Эндоваскулярное стентирование аневризм брюшной аорты С.Д.Чернышев, Э.М.Идов, Б.В.Фадин, И.Г.Лещенко Центр сердца и сосудов им. М.С.Савичевского ГУЗ «СОКБ 1» г. Екатеринбурга

Под аневризмой брюшнойаорты понимают увеличение ее диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. В среднем диаметр брюшного отдела аорты, в норме, равен мм (Покровский 1979 г.), следовательно диаметр аорты более 4 см считают аневризмой. Под аневризмой брюшнойаорты понимают увеличение ее диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. В среднем диаметр брюшного отдела аорты, в норме, равен мм (Покровский 1979 г.), следовательно диаметр аорты более 4 см считают аневризмой.

Историческая справка Первая аневризма брюшной аорты была описана Fornell в 1554 году. Первая аневризма брюшной аорты была описана Fornell в 1554 году. Первое клиническое описание аневризмы брюшной аорты дано Vesalius в 1557 году. Первое клиническое описание аневризмы брюшной аорты дано Vesalius в 1557 году. Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты описана в 1806 Laennek. Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты описана в 1806 Laennek.

Частота заболевания По данным патологоанатомических вскрытий аневризмы брюшной аорты определяют от 0,16% до 1,2%. В возрастной группе лет частота аневризмы брюшной аорты до 6%, а свыше 70 лет до 12%. Соотношение мужчин и женщин 8% Покровский А.П Смерть от аневризмы брюшной аорты находится на 10 месте у людей старше 55 лет Wilmink A.V г.

Этиология 1. Врожденные 2. Приобретенные а. Воспалительные (специфические, неспецифические) б. Невоспалительные (атеросклеротические, травматические) В первой половине XX века 90% аневризм брюшной аорты имели сифилитическую этиологию. В настоящее время основная причина в 90% случаев – атеросклероз.

Классификация по локализации ( Покровский А.В г.) I тип - аневризмы проксимального сегмента с ввовлечением висцеральных ветвей II тип - аневризма инфраренального отдела без вовлечения бифуркации III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий IV тип - тотальное поражение брюшной аорты

Лечение 1. Хирургическое (протезирование) 2. Эндоваскулярное 3. Консервативное

Результаты двух тактик ведения больных При анализе 5-летней выживаемости трех групп лиц одинакового возраста с аневризмой брюшной аорты и без нее, было установлено, что среди здоровых (без аневризмы) за этот период умерло 19%, из больных аневризмой получавших консервативное лечение погибло 71%, а среди оперированных - лишь 49%. Berstein (1978)

Результаты хирургического лечения При плановых операциях летальность до 5%. При операциях у людей пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями - до 10%. При операциях по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты - до 70%. Высокий риск открытой операции по поводу аневризм брюшной аорты, побудил искать альтернативные пути лечения данного заболевания.

Эндоваскулярное лечение В 1986 г. выполнено первое стентирование аневризмы брюшной аорты линейным саморасширяющимся стентом (З.Кавтеладзе, А.Коршок). В 1986 г. выполнено первое стентирование аневризмы брюшной аорты линейным саморасширяющимся стентом (З.Кавтеладзе, А.Коршок). В 1991 году появились первые сообщения об эндоваскулярном протезировании брюшной аорты бифуркационным стентом (X. Parody). В 1991 году появились первые сообщения об эндоваскулярном протезировании брюшной аорты бифуркационным стентом (X. Parody).

Виды стентов 1. Линейные (используются крайне редко) 2. Бифуркационные Типы фиксации стентов 1. Надпочечная фиксация – Zenith graft (COOK), Talent graft (Medtronic) 2. Инфраренальная фиксация – WL Gore, Aorfix (Lombard Medical)

Критерии отбора больных для протезирования стент-графтом 1. Наличие сегмента неизмененной аорты дистальнее почечных артерий протяженностью не менее 1,5-2 см и диаметром не более 30 мм. 2. Угол искривления проксимальной шейки не более 60 градусов, кроме Aorfix (Lombard Medical) 3. Диаметр общих бедренных артерии не менее 7 мм.

