РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА А.М БАБУНАШВИЛИ ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Из всех пациентов, имеющих клиническую картину стенокардии и коронарную болезнь сердца от 22% (Canadian Registry) до 50% (Seattle Angina Registry) коронарографированных пациентов имеют хотя бы одну окклюзию коронарной артерии... Таким образом, лечение хронических окклюзии коронарных артерии является одной из самых значимых проблем интервенционной кардиологии, потому что... New York State Database 68,9% пациентов с многососудистыми поражениями, имеют неполную реваскуляризацию в результате ЧКИ 30,1% из них имеют окклюзию одной или более коронарной артерии Отдаленная летальность является наивысшим именно в этой подгруппе, по сравнению с другими подгруппами пациентов (HR 1.36; 95% CI ) Источник: Hannan E. Circulation 2006,53:

ДОГМА [греч. dogma] положение, принимаемое за непреложную, непререкаемую истину, признаваемое бесспорным и неизменным без доказательства, некритически, без учета конкретных условий ; Догма 1 Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты... Поэтому, лучше пациентов отдать на АКШ или медикаментозное лечение

Автор, год Кол- во Успех, % Осложнения,% Dervan JP, Kereiakes D., Meier B., Stone G., ,8 Ruocco J., ,6 Favereau D., ,7 Buller CE., _ Olivari Z., ,25,1 Ge L., ,51,2 Nakamura S, Эпоха баллонов Эпоха стентов DES РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Отдаленный период рестено з реокклюзи я 43_ 75_ __ 63_ 32_ 11_ 17_ Функционально е улучшение , _

Догма 2... Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна

OAT: Occluded Artery Trial

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ И ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИРОВАННОЙ ПМЖА (ИССЛЕДОВАНИЕ TOAT пациентов) ВЫВОД: негативное ремоделирование и ухудшение функции (р=ns) левого желудочка по сравнению с медикаментозной терапией Источник: Yousef Z.R. et al. JACC, 2002,vol40,5: pp

Догма 3 Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение

OAT: Occluded Artery Trial 28 стран 2201 пациентов >72 часа после ОИМ (только

ИССЛЕДОВАНИЕ SYNTAX Частота окклюзии: - В группе рандомизации – 10% - В группе двух регистров – 40% Полнота реваскуляризации: 57% в группе стентирования и 63% в группе АКШ (р=0.005) АКШ превосходит ЧКИ в полноте реваскуляризации миокарда при наличии окклюзии коронарных артерии

ЧАСТОТА НАПРАВЛЕНИЯ НА ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХИБС От исследования BARI до SYNTAX ( ) ХОКА являлась одним из основных причин направления пациентов на АКШ и критериев исключения пациентов из исследований; Даже в последнем наиболее известном и обширном исследовании SYNTAX (сравнение АКШ и ЧКИ) частота успеха попыток реканализации ХОКА составила всего 53% (133 из 250). Источник: AJC 2005; 5: pp Почти половина пациентов с ХОКА не получает реваскуляризации

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ЕС В 15 центрах, входящих EuroCTO Club, из пациентов с ЧКИ у 3384 (12%) выполнена реканализация окклюзии. Персональный опыт интервенционных кардиологов, членов клуба, включает в среднем 107 случаев в год (50-180) с частотой успеха 75,1% (62-85%). Минимальный персональный опыт должен быть более 50 случаев в год !!

ДАННЫЕ ПО ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ В США (ACC-NCDR РЕГИСТР) 716 госпиталей – интервенционных кардиологов – процедур реканализации; ХОКА определена как окклюзия > 2мес, без недавной ОИМ Исключение: предшествующая АКШ, клапанная патология, шок, трансплантация Источник: Grandtham JA and ACC/NCDR. JACC Int, 2009

ИТОГО Догма 1 Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты... Догма 2... Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна Догма 3 Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение НЕ ПОРА ЛИ МЕНЯТЬ СТРАТЕГИЮ ЛЕЧЕНИЯ (МЫШЛЕНИЕ)?

ОБОСНОВАНИЕ ГИПОТЕЗЫ «ОТКРЫТОЙ АРТЕРИИ» (НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА) Способствует ремоделированию и/или улучшению функции миокарда; Способствует «электрической стабилизации» миокарда и уменьшает риск возникновения опасных аритмий; увеличивает толерантность к возможным будущим ишемическим явлениям; увеличивает выживаемость в отдаленном периоде Возможна коллатеральная поддержка других артериальных бассейнов в случае их поражения в будущем; Догма 1 Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты...

