SEPSIS С оответствие теории и практики

* Sands KE et al. JAMA. 1997;278: ; Based on data for septicemia. Angus DC et al. Crit Care Med (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. * Sands KE et al. JAMA. 1997;278: ; Based on data for septicemia. § Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. Главная причина заболеваемости и смертности во свем мире – ведущая причина некоронарной смерти (US)* – II – е место общей смертности (US) § Более чем 750,000 случаев тяжелого сепсиса в США ежегодно В US более чем 500 пациентов умирает от тяжелого сепсиса ежедневно Тяжелый сепсис: достоверная проблема доказательной медицины

Тяжелый сепсис: сравнение с другими тяжелыми болезнями National Center for Health Statistics, § American Cancer Society, *American Heart Association Angus DC et al. Crit Care Med (In Press). AIDS*ColonCHF Тяжелый сепсис К-во случаев/100,000 Возникновение тяжелого сепсиса Смертность от тяжелого сепсиса AIDS*AMI Тяжелый сепсис Рaк молочной ж-зы §

Тяжелый сепсис: A Significant Healthcare Challenge Angus DC et al. Crit Care Med (In Press). Sands KE et al. JAMA. 1997;278: § Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;

ACCP/SCCM согласованность определения Инфекция –Воспалительный ответ на внедрение микроорганизмов, или –повреждение нормальных стерильных тканей Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) –Различные варианты системного воспалительного ответа Сепсис –инфекция плюс – 2 SIRS-критериев Тяжелый сепсис –Сепсис –Органная дисфункция Септический шок –сепсис –Гипотензия после успешной реанимации с восстановлением сознания Синдром полиорганной недостаточности (MODS) –острая органная дисфункция –невозможность самостоятельного поддержания гомеостаза Bone RC et al. Chest. 1992;101:

Сепсис: комплексное расстройство Концептуальная структура взаимосвязей между компонентами сепсиса. Септические воспалительные реакции тесно связаны с расстройствами гемостаза. Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. SEVERE SEPSIS

SIRS: избыточная системная воспалительная реакция SIRS: доклинические проявления системной воспалительной реакции при несептическом повреждении наличие 2 факторов: –Teпеpaтура 38°C или 36°C –ЧСС 90 уд/мин –Частота дыханий 20/мин –число лейкоцитов 12,000/мл или 4,000/мл или >10% юных нейтрофилов Новейшими исследованиями показано также нарушения гемостаза Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Sepsis: более чем тяжелое воспаление Sepsis : –Наличие известной или скрытой инфекции –Два и более признаков SIRS Признаки расстройств гемостаза Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:

Тяжелый сепсис: острая органная дисфункция и нарушение гемостаза Тяжелый сепсис: сепсис с признаками дисфункции двух и более систем жизнеобеспечения: –Cердечно-сосудистой –Почек –Дыхания –Печени –Гемостаза –ЦНС –необъяснимый метаболический ацидоз Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101: SEVERE SEPSIS

ОценкаПоказательСтепень дисфункции 1234 ОксигенацияРаО 2 /FiO 2 (mmHg) < 400

Identifying Acute Organ Dysfunction as a Marker of Severe Sepsis Tachycardia Hypotension CVP PAOP желтуха Ферментов Aльбуминов PT Altered Consciousness Confusion Psychosis Taхипноэ PaO 2

Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25: Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340: Тяжелый сепсис: Комплексный и непредсказуемый клинический синдром Высокий уровень смертности (28%-50%) Гетерогенная популяция больных Непредсказуемое развитие болезни Неопределенные этиология и патогенез Системный воспалительный процесс Замедленный фибринолиз Коагуляция

Сепсис: последовательная система каскадных реакций FIBRINOLYSIS PROINFLAMMATORY MEDIATORS INFECTION TF ANTI-INFLAMMATORY MEDIATORS INFLAMMATION Activated Protein C Activated Protein C T TM COAGULATION PAI-1 T-PATAF-1 ENDOTHELIAL INJURY Copyright © 2001, Eli Lilly and Company. All rights reserved.

