Мурманск, 20051 ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ Доцент Вадим Альбертович Мазурок. - презентация

1 Мурманск, ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ Доцент Вадим Альбертович Мазурок

2 Мурманск, Терминология Острый респираторный дистресс синдром Некардиогенный отек Легкое Дананга Посттрансфузионное, постперфузионное легкое Шоковое легкое Травматическое легкое Влажное легкое

3 Мурманск, История Sir William Osler профессор медицины McGill University, Canada - конец IX века Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Lancet Acute respiratory distress in adults. 1967;2: пациентов Патология похожая на болезнь гиалиновых мембран у новорожденных

4 Мурманск, Ранние определения Острый респираторный дистресс Цианоз, устойчивый к кислородотерапии Сниженный легочный компляйнс Распространенные инфильтраты на рентгенограммах легких Трудности: Отсутствие специфических критериев Разногласия по распространенности и летальности

5 Мурманск, Пересмотр определений 1988: четырехступенчатая шкала повреждения легких (Murray J.F. 1988) Уровень PEEP PaO 2 /FiO 2 отношение Статический компляйнс Степень инфильтративных изменений 1992: Американо-Европейская согласительная конференция по РДСВ (США, май 1992 г; Испания, октябрь 1992 г.) материалы опубликованы в 1994 г. Баллы

6 Мурманск, Соглашение 1994 года Острое начало Возможно следствие катастрофических событий Двухсторонние инфильтраты на рентгенограммах ДЗЛК < 18 mm Hg Две категории тяжести: Острое легочное повреждение (СОПЛ) – PaO 2 /FiO 2 отношение 300 РДСВ – PaO 2 /FiO 2 отношение 200

7 Мурманск, Эпидемиология Цифры до 1994 года не соответствуют истине По критериям 1994 года: 17.9/100,000 – острое повреждение легких 13.5/100,000 – РДСВ Проводятся текущие эпидемиологические исследования У детей: примерно 1% от всех, поступивших в ОРИТ

8 Мурманск, Провоцирующие факторы Шок Аспирация желудочного содержимого Травма Инфекции Вдыхание токсических газов и дыма Влияние лекарственных препаратов и отравления Смешанные

9 Мурманск, Патогенез Провоцирующее событие Воспалительные медиаторы Повреждение эндотелия микроциркуляторного русла Повреждение альвеолярного эпителия Повышение альвеолярной проницаемости приводит к накоплению отечной жидкости в просвете альвеол

10 Мурманск, Патогенез Повреждение вследствие неконтролируемого выброса медиаторов воспаления Локальное проявление ССВР Нейтрофилы и макрофаги играют важную роль Активация системы комплемента Цитокины: TNF-a, IL-1b, IL-6 Фактор активации тромбоцитов Эйкозанойды: простациклин, лейкотриены, тромбоксан Свободные радикалы NO

11 Мурманск,

12 Мурманск,

13 Мурманск, По:

14 Мурманск, Стадии Острая, экссудативная фаза: Быстрое развитие ДН после триггера Диффузное повреждение альвеол с воспалительной клеточной инфильтрацией Формирование гиалиновых мембран Повреждение капиллярного русла Затопление альвеол отечной жидкостью с большим количеством белка Нарушение целостности альвеолярного эпителия

15 Мурманск, Стадии Подострая, пролиферативная фаза: Устойчивая гипоксемия Развитие гиперкапнии Фиброз альвеол Прогрессирующее снижение компляйнса Легочная гипертензия

16 Мурманск, Стадии Хроническая фаза: Облитерация альвеол, бронхиол и легочных капилляров Фаза восстановления: Постепенное разрешение гипоксемии Повышение компляйнса Разрешение рентгенологических изменений

17 Мурманск, Нормальная альвеола Type I cell Endothelial Cell RBCs Capillary Alveolar macrophage Type II cell

18 Мурманск, Острая фаза РДСВ Type I cell Endothelial Cell RBCs Capillary Alveolar macrophage Type II cell Neutrophils

