однопросветной трубкой БРОНХОСКОПИЯ РИГИДНЫМ БРОНХОСКОПОМ: БРОНХОСКОПИЯ РИГИДНЫМ БРОНХОСКОПОМ: выявление локализации источника кровотечения и терапия выявление локализации источника кровотечения и терапия ИНТУБАЦИЯ 2 - (эндобронхиальная) ИНТУБАЦИЯ 2 - (эндобронхиальная) - трубкой для раздельной ИВЛ или - трубкой для раздельной ИВЛ или - трубкой для ИВЛ одного легкого - трубкой для ИВЛ одного легкого

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Если имеются грубые нарушения кровообращения коррекция гиповолемии и глобулярного объема коррекция гиповолемии и глобулярного объема при неэффективности инфузионной терапии -использование вазопрессоров при неэффективности инфузионной терапии -использование вазопрессоров гемостатическая терапия (reverse anticoagulation) гемостатическая терапия (reverse anticoagulation)

ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ 2-ПРОСВЕТНОЙ ТРУБКИ (типа Карленса) С ПОМОЩЬЮ ФИБРОБРОНХОСКОПА

ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ 2-ПРОСВЕТНОЙ ТРУБКИ (типа Уайта) С ПОМОЩЬЮ ФИБРОБРОНХОСКПА

РАЗДЕЛЬНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом) 1. Предотвращение гипоксии 1. Предотвращение гипоксии трубка для раздельной ИВЛ типа Карленса (для левого главного бронха) - ДLT трубка для раздельной ИВЛ типа Карленса (для левого главного бронха) - ДLT фибероптический контроль стояния ДLT фибероптический контроль стояния ДLT FiO 2 = 1.0 FiO 2 = 1.0 фибероптический контроль лаважа и туалета трахеобронхиального дерева фибероптический контроль лаважа и туалета трахеобронхиального дерева апноитическая инсуффляция О 2 апноитическая инсуффляция О 2 периоды перераздувания легких должны быть максимально короткими периоды перераздувания легких должны быть максимально короткими

СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом) 2. Ограничение пикового давления в дыхательных путях (PIP), пермиссивная гиперкапния: 2. Ограничение пикового давления в дыхательных путях (PIP), пермиссивная гиперкапния: Volume conrol pressure limited, Volume conrol pressure limited, или Pressure control ventilation или Pressure control ventilation PIP

СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом) 3. Обеспечение ранней экстубации 3. Обеспечение ранней экстубации оптимизация послеоперационного обезболивания: оптимизация послеоперационного обезболивания: -эпидуральная аналгезия местными -эпидуральная аналгезия местными анестетиками анестетиками -межреберные блокады -межреберные блокады -нестероидные противовоспалительные средства (кеторалак) -нестероидные противовоспалительные средства (кеторалак) использование быстроэлиминирующихся общих анестетиков использование быстроэлиминирующихся общих анестетиков - изофлуран - изофлуран - пропофол - пропофол

СТРАТЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ (проблемы с аэростазом) трубку для раздельной ИВЛ сменить на эндотрахеальную трубку для раздельной ИВЛ сменить на эндотрахеальную принудительная ИВЛ (CMV) в ближайшем послеоперационном периоде: volume control pressure limited ventilation или pressure control ventilation принудительная ИВЛ (CMV) в ближайшем послеоперационном периоде: volume control pressure limited ventilation или pressure control ventilation вспомогательная ИВЛ:pressure support ventilation (PSV)_ вспомогательная ИВЛ:pressure support ventilation (PSV)_ CPAP CPAP повторный бронхоскопический,р- логический, лабораторный контроль повторный бронхоскопический,р- логический, лабораторный контроль экстубация экстубация