С сентября 2005 г. по ноябрь 2009 г. выполнено 20 протезирований инфраренальных аневризм аорты бифуркационными стент-графтами. Установлено 18 стент-графтов Excluder (W.L.Gore) и 1 стент-графт Talent (Medtronic), 1 стент-графт Aorfix (Lombard Medical) Подбор эндоваскулярных протезов проводился по данным спиральной КТ во всех случаях

Характеристика пациентов Возраст – от 57 до 78 лет (средний – 63±13,2) Возраст – от 57 до 78 лет (средний – 63±13,2) Мужчины – 17, женщины – 3 Мужчины – 17, женщины – 3 Симптомные аневризмы – 12 пациентов, асимптомные аневризмы – 8 (выявлены при УЗИ органов брюшной полости) Симптомные аневризмы – 12 пациентов, асимптомные аневризмы – 8 (выявлены при УЗИ органов брюшной полости) 16 пациентов со II типом аневризм, 4 пациента с III типом аневризм 16 пациентов со II типом аневризм, 4 пациента с III типом аневризм

Характеристика пациентов Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия II-III класса – 17 пациентов ИБС, стенокардия II-III класса – 17 пациентов АГ II-III степени – 12 пациентов АГ II-III степени – 12 пациентов Ожирение IV степени – 2 пациента Ожирение IV степени – 2 пациента

Этапы диагностики и эндоваскулярного лечения аневризм инфраренального отдела аорты

У 4 пациентов с III типом аневризмы первым этапом выполнена попытка эмболизации ВПА с одной стороны спиралями. У 4 пациентов с III типом аневризмы первым этапом выполнена попытка эмболизации ВПА с одной стороны спиралями. У одного больного проведена эмболизация ВПА с обеих сторон. У одного больного проведена эмболизация ВПА с обеих сторон. Для закрытие ВПА использовано 2 и 3 спирали в двух случаях. В одном случае эмболизацию выполнить не удалось из- за стеноза и извитости ВПА Для закрытие ВПА использовано 2 и 3 спирали в двух случаях. В одном случае эмболизацию выполнить не удалось из- за стеноза и извитости ВПА

При контрольной ангиографии в конце процедуры выявлено в 4 случаях перипротезное протекание крови – endoleaking. Это потребовало у 3 пациентов с проксимальным протеканием имплантации добавочного аортального протеза, В одном случае при дистальном протекании – выполнена дополнительная ангиопластика дистального конца протеза – поступление контраста в аневризму прекратилось. В одном случае при дистальном протекании – выполнена дополнительная ангиопластика дистального конца протеза – поступление контраста в аневризму прекратилось.

Результаты Выключение аневризмы инфраренального отдела аорты достигнуто у всех 20 пациентов, что подтверждено контрольной ангиографией в конце процедуры и спиральной томографией через неделю после имплантации стент-графтов. Выключение аневризмы инфраренального отдела аорты достигнуто у всех 20 пациентов, что подтверждено контрольной ангиографией в конце процедуры и спиральной томографией через неделю после имплантации стент-графтов. Протеканий нет. Протеканий нет. Места доступов зажили первичным натяжением. Места доступов зажили первичным натяжением. Пациенты выписаны из стационара через 6-8 суток после операции.

Осложнения В одном случае после установки стента Aorfix через 10 минут после контрольной аортогафии, подтвердившей успех процедуры (аневризма выключена из кровотока) и ушивания раны в артерии и мягких тканей у больного появились сильные тянущие боли в левой нижней конечности. Пульсация артерии не определялась. Заподозрен тромбоз левой бранши бифуркационного протеза. В одном случае после установки стента Aorfix через 10 минут после контрольной аортогафии, подтвердившей успех процедуры (аневризма выключена из кровотока) и ушивания раны в артерии и мягких тканей у больного появились сильные тянущие боли в левой нижней конечности. Пульсация артерии не определялась. Заподозрен тромбоз левой бранши бифуркационного протеза.

