1 ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ Доцент Вадим Альбертович Мазурок

2 Терминология Острый респираторный дистресс синдром Некардиогенный отек Легкое Дананга Посттрансфузионное, постперфузионное легкое Шоковое легкое Травматическое легкое Влажное легкое

3 Авторы термина Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute respiratory distress in adults. // Lancet – – V. 2 – P пациентов Патология похожая на болезнь гиалиновых мембран у новорожденных

4 Ранние определения Острый респираторный дистресс Цианоз, устойчивый к кислородотерапии Сниженный легочный компляйнс Распространенные инфильтраты на рентгенограммах легких Трудности: Отсутствие специфических критериев Разногласия по распространенности и летальности

5 Пересмотр определений 1988: четырехступенчатая шкала повреждения легких (Murray J.F. 1988) Уровень PEEP PaO 2 /FiO 2 отношение Статический компляйнс Степень инфильтративных изменений 1992: Американо-Европейская согласительная конференция по РДСВ (США, май 1992 г; Испания, октябрь 1992 г.) материалы опубликованы в 1994 г. Баллы

6 Соглашение 1994 года Острое начало Возможно следствие катастрофических событий Двухсторонние инфильтраты на рентгенограммах ДЗЛК < 18 mm Hg Две категории тяжести: Острое легочное повреждение (СОПЛ) – PaO 2 /FiO 2 отношение 300 РДСВ – PaO 2 /FiO 2 отношение 200

7 Провоцирующие факторы Шок Аспирация желудочного содержимого Травма Инфекции Вдыхание токсических газов и дыма Влияние лекарственных препаратов и отравления Смешанные

8 Патогенез Повреждение вследствие неконтролируемого выброса медиаторов воспаления Локальное проявление ССВР Нейтрофилы и макрофаги играют важную роль Активация системы комплемента Цитокины: TNF-a, IL-1b, IL-6 Фактор активации тромбоцитов Эйкозанойды: простациклин, лейкотриены, тромбоксан Свободные радикалы NO

9 По: Ware L. B., Matthay M. A., 2000

10 По:

11 Стадии Острая, экссудативная фаза: Быстрое развитие ДН после триггера Диффузное повреждение альвеол с воспалительной клеточной инфильтрацией Формирование гиалиновых мембран Повреждение капиллярного русла Затопление альвеол отечной жидкостью с большим количеством белка Нарушение целостности альвеолярного эпителия

12 Стадии Подострая, пролиферативная фаза: Устойчивая гипоксемия Развитие гиперкапнии Фиброз альвеол Прогрессирующее снижение компляйнса Легочная гипертензия

13 Стадии Хроническая фаза: Облитерация альвеол, бронхиол и легочных капилляров Фаза восстановления: Постепенное разрешение гипоксемии Повышение компляйнса Разрешение рентгенологических изменений

14

15 Летальность 40-60% Смерть вследствие: Полиорганной недостаточности Сепсиса Некоторое снижение летальности в последние годы вследствие: Оптимизации респираторной терапии Ранней диагностики и лечения

16 Патофизиология Нарушение диффузии газов Несоответствие доставки и потребления кислорода Сердечно-легочные взаимодействия Вовлечение других органов

17 Нарушение газообмена Гипоксемия: признак РДСВ Повышение капиллярной проницаемости Интерстициальный и альвеолярный отек Повреждение сурфактанта Снижение ФОЕ Нарушение диффузии и шунтирование справа налево

18 Сердечно-легочные взаимодействия Max O 2 экстракция Критическая DO 2 VO 2 = DO 2 X O 2 ER DO 2 VO 2 Норма Max O 2 экстракция Критическая DO 2 Зависимость от потока DO 2 VO 2 Септический шок/РДСВ Патологическая зависимость потребления кислорода от скорости перфузии

19 Сердечно-легочные взаимодействия Высокое ПДКВ Сердечный выброс Легочная гипертензия Преднагрузка Постнагрузка правого сердца

20 Генеральная задача Оптимизировать DO 2 /VO 2 соотношение DO 2 Гемоглобин Механическая вентиляция Кислород/ПДКВ VO 2 Преднагрузка Постнагрузка Сократимость

21 МРП Традиционная механическая вентиляция Новые модели: Высокочастотная вентиляция ЭКМО Инновационные стратегии: Оксид азота (NO) Жидкостная вентиляция Экзогенное введение сурфактанта

22 МРП – Цель: Поддержание достаточной оксигенации и вентиляции Минимизировать осложнения вентиляционной поддержки ?

23 МРП – Средства PEEP Обратное соотношение I:E Кислород Низкий объем вдоха Вентиляция в положении на животе

24 ПДКВ: преимущества Повышает оксигенацию Уменьшает шунтирование крови справа налево Перемещает отечную жидкость в интерстиций Уменьшает ателектазирование Увеличивает транспульмональное давление

25 ПДКВ: профилактика Pepe PE et al. NEJM 1984;311: Проспективная случайная выборка интубированных пациентов с риском развития РДСВ Вентиляция без ПДКВ против ПДКВ 8 см Н 2 О в течение 72 часа Нет отличий в частоте развития РДСВ, осложнений, длительности вентиляции и нахождения в ОРИТ, времени госпитализации, тяжести течения заболевания и летальности

26 Вентиляция по давлению с инверсией I:E Инверсия времени вдоха–выдоха 1,1:1 – 4:1 Очередной вдох начинается до полного удаления газа из грудной клетки auto-PEEP с раскрытием альвеол Возможно падение сердечного выброса вследствие повышенного среднего альвеолярного давления

27 Осторожно! ИВЛ с жесткими параметрами следует проводить при наличии адекватного мониторинга Инверсия вдоха/выдоха более, чем 1,5:1 при отсутствии контроля параметров давления в дыхательных путях может быть опасна !

