Факторы риска венозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов Власов С.В., Пронских А.А., Сафронов Н.Ф. Ленинск-Кузнецкий 2011

Актуальность В последние годы при выборе метода лечения больных с коксартрозом и гонартрозом все чаще предпочтение отдается тотальному эндопротезированию сустава, поскольку этот метод позволяет эффективно восстановить нормальный объем движений и опорность конечности. В мире проводится более 1,5 млн операций в год по тотальной замене коленных и тазобедренных суставов. Ахтямов И.Ф. и др. // Вест. травматол. и ортопедии С Дунай О.Г. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование С Машков В.М. и др. // Травматология и ортопедия России /3.- С Тромбоз глубоких вен нижней конечности при протезировании тазобедренного сустава % При протезировании коленного сустава % ТЭЛА в послеоперационном периоде % Из них фатальные ТЭЛА %

Низкая возможность лабораторной диагностики Д-димер – специфичность не более 50% Контрастная венография - отсутствие во многих центрах - сомнительность оценок составляет не менее 20-40% - риск применения контрастных веществ - большие финансовые затраты - не выявляет флотацию тромба Цветное дуплексное сканирование - является общепринятым тестом диагностики ТГВ - позволяет выявить флотацию тромба - неинвазивно - может быть неоднократно повторено Ограничения методов скрининга ТГВ создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений

ТГВ и ТЭЛА могут развиваться более чем через месяц после ортопедических операций Дней после вмешательства Развитие послеоперационного ТГВ и ТЭЛА «малые» ортопедические операции «большие» ортопедические операции Monreal M et al. J Thromb Haemost. 2004; 2: 1892 Haentjens P et al. Hip International. 2001; 11: 25-36

Вероятность выживания при профилактическом применении разных доз клексана при расчете по Каплану-Майеру (M.Samama et al., 2001) (ДНИ) 1,0 (Вероятность выживания) Клексан 40 мг Клексан 20 мг Плацебо Рекомендуемые во многих отечественных публикациях и рекламных проспектах суточные дозы клексана 20 мг (2000 анти-Ха ед.) и фраксипарина 0,3 мл (2850 анти-Ха ед.) являются явно недостаточными. Следует признать, что введение всех НМГ два раза в сутки должно быть признано предпочтительным (З.С.Баркаган, 2002)

А – низкий риск тромбозов возможность не применять антикоагулянты С – высокий риск тромбозов Низкая эффективность профилактических доз антикоагулянтов В – средний риск тромбозов Достаточная эффективность антикоагулянтов Необходимость выявления дополнительных факторов риска тромбоза С В А

Факторы риска венозного тромбоза (М.В.Котельников, 2006) ВрожденныеСмешанные/ неизвестные Приобретенные постоянныепреходящие Дефицит АТ-III Дефицит протеинов С и S Мутация Leiden Повышение уровня фактора VIII > 150 Дефицит плазминогена или его активатора Гипергомо- цистеинемия Повышенный уровень факторов IX, XI Дисфибрино- генемия Возраст > 40 л ТЭЛА/ ТГВ в анамнезе АФЛ-антитела СКВ Миелопроли- феративные заболевания Ожирение Рак Операция Общая анестезия Травма, ожоги Гемотрансфузии П/о осложнения Иммобилизация Беременность Оральные контрацептивы Контрастные в-ва

Тромботические осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава Ретроспективное исследование историй болезни 143 пациентов с ЭТБС Венозный тромбоз развился у 21 пациента (14,7%) Факторы уменьшающие риск тромботических осложнений: Спинальная анестезия с послеоперационной эпидуральной анальгезией - в 4,2 раза в сравнении с ЭТН Применение градуированной компрессии нижних конечностей с помощью компрессионных чулок с целью профилактики застоя крови в венах нижних конечностей в послеоперационном периоде - в 1,5 раза Предоперационная заготовка аутокрови в сравнении с применением донорской эритроцитной массы - в 1,4 раза

Проводилась эксфузия аутоплазмы (методом плазмафереза) даже при низком гематокрите мл за сеанс (1200 – 1500 мл) - возможность хранения плазмы в течение года - восстановление белка и факторов свертывания за 2-3 дня - плазмаферез улучшает функциональную активность эндотелия Проводилась предоперационная нормоволемическая гемодилюция с восполнением аутоплазмой Стабильная гемодинамика Отсутствие аллергических реакций Нормализация интраоперационного гемостаза со снижением кровопотери на 25 % Снижение тромбогенной опасности в послеоперационном периоде на 12 % Эффективность гемодилюции аутоплазмой

Тромботические осложнения при эндопротезировании крупных суставов Тазобедренный сустав – 3,4 % Коленный сустав – 23,6 %

Цель исследования Выявление факторов повышенного риска тромбообразования при эндопртезировании коленного сустава, выявление наиболее значимых из них и их взаимосвязи

1.Вывих голени во время операции с возможностью сдавления сосудистого пучка в подколенной ямке 2.Обязательное применение костного цемента для фиксации частей эндопротеза в костных каналах бедра и голени 3.Наложение жгута во время операции для уменьшения интраоперационной кровопотери Операционные факторы риска тромботических осложнений при эндопротезировании коленного сустава

Механизмы тромбообразования - тканевой тромбопластин - факторы свертывания сосудистый фибриновый клеточный Белый тромб 2 – 5 мин Фибрин и красный тромб 5 – 15 мин Спазм сосудов 10 – 40 сек - травма (боль) - катехоламины - эндотелины - нейропептиды - сокращение ГМК Развитие тромбоза возможно и при гемофилии

Распределение пациентов по полу и возрасту Средний возраст 60,7 ± 8,03 года Исследовано 125 пациентов с гонартрозом 3 степени Мужчины-21% Женщины-79% (лет)

До операции, на 4-5 сутки после протезирования и перед выпиской Тромбозы выявлены у 30 пациентов, Лишь у одного тромб обнаружен в подколенной вене, у остальных в – берцовых, 70% - окклюзивные тромбозы. При этом отмечена быстрая реканализация берцовых вен у 50% пациентов еще в стационаре. В отличие от протезирования тазобедренного сустава ни в одном случае не было распространения тромбоза на бедренную и подвздошную вену отсутствовали флотирующие тромбы с фрагментацией и угрозой ТЭЛА. Цветное картирование сосудов

Отсутствие изменений – 1 балл Изменение перфорантных вен – 2 балла Умеренное расширение подкожных вен – 3 балла Варикозное расширение большой подкожной вены (БПВ) – 23 4 балла Варикозное расширение БПВ и малой подкожной вены (МПВ) баллов ПТФС – изменение в глубоких венах конечности после перенесенного тромбофлебита баллов Цветное картирования позволяет выявить перед операцией

Комплекс профилактики тромбозов Предоперационная заготовка компонентов аутокрови. Мультимодальное послеоперационное обезболивание с применением ненаркотических анальгетиков и регионарной анальгезии В ранний послеоперационный период (1-2 суток) лечение в отделении реанимации Проведение градуированной компрессии нижних конечностей в послеоперационном периоде (компрессионные чулки одевались в операционной) Фармакологическая тромбопрофилактика – НМГ (фраксипарин, клексан), аспирин, трентал. Физическая реабилитация в послеоперационном периоде (с инструктором ЛФК)

Влияние возраста на риск развития венозных тромбозов р - 0,06 62,6 ± 6,0 60 ± 8,5 (лет)

Влияние жгута на риск тромбоза 21 Нет тромбоза 56 Со жгутом – 27,2% 9 Нет тромбоза 39 Без жгута – 18,7% Х 2 =0,757 р=0,364 Частота тромбоза Частота тромбоза 60,1±5,1 57,5±7,7 Тромбоз Нет тромбоза Среднее время жгута (мин) (мин) * Р = 0,001 Влияние длительности жгута на риск тромбоза

Частота тромбозов у пациентов с исходной венозной патологией 9 Тромбоз 6 Со жгутом – 60 % 2 Нет тромбоза 26 Без жгута – 7 % Х 2 =11,69 Р=0,0001 Выявлено 43 пациента (34,4%) с исходной тяжелой патологией вен нижних конечностей 4 – 6 баллов Тромбоз у 11 из них (25,6%) Жгут наложен 15 пациентам, не накладывался 28 пациентам Высокий риск тромбоза вен нижних конечностей – сочетание факторов: исходная венозная патология и наложение жгута

Влияние веса пациентов на риск развития венозных тромбозов 89,2 ± 5,3 * 81 ± 4,2 (кг) р=0,03 У половины пациентов с венозными тромбозами вес превышал 90 кг

Влияние пола пациентов на риск развития венозных тромбозов тромбоз -15,4%тромбоз - 26,2% жгут у всех 4 (100%) 26 мужчин – тромбоз у 4 из них со жгутом У 17 (65,4%) без жгута У 9 (34,6%) 99 женщин – тромбоз у 26 из них 4 жгут 17 жгут 9

Влияние анестезиологического пособия на риск развития тромбоза при ЭКС Анестезиологическое пособие Всего Кол-во тромбозов (%) 1 группа - ЭТН 2 группа - СМА 3 группа - длительная ЭА ,3 23,4 27,2 При длительной ЭА – у трех пациентов тромбоз глубоких вен голени 1.Жгут 70 минут 2.Жгут 60 минут 3.Вес пациентки – 120 кг

Влияние инфузионной терапии на риск развития тромбоза при ЭКС Инфузионный раствор КоличествоТромбоз (%) 6% ГЭК (рефортан) ,9 6% ГЭК (волювен)28725 Реополиглюкин4125 Кристаллоидные растворы 22522,7

Нарушение функции эндотелия Активация симпатической нервной системы Снижение секреции инсулина Ангиотензин II Повышение секреции вазопрессина, ГКС, АКТГ Стрессорная гипергликемия Ангиотензин I АПФ

Участие эндотелия в гемостазе В нормальных условиях эндотелиальные клетки (ЭК) нацелены на выполнение антикоагулянтной роли В ответ на повреждение или воспаление ЭК повышают экспрессию TF, что увеличивает гемостатический потенциал в месте повреждения Эндотелий определяет прочность прикрепления тромба Тромбин, поступающий в кровь из зоны повреждения, ингибируется антитромбином III и тромбомодулином (ТМ) на интактных ЭК. Это предотвращает образование коагуляционных энзимов в месте, где присутствует здоровый неповрежденный слой эндотелия Активация одного из важнейших естественных антикоагулянтов протеина С происходит на поверхности эндотелиальных клеток В интактном сосуде равновесие гемостаза и антигемостаза с небольшим преобладанием антигемостатических влияний

Ингибиторы АПФ и риск венозных тромбозов 54%70% Сопутствующая гипертоническая болезнь Без тромбозаТромбоз 47,3% - принимали Ингибиторы АПФ 76% - принимали Ингибиторы АПФ Х 2 – 16,55 Р = 0,0001

Выводы 1.Венозные тромбозы при ЭКС развиваются чаще, чем при ЭТБС, что обусловлено особенностями проведения оперативного вмешательства 2.Факторами риска являются: а) наложение жгута более 1 часа, особенно у пациентов с исходной венозной патологией б) женщины с ожирением 2-3 степени 3. Анестезиологическое обеспечение (вид анестезии, инфузионная терапия, послеоперационное обезболивание) играет меньшую роль в тромбопрофилактике, чем при ЭТБС. 4.Ингибиторы АПФ являются средством профилактики послеоперационных венозных тромбозов