Распущены швы мягких тканей. Артерии повторно взяты на турникеты. В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 4F. Проведен катетер PigTale в основную браншу протеза. Аортография: зафиксирована окклюзия контрлатеральной ножки протеза. Распущены швы мягких тканей. Артерии повторно взяты на турникеты. В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 4F. Проведен катетер PigTale в основную браншу протеза. Аортография: зафиксирована окклюзия контрлатеральной ножки протеза.

В левую бедренную артерию установлен интродьюсер 9 F. Через окклюзию проведен проводник. Проведена баллонная ангиопластика в зоне окклюзии.

При аортографии – бранша проходима с участками пристеночного тромба. Решено провести стентирование данного участка При аортографии – бранша проходима с участками пристеночного тромба. Решено провести стентирование данного участка

Подведен баллонрасширяемый стент размером 10х38 мм (Biotronic), раскрыт. Проходимость бранши восстановлена. Раны артерий и мягких тканей ушиты.

В послеоперационном периоде нарушения кровообрашения в конечности отсутствовали. Раны зажили первичным натяжением. При выписке симптоматика «перемежающей хромоты» отсутствовала. В послеоперационном периоде нарушения кровообрашения в конечности отсутствовали. Раны зажили первичным натяжением. При выписке симптоматика «перемежающей хромоты» отсутствовала.

Отдаленные результаты прослежены от 2 месяцев до 2 лет: Жалоб пациенты не предъявляют Жалоб пациенты не предъявляют По данным контрольных спиральных томографий аневризмы выключены из кровотока, перипротезного протекания нет. По данным контрольных спиральных томографий аневризмы выключены из кровотока, перипротезного протекания нет. Увеличение аневризм в диаметре не отмечено Увеличение аневризм в диаметре не отмечено

Выводы Операция эндоваскулярного протезирования аневризм инфраренального отдела аорты является эффективным и безопасным методом лечения, имеющим особенности технического выполнения при различных типах аневризм Операция эндоваскулярного протезирования аневризм инфраренального отдела аорты является эффективным и безопасным методом лечения, имеющим особенности технического выполнения при различных типах аневризм Данный метод позволяет с наименьшими осложнениями осуществить выключение аневризмы из кровотока, что особенно актуально у пациентов высокого риска Данный метод позволяет с наименьшими осложнениями осуществить выключение аневризмы из кровотока, что особенно актуально у пациентов высокого риска

Стентирование аневризм грудной аорты графт -стентами

К аневризмам грудной аорты относятся случаи необратимого, локального мешковидного или диффузного расширения аорты в 2 раза или более по сравнению с нормальным диаметром К аневризмам грудной аорты относятся случаи необратимого, локального мешковидного или диффузного расширения аорты в 2 раза или более по сравнению с нормальным диаметром

Классификация по этиологии: Классификация по этиологии: 1. Врожденные 1. Врожденные 2. Приобретенные: 2. Приобретенные: невоспалительные, дегенеративные (атеросклероз или дегенерация медии, послеоперационные) невоспалительные, дегенеративные (атеросклероз или дегенерация медии, послеоперационные) воспалительные (инфекционные, микотические) воспалительные (инфекционные, микотические) посттравматические посттравматические ятрогенные (катетеризация аорты) ятрогенные (катетеризация аорты) идиопатические идиопатические горманально-обусловленные (медионекроз беременных) горманально-обусловленные (медионекроз беременных)

Не существует консервативного лечения аневризм грудной аорты Не существует консервативного лечения аневризм грудной аорты В настоящее время применяются два вида оперативного лечения: В настоящее время применяются два вида оперативного лечения: 1.Хирургический 1.Хирургический 2.Эндоваскулярный 2.Эндоваскулярный

С сентября 2005г. По март 2008г. У 6 больных выполнено эндоваскулярное протезирование аневризм грудной аорты стент – графтами. С сентября 2005г. По март 2008г. У 6 больных выполнено эндоваскулярное протезирование аневризм грудной аорты стент – графтами. Установлено 6 стент-графтов TAG (W.L.Gore) и 1 стент – графт TALENT (Medtronic) Установлено 6 стент-графтов TAG (W.L.Gore) и 1 стент – графт TALENT (Medtronic)

Характеристики пациентов Возраст от 40 до 59 Возраст от 40 до 59 мужчины 4, женщины 2 мужчины 4, женщины 2 Симптомные – 3 Симптомные – 3 Бессимптомные – 3 (выявлены при R- графии грудной клетки и подтвержденные УЗИ) Бессимптомные – 3 (выявлены при R- графии грудной клетки и подтвержденные УЗИ) Диагноз подтвержден спиральной КТ и ангиографией. Диагноз подтвержден спиральной КТ и ангиографией. Сопутствующие заболевания: АГ у всех больных, Ожирение 3 ст – 1 больная. Сопутствующие заболевания: АГ у всех больных, Ожирение 3 ст – 1 больная.

Характеристика аневризм по локализации и этиологии Во всех случаях - нисходящая аорта Во всех случаях - нисходящая аорта 1. Послеоперационые 1 (непрямая истмопластика аорты по поводу ее коарктации) 1. Послеоперационые 1 (непрямая истмопластика аорты по поводу ее коарктации) 2. Идеопатические 1 ( больная 30 лет) 2. Идеопатические 1 ( больная 30 лет) 3. Расслаивающая аневризма аорты (хроническая, тип IIIа по De Bakey) 2 3. Расслаивающая аневризма аорты (хроническая, тип IIIа по De Bakey) 2 4. Посттравматическая 2 4. Посттравматическая 2

Подбор размера стент-графта Во всех случаях размеры стент-графта подбирался по данным спиральной КТ, специалистом фирмы - изготовителя Во всех случаях размеры стент-графта подбирался по данным спиральной КТ, специалистом фирмы - изготовителя

Метод Во всех случаях использовалась спиномозговая анестезия. Во всех случаях использовалась спиномозговая анестезия. Бригадой сосудистых хирургов выделялась правая бедренная артерия. Бригадой сосудистых хирургов выделялась правая бедренная артерия. Для контрольного введения контраста в процессе операции катетер Pig-Tail устанавливался через правую плечевую артерию в 5 случаях, в 1 случае через правую лучевую артерию. Для контрольного введения контраста в процессе операции катетер Pig-Tail устанавливался через правую плечевую артерию в 5 случаях, в 1 случае через правую лучевую артерию.

Техника имплантации

Результаты Во всех случаях удалось установить стент- графт в аорту и выключить аневризму из кровотока, в одном случае установлено два стента – последовательно. Во всех случаях удалось установить стент- графт в аорту и выключить аневризму из кровотока, в одном случае установлено два стента – последовательно. В одном случае проксимальный край стента перекрыл левую подключичную артерию - без клинических проявлений. В одном случае проксимальный край стента перекрыл левую подключичную артерию - без клинических проявлений. «Протекания» по краям стента не было не в одном случае, что подтверждено на ангиографии при окончании процедуры и контрольной спиральной КТ через 5-7 дней. «Протекания» по краям стента не было не в одном случае, что подтверждено на ангиографии при окончании процедуры и контрольной спиральной КТ через 5-7 дней.

Результаты В послеоперационном периоде состояние больных - удовлетворительное, раны зажили первичным натяжением, больные выписаны домой на 7-8-е сутки. В послеоперационном периоде состояние больных - удовлетворительное, раны зажили первичным натяжением, больные выписаны домой на 7-8-е сутки. В сроки 3-х, 6-ти и 12 месяцев повторно обследовано трое больных на спиральной КТ – аневризмы выключены из кровотока, «протекания» - нет, увеличение аневризмы в размере - не зарегистрировано. В сроки 3-х, 6-ти и 12 месяцев повторно обследовано трое больных на спиральной КТ – аневризмы выключены из кровотока, «протекания» - нет, увеличение аневризмы в размере - не зарегистрировано.

Выводы: Операция эндоваскулярного протезирования грудной аорты при её аневризмах различной этиологии является эффективным и безопасным методом лечения. Операция эндоваскулярного протезирования грудной аорты при её аневризмах различной этиологии является эффективным и безопасным методом лечения.