28 Положение на животе Улучшает газообмен Более однородная вентиляция альвеол Раскрытие ателектазов базальных отделов легких Улучшает постуральный дренаж Перераспределение перфузии от отечных областей легочной паренхимы

29 По: Schubert J, 2005 г.

30 Положение на животе NEJM 2001;345: Prone-Supine Study Group Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование 304 взрослых пациента случайно выбраны для10-дневной вентиляции на спине против 6 часов вентиляции в день на животе Нет улучшения в выживаемости

31 Высокий ДО > 6 мл/кг, вместе с высоким давлением плато > 30 см H 2 O, следует избегать Гиперкапния может быть хорошо переносима пациентами с СОПЛ/РДСВ если это необходимо для снижения ДО и давления плато Минимальное ПДКВ следует установить для предотвращения легочного коллапса в конце выдоха ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: ) ARDSNet. N Eng J Med 2000;342: Ступень B Ступень C Ступень E

32 В условиях хорошего технического оснащения и подготовленного персонала положение на животе следует использовать у пациентов с РДСВ, требующих высокого FiO 2 или давления плато, в случае если нет высокого риска при изменении положения тела При отсутствии противопоказаний пациенты на ИВЛ должны лежать с приподнятым на 45° головным концом кровати для предотвращения пневмонии, связанной с вентиляцией ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: ) Drakulovic M. Lancet 1999;354: Ступень Е Ступень С

33 Необходимо иметь протокол отлучения от вентилятора; пациентам следует доверять самостоятельное дыхание при соблюдении следующих критериев: Бодрствование Низкие пиковое давление и ПДКВ Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии Стабильная гемодинамика без вазопрессоров Необходимая FiO 2 может быть обеспечена маской или носовыми канюлями ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: ) Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Ely EW. N Engl J Med 1996;335: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Ступень А

34 Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО) Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20): Случайная выборка 90 взрослых пациентов Многоцентровое исследование Традиционная ИВЛ против ИВЛ в комплексе с частичной веноартериальной оксигенацией Нет преимуществ

35 NOVALUNG

36 Частичная жидкостная вентиляция (PLV) Вентиляция легких традиционными методами после заполнения их перфлюорокарбоном (perfluorocarbon) Перфлюрбон (Perflubron) Более, чем 20-кратная растворимость для O 2 и 3-кратная для CO 2 Легче воды Выше коэффициент растекания Исследования на животных показали повышение компляйнса и газообмена

37 Частичная жидкостная вентиляция (PLV)

38 Alliance Pharmaceutical Corp., San Diego, CA

39 Частичная жидкостная вентиляция (PLV) Hirschl et al. JAMA 1996;275: взрослых пациентов на ЭКМО с РДСВ Ann Surg 1998;228(5): взрослых пациентов с РДСВ на традиционной вентиляции Улучшение газообмена с редкими осложнениями Нет рандомизированных или контролируемых исследований

40 Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция Carlon GC et al. Chest 1983;84: Проспективная рандомизация 309 пациентов с РДСВ на HFJV против объемной вентиляции VC обеспечивала более высокий PaO 2 HFJV несколько улучшала альвеолярную вентиляцию Нет отличий в выживаемости, длительности госпитализации в ОРИТ и частоты осложнений

41 Экзогенный сурфактант Положительные результаты при РДС новорожденных Exosurf ARDS Sepsis Study. Anzueto et al. NEJM 1996;334: Рандомизированное контролируемое исследование Многоцентровое изучение 725 пациентов с РДСВ септического происхождения Нет достоверной разницы в оксигенации, продолжительности вентиляции, длительности госпитализации и выживаемости

42 Экзогенный сурфактант Аэрозольная система доставки – только 4.5% меченого сурфактанта достигает легкие Достигает только хорошо вентилируемые альвеолы Изучение иных методов доставки Трахеальная инстилляция Бронхоальвеолярный лаваж

43 Ингаляция оксида азота Легочный вазодилататор Избирательно улучшает перфузию вентилируемых областей Уменьшает легочный шунт Улучшает артериальную оксигенацию T 1/2 111 to 130 msec Не дает системных гемодинамических эффектов

44 Ингаляция оксида азота Inhaled Nitric Oxide Study Group Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26: Проспективное, рандомизированное, плацебо контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование 177 взрослых с РДСВ Улучшение индекса оксигенации Нет достоверной разницы в летальности или длительности вентиляции

45

46 Ингаляция простациклина Синтетический аналог простагландина Е 1 Мощный селективный дилататор легочного русла Эффективен при легочной гипертензии Короткое время полуразрушения (2-3 мин) с быстрым выведением Гемодинамические эффекты незначительны либо отсутствуют Клинических рандомизированных исследований не проводилось

47 Кортикостероиды (острая фаза) Bernard GR et al. NEJM 1987;317: рандомизированных пациентов Метилпреднизолон (30 мг/кг через 6 часов x 4) против плацебо Нет различий в оксигенации, динамике рентгенологических признаков, инфекционных осложнений и летальности

48 Кортикостероиды (фибропролиферативная фаза) Meduri GU et al. JAMA 1998;280: пациента с тяжелым РДСВ без положительной динамики к 7 дню лечения Плацебо против метилпреднизолон 2 мг/кг/день в течение 32 дней Стероидная группа показала улучшение по шкале легочного повреждения, повышение оксигенации и снижение летальности Нет достоверных различий в частоте инфекционных осложнений

49

50 Прогноз Исходное состояние пациента Наличие полиорганной недостаточности Тяжесть заболевания ? ?

51 Спасибо за внимание