19 Мурманск,

20 Мурманск, Летальность 40-60% Смерть вследствие: Полиорганной недостаточности Сепсиса Некоторое снижение летальности в последние годы вследствие: Оптимизации респираторной терапии Ранней диагностики и лечения

21 Мурманск, Патофизиология Нарушение диффузии газов Несоответствие доставки и потребления кислорода Сердечно-легочные взаимодействия Вовлечение других органов

22 Мурманск, Нарушение газообмена Гипоксемия: признак РДСВ Повышение капиллярной проницаемости Интерстициальный и альвеолярный отек Повреждение сурфактанта Снижение ФОЕ Нарушение диффузии и шунтирование справа налево

23 Мурманск, Сердечно-легочные взаимодействия Max O 2 экстракция Критическая DO 2 VO 2 = DO 2 X O 2 ER DO 2 VO 2 Норма Max O 2 экстракция Критическая DO 2 Зависимость от потока DO 2 VO 2 Септический шок/РДСВ Патологическая зависимость потребления кислорода от скорости перфузии

24 Мурманск, Сердечно-легочные взаимодействия Высокое ПДКВ Сердечный выброс Легочная гипертензия Преднагрузка Постнагрузка правого сердца

25 Мурманск, Генеральная задача Оптимизировать DO 2 /VO 2 соотношение DO 2 Гемоглобин Механическая вентиляция Кислород/ПДКВ VO 2 Преднагрузка Постнагрузка Сократимость

26 Мурманск, МРП Традиционная механическая вентиляция Новые модели: Высокочастотная вентиляция ЭКМО Инновационные стратегии: Оксид азота (NO) Жидкостная вентиляция Экзогенное введение сурфактанта

27 Мурманск, МРП – Цель: Поддержание достаточной оксигенации и вентиляции Минимизировать осложнения вентиляционной поддержки ?

28 Мурманск, МРП – Средства PEEP Обратное соотношение I:E Кислород Низкий объем вдоха Вентиляция в положении на животе

29 Мурманск, Нормативы Согласительная конференция (American College of Chest Physicians 1993) Нормативы механической вентиляции при РДСВ Если возможно сохранять Р plateau 35 cm H 2 O Объем вдоха следует уменьшить для достижения указанного давления, допуская повышение pCO 2

30 Мурманск, I.Большие рандомизированные исследования с ясными результатами; низким риском ложно-положительных (a) и ложно-отрицательных (b) выводов II.Небольшие рандомизированные исследование с нечеткими результатами; умеренным/высоким риском ложно- положительных (a) и ложно-отрицательных (b) выводов III.Нерандомизированные исследования с параллельным контролем IV.Нерандомизированные исследования с ретроспективным контролем и экспертной оценкой V.Клинические примеры, неконтролируемые исследования, экспертные заключения Рейтинг доказательности (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: )

31 Мурманск, A.На основании как минимум двух исследований I уровня B.На основании только одного исследования I уровня C.На основании исследований II уровня D.На основании как минимум одного исследования III E.На основании исследований IV или V уровня Рейтинг рекомендаций (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: )

32 Мурманск, Высокий ДО > 6 мл/кг, вместе с высоким давлением плато > 30 см H 2 O, следует избегать Гиперкапния может быть хорошо переносима пациентами с СОПЛ/РДСВ если это необходимо для снижения ДО и давления плато Минимальное ПДКВ следует установить для предотвращения легочного коллапса в конце выдоха ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: ) ARDSNet. N Eng J Med 2000;342: Ступень B Ступень C Ступень E

33 Мурманск, В условиях хорошего технического оснащения и подготовленного персонала положение на животе следует использовать у пациентов с РДСВ, требующих высокого FiO 2 или давления плато, в случае если нет высокого риска при изменении положения тела При отсутствии противопоказаний пациенты на ИВЛ должны лежать с приподнятым на 45° головным концом кровати для предотвращения пневмонии, связанной с вентиляцией ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: ) Drakulovic M. Lancet 1999;354: Ступень Е Ступень С