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ПОЗДНИХ АКШ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Источник: B.Meier et al. J Inv Cardiol, 2001,2: pp.112-8

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УСПЕШНОЙ И НЕУДАЧНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ (ПО ДАННЫМ Prospective The Milan-New York CTO Registry)

TOAST-GISE: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧЕРЕЗ 12 МЕС Источник: Olivari Z. et al. JACC 2003, 41: pp раз 2 раза

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЖ ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ Наиболее выражена при исходной глобальной дисфункции Источник: Warner A. et al. Am J Cardiol, 2005:113: pp Догма 2... Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЛЖ С ПОМОЩЬЮ ЯМР ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ Источник: Kirschbaum S. et al. Am J Cardiol., 2008; 101: pp !

ПРЕЙМУЩЕСТВА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ 3492 пациентов с ХОКА в IMC (Юта, США) леченных с помощью медикаментозной терапии (n=1327), ангиопластикой (n=1196) или АКШ (n=969) Догма 3 Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение Источник: Lombardi W. et al. CRT, 2008 МАСЕ

ЗАВИСИМОСТЬ ВЫЖИВАЕМОСТИ ОТ ПОЛНОТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА New York DataBase (n = пациентов со стентами) ПОЧЕМУ ВАЖНА ПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗОВ И ОККЛЮЗИИ (ОДНОЙ ИЛИ БОЛЕЕ) ?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УДАЧНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХОКА: УЛУЧШЕНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ ЧЕРЕЗ 1-10 ЛЕТ

... НУЖНЫ ЛИ ЕЩЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ВПОЛЬЗУ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ? ПРАВИЛЬНО ЛИ ТАК ЛЕГКО ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ ЭТИХ ПАЦИЕНТОВ И НАПРАВЛЯТЬ ИХ НА АКШ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

«ПРОРЫВ» В СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ХОКА 90-е годы 2000-е годы Источник: Declarez A. TCT08

РАЗВИТИЕ ТЕХНИКИ И ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

КАЛЬЦИНОЗ НЕТ КУЛЬТИ БОКОВАЯ ВЕТВЬ Длина окклюзии 52,2мм РОЛЬ МСКТ В ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ фиброз кальций Средняя плотность материала – 122,7 HU (фиброз)

664 пациентов (16,4%) с окклюзиями (814 артерии) из 4061 пациентов с 1993 по 2008гг. Изучены ангиографические отдаленные с окклюзиями у 259 пациентов. ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПО ОККЛЮЗИЯМ ОССХ ЦЭЛТ

STAR-техника гидрофильные Проводники Проводники с кончиком Ретроградная реканализация CART-техника Техника параллельных Проводников Ротор Микрокатетеры Проводники Asahi families ИКУЗ МСКТ Баллоны с входным профилем

8 – в год 60 –в год 83 в год ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ В ОССХ ЦЭЛТ ПО ГОДАМ Р=0,002 Р=0,005 Р=0,084

ЗАВИСИМОСТЬ УСПЕШНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ОТ ОПЫТА ОПЕРАТОРА (ПО ДАННЫМ (ACC-NCDR РЕГИСТР, США) Источник: Grantham JA et al. JACC Int, 2009;2: pp

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ 2-Я И 3-Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНОЙ ТЕХНИКИ АНТЕГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ НАКОПЛЕНИЕ ОПЫТА И УЛУЧШЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОСНАЩЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ – ИКУЗ, МСКТ, 3D АНГИОГРАФИЯ РЕТРОГРАДНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ

УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ УСПЕШНЫХ РЕКАНАЛИЗАЦИИ: 2-й и 3-й ШАНС 1-я попытка 664 п-тов 814 артерии Успех артерии (77,3%) Неудача артерии (22,7%) 2-я попытка 48 артерии (25,9%) Нет больше попыток 137 артерии (74,1%) Успех - 30 артерии (62,5%) Неудача - 18 артерии (37,5%) 3-я попытка 8 артерии (44,4%) Нет больше попыток 10 артерии (55,6%) Успех - 5 артерии (62,5%) Неудача - 3 артерии (37,5%) + 4,6 %+ 0,8 % Общее число успешных процедур: =664 артерии (81,5%) Общее число технических неудач: = 150 артерии (19,5%)

2-я попытка успешной реканализации STAR (Subintimal Track And Reentry) проводник ПМЖА риентри 2-я попытка Miracle 12g