Системная активация воспаления при сепсисе Chart adapted from: van Deventer SJ et al. Blood. 1990;76: Активаторы воспаления и сепсис Время после введения LPS Eдотоксин ( / л) TNF ( ng/L ) IL-6 ( U/mL )

Активация свертывания при тяжелом сепсисе Data from: Bernard et al. The Ibuprofen in Sepsis Trial (In Press) Platelets PTT PT Any One Any Two All Three Protein C D-Dimers % больных

Активность фибринолиза при тяжелом сепсисе 147 Соотношение плазминоген/плазмин Этапы наблюдения (дни) * P

Предположительные воздействия активированного протеина C в мoдуляции системного воспалительного, коагуляционного и фибринолитичесого ответа организма на инфекцию GORDON B. et al., N Engl J Med, 2001;344:

WELTY-WOLF KE., Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Острое легочное (A,B,C) и почечное (D,E,F) повреждение при сепсисе Септические нарушения коагуляции при дыхательной и почечной недостаточности у бабинов

Daniel De Backer et al., Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Representative examples of the sublingual microvasculature in a healthy volunteer (A) and in a patient with septic shock (B). Note the rich density in large and small vessels in the volunteer and the decrease in the density of small vessels in sepsis. AB Нарушения микроциркуляции у больных с сепсисом

Автивация коагуляции Перед лечением Тканевой фактор Активация воспаления Тканевой фактор Тромбин фибрин Нейтрофил Моноцит Новая трактовка противовоспалительной и антикоагуляционной защиты Matthay M.A. et al., N Engl J Med, 2001;344:

Новая трактовка противовоспалительной и антикоагуляционной защиты

Ответ иммунных клеток (Including Macrophages, Dendritic Cells and CD4 T Cells) на внедрение патогена Hotchkiss R.S. et al., N Engl J Med 2003;348:

Proposed Model of the Influence on the Pathogenesis of Sepsis of the Capacity to Produce Inflammatory Cytokines Mihai G. Netea et al., Letter to the Editor, N Engl J Med 2003;348: Генетические факторы: TFN, TLR 4, интерлейкин-1 Медикаментозные воздействия: Кортикостероиды, циклоспорины антагонисты рецепторов интерлейкин-1, Анти-TFN Другие факторы: Возраст, сопутствующая патология, питание Ранняя фазаПоздняя фаза SIRC или CARS Выраженной уничтожение Недостаточное уничтожение Низкая бактериальная нагрузка, низкий уровень цитокинов, отсутствие SIRS Смерть Бактерии Высокий уровень цитокинов Низкий уровень цитокинов Высокая бактериальная нагрузка, очень высокий уровень цитокинов, развитие SIRS или CARS Выживание

Диссбалланс гемостаза при тяжелом сепсисе Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Лечение тяжелого сепсиса: стандарты лечения Постоянный контроль Aнтибиотики Гемодинамическая поддержка Искусственная вентиляция Интенсивная детоксикация Седация/анальгезия Восстановление нормального питания Предупреждение изменений гемостаза Другие вспомагательный методы Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:

Тяжелый сепсис: последовательность развития процессов Диссфункция ендотелия и тромбоз микроциркуляции Гипоперфузия/ишемия Острая органная дисфункция (Тяжелый сепсис) Смерть

Заключение Сепсис – существенная медицинская проблема с высокой заболеваемостью, смертностью и экономическими затратами Больные с тяжелым сепсисом (острой органной дисфункцией) сохраняют высокую степень риска смертности Системное воспаление, коагуляция и нарушенный фибринолиз являются компонентами нарушений гомеостаза у пациентов с тяжелым сепсисом Увеличение знаний патофизиологии сепсиса исследователи связывают с идентификацией звеньев каскада сепсиса, на которые можно оказывать влияние.