Серонегативные спондилоартриты

Серонегативные спондилоартриты (СНСА) – группа заболеваний, ранее относившихся к серонегативным формам ревматоидного артрита, ассоциированные с HLA-B27, обладающие множеством клинически сходных черт, из которых важными являются поражение крестцово - подвздошных сочленений и позвоночника, а также семейное предрасположение к развитию этих процессов.

Классификация СНСА (Moll.J. 1987) Анкилозирующий спондилоартрит – болезнь Бехтерова Псориатический артрит Энтеропатические артриты при болезнях Крона, Уипла, неспецифическом язвенном колите Ювенильный хронический артрит Болезнь/синдром Рейтера Острый передний уевит

Критерии диагностики СНСА (Armor et al., 1995) ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛИ АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛИ АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ 1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице или спине – 1 балл. 2. Олигоартрит асимметричный – 2 балла. 3. Периодические боли в ягодицах – 2 балла. 4. Сосискообразные пальцы кисти и стоп – 2 балла. 5. Талалгии и другие энтезопатии – 2 балла. 6. Ирит - 2 балла. 7. Не гонококковый уретрит или цервицит менее чем за 1 месяц до дебюта артрита – 1 балл. 8. Диарея менее чем за месяц до дебюта артрита – 1 балл. 9. Наличие в настоящем или в анамнезе псориаза и/или баланита и/или хронического энтероколита – 2 балла.

Критерии диагностики СНСА (Armor et al., 1995) ПРИЗНАКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ 10. Сакроилеит/ двухсторонний II стадии или односторонний III-IV стадии – 3 балла. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 11. Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников в анамнезе пельвиоспондилита, синдрома Рейтера, псориаза, увеита, хронического колита – 2 балла ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ 12. Уменьшение за 48 часов болей при приеме НПВП и/или стабилизация при раннем рецидиве – 1 балл. Заболевание СНСА считается достоверным, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6 Заболевание СНСА считается достоверным, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6

Общие признаки спондилоартропатий (Wollheim. 1993) Вовлечение илеосакральных сочленений Энтезопатии Ассиметричный периферический артрит нижних конечностей Семейные случаи Внесуставные проявления со стороны кожи, кишечника, урогенитального тракта, глаз Отрицательная реакция на ревматоидный фактор Ассоциация с HLA-B27

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ Хроническое системное заболевание, характеризирующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово – подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.

ЭТИОЛОГИЯ Этиология заболевания до сих пор остается неясной В происхождении заболевания большое значение придается генетическим факторам. Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии заболевания. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий.

ПАТОГЕНЕЗ Существуют следующие теории патогенеза, объясняющие важную роль HLA – В27 в развитии заболевания: 1. Рецепторная теория 2. Теория молекулярной мимикрии

Диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Симпозиум ВОЗ, Рим 1963) 1. Боль и скованность в пояснично-крестцовой области длящиеся более 3 мес. и не проходящие при отдыхе 2. Торакальная боль и ригидность 3. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника 4. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки 5. Ирит и его последствия 6. Рентгеновские признаки двустороннего сакроилеита (II-IV стадии)

Встречаемоть антигена гистосовместимости HLA-B27

Классификация течения АС 1. медленно прогрессирующее 2. медленно прогрессирующее с периодами обострения 3. быстро прогрессирующее – за короткий срок приводит к полному анкилозу 4. септический вариант, характеризующийся острым началом, проливными потами, ознобами, лихорадкой, быстрым появлением висцеритов, СОЭ мм/ч и выше

Степень активностиАС в зависимости от клинико-лабораторных показателей Степень активности АС в зависимости от клинико-лабораторных показателей I. минимальная – небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ – до 20 мм/ч, СРБ + II. умеренная – постоянные боли в позвоночнике и в суставах, утренняя скованность – несколько часов, СОЭ – до 40 мм/ч, СРБ ++ III. выраженная – сильные постоянные боли в позвоночнике и суставах, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления, СОЭ – более 40 мм/ч, СРБ +++

Степени функциональной недостаточности I. изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов II. значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию III. анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности, либо невозможность самообслуживания

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Центральная форма – поражение только позвоночника. Ризомелическая форма – поражение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных) Периферическая форма - поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.) Скандинавская форма - поражение мелких суставов кистей и позвоночника. Висцеральная форма – с пораженим внутренних органов: глаз (увеит), аорты (аортит, аортальная недостаточность), почек (вторичный амилоидоз)

Рентгенологические стадии I. Нечеткость контуров сочленения. Субхондральный склероз. Расширение суставных щелей. II. Выраженный субхондральный склероз. Сужение суставных щелей. Эрозии. III. Частичный анкилоз IV. Полный анкилоз

КЛИНИКА АС Симптомы Сакроилеит Боль, скованность, тугоподвижность при прогрессировании Формируется «поза просителя» Поражаемость Межпозвонковые суставы, корневые тазобедренные и плечевые суставы Реже – другие периферические суставы Поражение глаз (передний уевит) Поражение аорты (аоротит, аортальнаянедостаточность) поражение почек (вторичный амиолоидоз

СИМПТОМЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ САКРОИЛЕИТА: Симптом Кушелевского I, II, III Симптом Форестье Проба Отто Проба Томайера Проба Шобера

Поза «просителя» при анкилозирующем спондилоартрите

Рентгенологические признаки сакроилеита

Рентгенологические изменения в позвоночнике при анкилозирующем спондтлоартрите

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Ревматоидный артрит Реактивный артрит Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (болезнь Форестье) Остеохондроз позвоночника

Лечение при АС Должно быть комплексным, длительным, систематичным Должно быть комплексным, длительным, систематичным Режим Режим Применение НПВС Применение НПВС Выявление очагов инфекции - санация Выявление очагов инфекции - санация Лечение сульфасалазином. Лечение сульфасалазином. Противоспастическая миорелаксирующая терапия Противоспастическая миорелаксирующая терапия ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение, кинезотерапия – лечение движением ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение, кинезотерапия – лечение движением Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ ( РЕА ) – «стерильные» заболевания суставов, развивающиеся в ответ на внесуставную инфекцию, при котором предполагаемый причинный агент не может быть выделен из сустава. В последние годы наметилась четкая тенденция относить к РеА только заболевания, связанные с мочеполовой и кишечной инфекциями, которые ассоциируются с антигеном гистосовместимости HLA-B27 и включены в разряд серонегативных спондилоартропатий.

Классификация РеА В зависимости от этиологии различают две группы РеА: урогенитальные (возбудители: хламидии, уреаплазма) энтероколитические (возбудители: иерсинии, шигеллы, сальмонеллы) по течению: острые (длительность первичной суставной атаки до 6 месяцев) затяжные (до 1 года); хронические (свыше 1 года); рецидивирующие (при развитии суставной атаки после ремиссии заболевания длительностью не менее 6 месяцев)

Распространненость По данным Института ревматологии РАМН, удельный вес РеА составляет около 10-14% среди всех ревматических болезней. Из них на долю урогенных приходится 50-75% всех РеА. Согласно данным нашего Республиканского ревматологического центра, среди обратившихся больных с ревматологическими заболеваниями в 1992 году частота РеА составляла 6,0%, в 1998г – 20%, а в 2003г. 24%

В происхождении реактивных артритов основное значение придается инфекции и генетической предрасположенности % случаев урогенных артритов связаны с хламидийной инфекцией У 10-20% больных, может быть выделена Ureaplasma urealyticum В то же время, у 10-20% больных определить инфекционный агент не удается

ЛЕЧЕНИЕ Антибиотики: 0,5 г/с сумамед, таривид, ципробай, абактал (по 0,8г/с). Вобэнзим за мин до еды 7таб. 3 раза Циклоферон 2,0 5 дней При высокой активности ГКС Салазапроизводные (сульфасалазин, салазапиридазин) – 6-8мес. Метотрексат Пульстерапия

ПРОГНОЗ Большинство пациентов полностью выздоравливают У 15-70% отмечается один рецидив или более с поражением глаз, кожи и слизистых оболочек и/или артритом У 20% больных возникает та или иная форма хронического периферического артрита и/или поражение осевого скелета Спондилит встречается часто (40%), но обычно выражен слабо Реинфекция, стресс, наличие HLA – В27, боль в области пяточной кости указывает на плохой прогноз.

Псориаз Псориаз - одно из наиболее распространенных заболевании кожи по данным различных исследований, псориазом страдает 1-3% населения (в среднем 2,5%), независимо от пола, расы и географического расположения. Среди дерматологических больных доля больных псориазом составляет около 5%. Средний возраст появления симптомов - 28 лет, тогда как 10-15% страдающих псориазом - дети моложе 10 лет. Псориатический артрит развивается как осложнение у 6-10% больных. по данным различных исследований, псориазом страдает 1-3% населения (в среднем 2,5%), независимо от пола, расы и географического расположения. Среди дерматологических больных доля больных псориазом составляет около 5%. Средний возраст появления симптомов - 28 лет, тогда как 10-15% страдающих псориазом - дети моложе 10 лет. Псориатический артрит развивается как осложнение у 6-10% больных.

Различают 5 клинических форм ПА 1. Ассиметричный олигоартрит 2. Артрит дистальных и межфаланговых суставов 3. Симметричный ревматоподобный артрит 4. Мутилирующий артрит 5. Псориатический спондилоартрит

Критерии диагностики суставного синдрома у больных псориазом 1. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. 2. Одновременное поражение трех суставов одного пальца. 3. Раннее вовлечение в процесс пальцев стоп. 4. Талалгия. 5. Наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей. 6. Случаи псориаза у родственников. 7. Отрицательные реакции на ревматоидный фактор. 8. Наличие остеолиза. 9. Сакроилеит. 10. Развитие паравертебральных оссификаций.