34 Мурманск, Необходимо иметь протокол отлучения от вентилятора; пациентам следует доверять самостоятельное дыхание при соблюдении следующих критериев: Бодрствование Низкие пиковое давление и ПДКВ Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии Стабильная гемодинамика без вазопрессоров Необходимая FiO 2 может быть обеспечена маской или носовыми канюлями ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: ) Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Ely EW. N Engl J Med 1996;335: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Ступень А

35 Мурманск, Летальность* - низкий ДО против традиционного Низкий ДО Традиционный ДО P=0.007 * Госпитальная летальность ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:

36 Мурманск, Результат исследования ARDSNet. N Eng J Med 2000;342: У пациентов с острым СОПЛ/РДСВ механическая вентиляция легких с низким ДО приводит к укорочению длительности вентиляции и снижению летальности

37 Мурманск, ПДКВ: преимущества Повышает оксигенацию Уменьшает шунтирование крови справа налево Перемещает отечную жидкость в интерстиций Уменьшает ателектазирование Увеличивает транспульмональное давление

38 Мурманск, ПДКВ: профилактика Pepe PE et al. NEJM 1984;311: Проспективная случайная выборка интубированных пациентов с риском развития РДСВ Вентиляция без ПДКВ против ПДКВ 8 см Н 2 О в течение 72 часа Нет отличий в частоте развития РДСВ, осложнений, длительности вентиляции и нахождения в ОРИТ, времени госпитализации, тяжести течения заболевания и летальности

39 Мурманск, Вентиляция по давлению с инверсией I:E Инверсия времени вдоха–выдоха 1,1:1 – 4:1 Очередной вдох начинается до полного удаления газа из грудной клетки auto-PEEP с раскрытием альвеол Возможно падение сердечного выброса вследствие повышенного среднего альвеолярного давления

40 Мурманск, Осторожно! ИВЛ с жесткими параметрами следует проводить при наличии адекватного мониторинга Инверсия вдоха/выдоха более, чем 1,5:1 при отсутствии контроля параметров давления в дыхательных путях может быть опасна !

41 Мурманск, Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО) Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20): Случайная выборка 90 взрослых пациентов Многоцентровое исследование Традиционная ИВЛ против ИВЛ в комплексе с частичной веноартериальной оксигенацией Нет преимуществ

42 Мурманск, Novalung

43 Мурманск, NOVALUNG

44 Мурманск, Частичная жидкостная вентиляция (PLV) Вентиляция легких традиционными методами после заполнения их перфлюорокарбоном ( perfluorocarbon ) Перфлюрбон ( Perflubron ) Более, чем 20-кратная растворимость для O 2 и 3-кратная для CO 2 Легче воды Выше коэффициент растекания Исследования на животных показали повышение компляйнса и газообмена

45 Мурманск, Частичная жидкостная вентиляция (PLV) CL Leach, et al. NEJM 1996;335: The LiquiVent Study Group 13 недоношенных с тяжелым РДС, устойчивым к традиционной терапии Отсутствие неблагоприятных эффектов Увеличение оксигенации и легочного компляйнса 8 из 10 детей остались живы

46 Мурманск, Alliance Pharmaceutical Corp., San Diego, CA

47 Мурманск, Частичная жидкостная вентиляция (PLV) Hirschl et al. JAMA 1996;275: взрослых пациентов на ЭКМО с РДСВ Ann Surg 1998;228(5): взрослых пациентов с РДСВ на традиционной вентиляции Улучшение газообмена с редкими осложнениями Нет рандомизированных или контролируемых исследований

48 Мурманск, Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция Carlon GC et al. Chest 1983;84: Проспективная рандомизация 309 пациентов с РДСВ на HFJV против объемной вентиляции VC обеспечивала более высокий PaO 2 HFJV несколько улучшала альвеолярную вентиляцию Нет отличий в выживаемости, длительности госпитализации в ОРИТ и частоты осложнений

49 Мурманск, Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция Sarnaik AP, Meert KL et al. Crit Care Med 1996; 24: Предсказуемые результаты у детей с тяжелой острой дыхательной недостаточностью получающих HFJV

50 Мурманск, ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV) Arnold JH et al. Crit Care Med 1994; 22: Проспективное рандомизированное перекрестное исследование 70 детей с РДСВ Меньше количество детей на HFOV нуждались в дополнительном O 2 в течение 30 дней Выше выживаемость на HFOV Выжившие реже страдали хроническими легочными заболеваниями

51 Мурманск, Положение на животе Улучшает газообмен Более однородная вентиляция альвеол Раскрытие ателектазов базальных отделов легких Улучшает постуральный дренаж Перераспределение перфузии от отечных областей легочной паренхимы

52 Мурманск, По: Schubert J, 2005 г.

53 Мурманск, Положение на животе Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: пациентов с РДСВ разных стадий Улучшение оксигенации (PaO 2 /FiO 2 189±34 на животе против 83±14 на спине) после 6 часов Нет улучшений у пациентов с поздними стадиями РДСВ или легочным фиброзом

54 Мурманск, Положение на животе NEJM 2001;345: Prone-Supine Study Group Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование 304 взрослых пациента случайно выбраны для10- дневной вентиляции на спине против 6 часов вентиляции в день на животе Нет улучшения в выживаемости

55 Мурманск, Экзогенный сурфактант Положительные результаты при РДС новорожденных Exosurf ARDS Sepsis Study. Anzueto et al. NEJM 1996;334: Рандомизированное контролируемое исследование Многоцентровое изучение 725 пациентов с РДСВ септического происхождения Нет достоверной разницы в оксигенации, продолжительности вентиляции, длительности госпитализации и выживаемости

56 Мурманск, Экзогенный сурфактант Аэрозольная система доставки – только 4.5% меченого сурфактанта достигает легкие Достигает только хорошо вентилируемые альвеолы Изучение иных методов доставки Трахеальная инстилляция Бронхоальвеолярный лаваж

57 Мурманск, Ингаляция оксида азота Легочный вазодилататор Избирательно улучшает перфузию вентилируемых областей Уменьшает легочный шунт Улучшает артериальную оксигенацию T 1/2 111 to 130 msec Не дает системных гемодинамических эффектов

58 Мурманск, Ингаляция оксида азота Inhaled Nitric Oxide Study Group Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26:15-23 Проспективное, рандомизированное, плацебо контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование 177 взрослых с РДСВ Улучшение индекса оксигенации Нет достоверной разницы в летальности или длительности вентиляции

59 Мурманск,

60 Мурманск, Ингаляция простациклина Синтетический аналог простагландина Е 1 Мощный селективный дилататор легочного русла Эффективен при легочной гипертензии Короткое время полуразрушения (2-3 мин) с быстрым выведением Гемодинамические эффекты незначительны либо отсутствуют Клинических рандомизированных исследований не проводилось

61 Мурманск, Кортикостероиды (острая фаза) Bernard GR et al. NEJM 1987;317: рандомизированных пациентов Метилпреднизолон (30 мг/кг через 6 часов x 4) против плацебо Нет различий в оксигенации, динамике рентгенологических признаков, инфекционных осложнений и летальности

62 Мурманск, Кортикостероиды (фибропролиферативная фаза) Meduri GU et al. JAMA 1998;280: пациента с тяжелым РДСВ без положительной динамики к 7 дню лечения Плацебо против метилпреднизолон 2 мг/кг/день в течение 32 дней Стероидная группа показала улучшение по шкале легочного повреждения, повышение оксигенации и снижение летальности Нет достоверных различий в частоте инфекционных осложнений

63 Мурманск,

64 Мурманск, Прогноз Исходное состояние пациента Наличие полиорганной недостаточности Тяжесть заболевания ? ?

65 Мурманск, Спасибо за внимание