Меры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме рсСМV: Респиратор нового поколения (Draeger-Evita, Servo-ventilator 900 C) рсСМV: Респиратор нового поколения (Draeger-Evita, Servo-ventilator 900 C) ИВЛ, контролируемая по давлению, рсСМV: ИВЛ, контролируемая по давлению, рсСМV: Ppeak H 2 O Ppeak H 2 O FiO 2 : величина, при которой достигается РаO mm Hg FiO 2 : величина, при которой достигается РаO mm Hg RR – частота дыхания: /мин RR – частота дыхания: /мин I/E ratio-отношение продолжительность вдоха/выдоха: сначала 1: 1, затем 2:1, если оксигенация не улучшается (помнить об аuto-PEEP!) I/E ratio-отношение продолжительность вдоха/выдоха: сначала 1: 1, затем 2:1, если оксигенация не улучшается (помнить об аuto-PEEP!)

М еры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме РЕЕР Определение наилучшего РЕЕР (анализ кривых давление-объем, расчет комплайнса) Определение наилучшего РЕЕР (анализ кривых давление-объем, расчет комплайнса) Избегать баро- и волютравмы Избегать баро- и волютравмы Lewandowski, 1994 Lewandowski, 1994

М еры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме Permissive hypercapnea Удерживать Рpeak: cm H 2 O, V T : 5-6 ml/kg Удерживать Рpeak: cm H 2 O, V T : 5-6 ml/kg Позволить РаСО 2 увеличиться до mm Hg Позволить РаСО 2 увеличиться до mm Hg Удерживать рН не ниже 7.28 Удерживать рН не ниже 7.28 Lewandowski, 1994 Lewandowski, 1994

М еры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме Positional maneuvers Positional maneuvers Боковое положение: придавать в зависимости от стороны повреждения грудной клетки Боковое положение: придавать в зависимости от стороны повреждения грудной клетки Prone position: у всех б-ных применять только после выполнения теста: если РаО 2 возрастает, а Qs/Qt снижается, то положение на животе следует придавать дважды в день Prone position: у всех б-ных применять только после выполнения теста: если РаО 2 возрастает, а Qs/Qt снижается, то положение на животе следует придавать дважды в день продолжительностью в 4 часа продолжительностью в 4 часа Lewandowski, 1994 Lewandowski, 1994

М еры интенсивной терапии РДСВ при торакальной травме Терапия отека легких (ограничение нагрузки объемом, салуретики, гемофильтрация) Терапия отека легких (ограничение нагрузки объемом, салуретики, гемофильтрация) Цели терапии: Цели терапии: гемоглобин г/л гемоглобин г/л Рла, оккл. < 10 mm Hg Рла, оккл. < 10 mm Hg ЦВД : 5-8 mm Hg ЦВД : 5-8 mm Hg коллоидно-осмотическое давление: коллоидно-осмотическое давление: mm Hg mm Hg диурез : 1 мл/кг диурез : 1 мл/кг Добиться повышения РаО 2 ? SаО 2 Добиться повышения РаО 2 ? SаО 2 в результате снижения ВСЖЛ, Qs/Qt в результате снижения ВСЖЛ, Qs/Qt Lewandowski, 1994 Lewandowski, 1994

Критерии для использования ЭКМО (entry criteria) Fast criteria - (критерии для немедленного применения ЭКМО) PaO 2 /FiO 2 < 50 mm Hg в течение 2 час PaO 2 /FiO 2 < 50 mm Hg в течение 2 час РЕЕР 10 cm H 2 O РЕЕР 10 cm H 2 O Lewandowski, 1994

Критерии для использования ЭКМО (entry criteria, Lewandowski, 1994) Slow criteria - (критерии для отсроченного применения ЭКМО) Slow criteria - (критерии для отсроченного применения ЭКМО) Медикаментозная терапия: час Медикаментозная терапия: час PaO 2 /FiO 2 < 150 mm Hg, PaO 2 /FiO 2 < 150 mm Hg, РЕЕР 10 cm H 2 O РЕЕР 10 cm H 2 O Qs/Qt > 30% при FiO 2 = 1.0 Qs/Qt > 30% при FiO 2 = 1.0 EVLW>15 ml/kg EVLW>15 ml/kg CTstat