3-я попытка реканализации Гистологическое обоснование STAR-техники

ТЕХНИКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЕННАЯ ПРИ 2 И 3 ПОПЫТКЕ Удачная реканализация (n=56) Техническая неудача (n=21) Параллельные проводники 32 (57,1%) 10 (47,6%) Ретроградная (CART-техника) 3 (5,4%) 1 (4,8%) STAR-техника 12 (21,4%) 6 (28,6%) Пенетрация жестким проводником 9 (16,1%) 4 (19%) МСКТ-визуализация 6 (10,7%) 2 (9,5%)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ 2 И 3 ПОПЫТКЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ (n=21)

Технич. успех: 77,2% Клинич. успех: 73,3% ОР95% CIР Длина окклюзии Выраженный кальциноз Извитость артерии Отсутствие культи Наличие «мостовых коллатералей» не является предиктором неудачи !!! TOAST-GISE: n=390 пациентов Мультифакторный анализ предикторов неудачи реканализации (Olivari Z. et al, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: pp )

Если имеются ангиографические предикторы успеха (отсутствуют предикторы неудачного вмешательства) и вам не удалось выполнить успешную реканализацию.. всегда используйте второй шанс: Перед тем как провести повторную процедуру: 1.Выполнить ангиограмму без панорамирования (только зона интереса) на максимальном увеличении 2. Параллельно выполнить МСКТ 3. Внимательно изучить предыдущую процедуру (ангиограммы) и возможные механизмы неудачи 4. Всегда используйте другую (отличную от первой попытки) технику, включая возможный ретроградный доступ.

3-Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ – РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП Схема CART-техники

Ретроградная реканализация: 56 пациентов – 56 артерии Успех,% 46 (82,1%) Осложнения (МАСЕ),% 3 (5,4%): кардиальная смерть – 1(1,8%); ИМ безQ – 1(1,8;); Q-ИМ – 1(1,8%) Целевая артерия Ствол ЛКА -1(1,8%); ПМЖА – 14 (25%); ПКА – 39 (69,6%); ОА – 2 (3,6%) Примененная техника 1.Ретроградный проводник/баллон – 21 (37,5%); 2.CART-техника – 24 (42,8%); 3.Ретроградный «маркер-проводник» - 8(14,3%); 4.Якорная техника – 3 (5,4%). ОПЫТ ОССХ ЦЭЛТ РЕТРОГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ( гг)

Есть ли перспектива у ретроградной техники?... Да конечно Nуспех %Неуд. % антеградн 31784,484,41,56 ретроград 5682,117,9 32 (63%) Ретроградная реканализация была применена как первичная техника у 25%

Из 664 пациентов 259 ангиографированных (сроки мес) 75 возвратных поражений (28,9%) 65 рестенозов (25,1%) 10 реокклюзии (3,9%) DES (N=119) BMS (N=106) Баллоны (N=34) 11 рестенозов (9,2%) 18 возвратных поражений (52,9%) 43- рестеноз (93,5%) 3 – реокклюзии (6,5%) 11 – рестеноз (61,1%) 7 – реокклюзии (38,9%) 46 возвратных поражений (43,4%) ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Р

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Q-ОИМ (~ 1%) - из-за реокклюзии, повреждения коллатералей или выраженной, продленной диссекции; ЭКСТРЕННАЯ АКШ ( 0%) ЛЕТАЛЬНОСТЬ (~ 0,1%) ПЕРФОРАЦИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (~ 2-4%) - зависит от использованного инструментария (проводники, баллоны) и состояния стенки артерии (выраженный кальциноз) ТАМПОНАДА ДИССЕКЦИЯ СТЕНКИ АРТЕРИИ ПРОВОДНИКОВЫМ КАТЕТЕРОМ NO-REFLOW ИЛИ SLOW-FLOW РАДИАЦИОННЫЙ ДЕРМАТИТ ИЛИ КОЖНАЯ ЯЗВА КОНТРАСТНАЯ НЕФРОПАТИЯ

... ТЕМ НЕ МЕНЕЕ, УСПЕШНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ ВОЗМОЖНОГО АКШ... ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПРОГРЕСС В ИНСТРУМЕНТАРИИ И УВЕЛИЧЕНИЕ ОПЫТА ПОДТВЕРЖДАЮТ Традиционные предикторы неудачной процедуры значительно уменьшились, остались только извитость и кальциноз артерии У большинства пациентов возможна вторая и третья успешные попытки реканализации Ретроградная реканализация становится удачным дополнением к традиционным методикам реканализации Применение лекарственных стентов после реканализации закрепляет непосредственный успех и значительно улучшает отдаленный результат

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !