Ресинхронизирующая терапия: иллюстрации

Содержание Желудочковая диссинхрония – частый симптом при систолической ХС/Н Губительные эффекты желудочковой диссинхонии Риск и польза ресинхронизирующей терапии Роль ЭХОКГ в осуществлении ресинхронизирующей терапии –Выбор пациента –Имплантация электрода –Опции аппарата

Встречаемость сердечной диссинхронии при ХСН 1. Masoudi, et al. JACC 2003;41: Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

Губительный эффект диссинхонии на сердечную функцию Снижает время диаст. наполнения 1 + ослабляет сократимость 2 + продлевает митр. регургитацию 2 + постсистолическое сокращение отдельных сегментов 3 1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730 Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD

Прогноз при желудочковой диссинхронии Baldasseroni S, et al. Eur Heart J 2002;23: N=5,517

Сердечная ресинхронизация Цель: Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС Трансвенозный подход для доставки ЛЖ электрода в коронарный синус Дополнительно: эпикардиальный доступ Right Atrial Lead Right Ventricular Lead Left Ventricular Lead

CRT: Процедура имплантации и Риски StudyPeriodAttempts Primary LV Lead MIRACLE11/98 – 12/00591Attain 2187 Contak CD2/98 – 12/00517EasyTrak MIRACLE ICD10/99 – 8/01636Attain 4189 InSync III11/00 – 6/02334Attain Greenberg, et al. PACE 2003;26(4p2): 952 (Abstract 93) 2. Unpublished data. Medtronic. Inc.

CRT не усугубляет желудочковые аритмии 1044 пациентов с ИКД в 2 трайлах: –CONTAK CD –MIRACLE ICD Odds ratio (CI): 0.92 (0.67 – 1.27) Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289: Doug Smith:

Ресинхонизирующая терапия –Уменьшение размеров и объёмов ЛЖ –Повышение УО –Повышение ФВ –Снижение митральной регургитации –Улучшает толерантность к физ. нагрузкам –Улучшает КЖ и функциональный статус Эффекты на смертность и частоту госпитализаций оставались неизвестными

Критерии включения & статус клинических исследований по CRT исследование NYHA QRSРитмИКД?статусРез-тат MIRACLE (453)III, IV 130 СР-опубл+ MUSTIC SR (58)III 150 СР-опубл+ MUSTIC AF (43)III 200* ФП-опубл+ PATH CHF (41)III, IV 120 СР-опубл+ MIRACLE ICD (369)III, IV 130 СР+опубл+ CONTAK CD (490)II-IV 120 СР+опубл+ ¶ PATH CHF II (89)III, IV 120 СРобаопубл+ MIRACLE ICD II (186)II 130 СР+доложено+ ¶ CARE HF (814)III, IV 120 СР-проводится * RV paced QRS ¶ Primary endpoint not met; key secondary endpoints reached ФВ 35% во всех исследованиях

CRT улучшает качество жизни и ФК QoL Score (MLWHF) Avg. Change Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MUSTIC SR: NEJM 2001;344: MIRACLE ICD: JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT NYHA Class Proportion Changing 1 or more Classes Improve. Not Reported

CRT улучшает переносимость физических нагрузок 6 Min Walk Avg. Change (m) Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MUSTIC SR: NEJM 2001;344: MIRACLE ICD: JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT Peak VO 2 Avg. Change (mL/kg/min)

Эффект CRT на анатомию ЛЖ у пациентов с ХСН Изменение КДО, мл Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MIRACLE ICD:JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT Изменение КДР, мл Not Reported

митр регургитация КСО и КДО Обратное ремоделирование на фоне CRT ЭКС Без ЭКС N = 25 Yu CM, et al, Circulation 2002;105:

CRT улучшает сердечную функцию через 6 мес Улучшение ФВ, % Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MIRACLE ICD:JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT Площадь митр регургитации, cm 2 Not Reported

Смертность: сравнение Снижение риска от CRT или CRT + ICD исследование наблю дение лечени е Смерт ность + госп Смерт- ть + ХСНгос п Смер т-ть ХСН смерт ность ХСН госп. MIRACLE 1 (n=453) 6 MCRT 39% 27% 50% JAMA meta- analysis 2 (n=1634)* 3-6MCRT 23%51%29% P < 0.05 * Includes MIRACLE Date Sources: 1. Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346: Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:

Роль ЭХОКГ в ресинхонизирующей терапии Выбор пациента Позиционирование электродов к ПЖ и ЛЖ Оптимизация задержек в CRT

Роль ЭХОКГ в выборе пациента ХСНЭКГЭХОКГ NYHA Class III/IV опт. Мед. терапия QRS 130 ms СР показания к ИКД? ФВ 35% КДР 55 mm Механическая диссинхрония?

Оценка мех. диссинхронии ПлюсыМинусы ЭКГ просто, широко доступно конкретно (120 ms) Длительность QRS мало специфично КТ 3-D точно зависит от частоты срезов невозможна после имплантации дорого Радионукл. вентрикулогр афия проясняет пограничные ситуации инвазивно мало алгоритмов движения стенок ЭХОКГ широко доступно Просто Алгоритмы основаны на временных нтервалах требует скрупулёзного подхода Данные не всегда воспроизводимы \быстро меняющиеся технологии Новые не всегда доступны

Элементы сердечной диссинхронии Предсердно- желудочковая Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143 Меж- желудочковая Внутри желудочковая

ЭХО-критерии сердечной диссинхронии Предсердно- желудочковая –2D Doppler Время наполнения ЛЖ Отношение E/A Меж-желудочковая –2D: межжелудочковая мех. задержка (IVMD) –Тканевой допплер: myocardial strain Внутри-желудочковая –M-режим: отставание ЗСЛЖ от МЖП (SPWMD) –2D Doppler: время до выброса в аорту (APEI) –Contrast: systolic regional fractional area –2D с фазовым анализом движения стенок –Тканевой допплер: Деление на 5 сегментов Скорость локального сокращения Время до пика или начала локальной систолы

Aortic Pre-ejection Interval and Interventricular Mechanical Delay APEI измеряется от Q-волны на ЭКГ до открытия аортального клапана (рисунок справа) НОРМА = 93±14 ms 1 Диссинхрония = ?; 133 ±30 ms при БЛНПГ 1, 140 ms предполагается 2 IVMD IVMD = разница между APEI и временем открытия лёгочного клапана (рис. Справа внизу) НОРМА 8 ms 1 Диссинхрония= ?; 40 ms 2 and 20 ms 3 предполанается Data Sources: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3: Achilli A, et al. JACC 2003;42:

Внутрижелудочковая диссинхрония Septal-Posterior Wall Motion Delay Разница между между пиками движения МЖП и ЗСЛЖ на уровне папиллярных мышц SPWMD 130 мс – предиктор ответа на CRT в исследовании 25 пац с QRS 140 ms 1 Из парастернальной позиции на уровне папиллярных мышц 1. Pitzalis M, et al. JACC 2002;40: septum Posterior wall Parasternal Long-axis View Shown

Внутрижелудочковая диссинхрония Тканевой допплер Скорость сокращения6 сегментов Скорость сокращения – 6 сегментов Стандартное отклонение 32.6 ms в скорости систолического сокращения между 12 сегментами ЛЖ предвещали ответ на CRT у 30 пац. Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684–688 % основных 6 сегментов ЛЖ с сокращением после закрытия АК – предвестник улучшения ФВ на фоне CRT у 20 пац. Søgaard P, et al. JACC 2002;40:723–730 * Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering.

TDI Методы, предложенные для оценки внутрижелудочковой диссинхронии методИзмерениессылка Время до пика сист. сокращения (скорость) 12 базальных + средний сегмент Yu. AJC 2002;91:684 Std dev of 12 segment differences Yu. AJC 2002;91:684 Базальный лат. сегмент и МЖП Bax. AJC 2003;91:94 Strain Rate Базальные и средние сегменты лат. стенки и МЖП: ДО и ПОСЛЕ Breithardt. JACC 2003; 42:486 Соотношение сокращения 6 базальных сегментов после закрытия аортального клапана Søgaard. JACC 2002;40:723–730 Pulse Wave & M-mode color TDI Качественная градация диссинхронии в 5 базальных сегментов Ansalone. Am Heart J 2001;142:881

Готовы ли мы игнорировать QRS? 3 неранд. исследования на основе ЭХОКГ. N=75 N=3,249

Состояние ЭХОКГ методик в отборе пациентов для CRT Многообещающие результаты нескольких исследований Но исследования небольшие и моноцентровые Методики оценки диссинхронии Объём ЛЖ и ФВ для оценки ответа Требуются крупные исследования

PROSPECT Predictors of Response to CRT Главная цель: –Оценить ЭХОКГ мех. диссинхронию в качестве предиктора CRT Первичная цель: –Идентифицировать приемлемые Эхо-предикторы ответа на CRT Проспективное, НЕ-рандомихзированное многоцентровое 6-мес. исследование (US, Europe, Asia) 300 пациентов Перв. Кон. точка: клинические преимущества Начало набора групп: Январь 2004 Sponsored by Medtronic, Inc.

Роль ЭХОКГ в проведении ресинхонизирующей терапии Отбор пациента Позиционирование электродов Оптимизация параметров ПП ПЖ ЛЖ Предложения для позиционирования электродов под ЭХО: –Электрическое расстояние между ПЖ и ЛЖ электродами 100ms –Имплантация ЛЖ электрода в средне-латеральную или задне- латеральную позицию –В наиболее отстающую область Даёт ли локализация электрода какой-то результат?

Лишь одно исследование оценивало влияние места стимуляции ЛЖ на эффект 31 пац, ДКМП, БЛНПГ TDI – для определения наиболее отстающей области Оценка ФВ, КСО, ФК NYHA. тест 6-мин ходьбы, время наполнения ЛЖ и время изоволюмического сокращения Ansalone, et al. JACC 2002;39: \31 пац: стимуляция отдалённой зоны 18\31 пац: стимуляция любой зоны ЭКС самого отстающего места Параметры ДАНЕТP КСО, мл ФВ, % мин ходьба, м

Роль ЭХОКГ в проведении ресинхонизирующей терапии Отбор пациента Позиционирование электродов Оптимизация параметров АВ-задержка Во всех известных CRT и CRT-D устройствах Отдельно программируются АВЗ на стимулированное или детектированное предсердное событие Межжелудочковая задержка (VV) В США доступно только в Medtronic InSync ® III CRT Можно программировать опережение ПЖ или ЛЖ со значениями от 4 до 80 мс

Оптимизация CRT под контролем ЭХОКГ Транс-митральный поток УО (Aortic VTI) Меж- желудочковая диссинхрония

Должна ли оптимизироваться AV- задержка? Острое исследование: 27 пац с бивентр ЭКС Auricchio, et al. Circulation 1999;99: Хроническая CRT: АВЗ подбиралась по рранс- митральному потоку Delurgio, et al. PACE 2001;24[pt 2]:651 [abstr. 452]

Оптимизация CRT Трансмитральный поток для АВЗ Обоснование: –Желудочковая диссинхрония часто уменьшает диаст наполнение желудочков за счёт удлинения PR и удлинения систолы, что даёт надвигание Е-волны 1 –Оптимизированная АВЗ приводит к качественному бивентр захвату, оптимальному наполнению, снижению пресист митр регургитации и усиливает синхронное сокращение ЛЖ Клинический опыт –В исследованиях MUSTIC, MIRACLE, MIRACLE ICD и InSync III проводилась оптимизация АВЗ 1. Cazeau S, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143

Трансмитральный поток для оптимизации АВЗ Длительность потока Повторяемый метод. Оценка наполнения на различных значениях АВЗ Методика Ritter 1 Формула берущая в расчёт короткую и длинную АВЗ Объём потока Выбор максимальной митральной VTI при различных АВЗ Соответствует инвазивно измеренному максимальному dP/dt 2 Слишком короткая АВЗ. Е и А отделены, но А усечена Слишком длинная АВЗ. Е и А слились, наполнение снижено Оптимальная АВЗ. BiV –ЭКС приносит пользу, активное наполнение 1. Ritter P.. In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166– Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 [abs 2234]

Играет ли роль оптимизация VV- задержки? Оба исследования: –Одноцентровые исследования пац. с NYHA III/IV, QRS > 130 мс; –AV-задержка оптимизировалась по транс-митральному потоку Rosanio, et al. Circ. 2003;108:IV-345 –N=22 –VV-задержка = 0 в первые 2 месяца. –ЭХО-оптимизация VV-задержки в следующие 2 мес. Sogaard, et al. Circ. 2002;106: –N=20 –Опт.VV-задержка основывалась на TDI –Через 3 мес ФВ улучшилась до 38.6%. (P

Оптимизация CRT: Ударный объём аортального VTI для VV задержки Обоснование: –УО нарушается у пациентов с ХСН и желудочковой диссинхронией –Оптимизация диаст наполнения приводит к упорядоченной последовательности желудочкового сокращения, что повышает УО –УО – продукт скорости выходного отдела ЛЖ - LV outflow tract velocity time integral (VTI) и площади поперечника выходного отдела -Cross Sectional Area (CSA) 1 Клинический опыт –Использовался в исследовании Medtronic InSync III для оптимизации VV-задержки 1. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-84

Оптимизация VV задержки на основе только Aortic VTI Сделай пульсовой Допплер выходного отдела ЛЖ с оценкой различных VV интервалов во время ЭКС Выбери интервал, который дал наибольший VTI ЛЖ опережает на 4 мс ЛЖ опережает на 20 мс ПЖ опережает на 40 мс

Оптимизация CRT: Межжелудочковая синхронизация для VV задержки Обоснование: –Синхронное сокращение может улучшить сердечную функцию Метод: Global Systolic Contraction Amplitude (GSCA) 1 –Амплитуда движения в направлении верхушки во время систолы оценивается в 16 сегментах ЛЖ используя цветовой tissue tracking на 11 различных значениях VV задержки –GSCA = средняя амплитуда сокращения всех 16 сегментов Клинический опыт –Моно-центровое исследование оценивало 20 пац с InSync III 1. Sogaard P, et al Circ. 2002;106:

InSync® System Disclosure (InSync® 8040 Generator/InSync® III 8042 Generator/InSync ICD® 7272/InSync® Marquis 7227/InSync® II Marquis 7289/Attain Models 2187, 4193, and 2188 Leads/9790/2090 Programmer) Indications The InSync® Model 8040, InSync® III Model 8042, InSync ICD® Model 7272, InSync® Marquis Model 7277 and InSync® II Marquis Model 7289 devices are indicated for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction 35% and a QRS duration 130 ms. The InSync ICD Model 7272, InSync Marquis Model 7277 and InSync II Marquis Model 7289 are also intended to provide ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life-threatening ventricular arrhythmias. The InSync III Model 8042 is also intended to provide rate adaptive pacing for patients who may benefit from increased pacing rates concurrent with increases in activity. Rate adaptive pacing is intended only for those patients developing a bradycardia indication who might benefit from increased pacing rates concurrent with increases in activity. Dual chamber and atrial tracking modes are indicated for patients who may benefit from maintenance of AV synchrony. The Medtronic Model 9790 and 2090 programmers are portable, microprocessor-based instrument used to program Medtronic implantable devices. The Attain LV Model 2187 and Attain OTW Model 4193 leads have application as part of a Medtronic biventricular pacing system. The Attain CS Model 2188 lead has application where permanent atrial or dual chamber pacing systems are indicated, or as part of a Medtronic biventricular pacing system. Contraindications The InSync ICD, InSync Marquis and InSync II Marquis are contraindicated for patients whose ventricular tachyarrhythmias may have transient or reversible causes. The InSync ICD, InSync Marquis and InSync II Marquis are contraindicated for patients with incessant VT or VF. The InSync and InSync III are contraindicated for dual chamber atrial pacing in patients with chronic refractory atrial tachyarrhythmias. Asynchronous pacing is contraindicated in the presence (or likelihood) of competitive or intrinsic rhythms. Unipolar pacing is contraindicated in patients with an implanted defibrillator or cardioverter defibrillator (ICD) because it may cause unwanted delivery or inhibition of defibrillator or ICD therapy. The Attain Models 2187, 2188, and 4193 leads are contraindicated for patients with coronary venous vasculature that is inadequate for lead placement, as indicated by venogram. For the Model 4193 lead, do not use steroid-eluting leads in patients for whom a single dose of 1.0 mg dexamethasone sodium phosphate may be con traindicated.

InSync® System Disclosure, continued. Warnings and Precautions Patients implanted with these systems should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation, lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in under detection of VT/VF, inappropriate therapy delivery, and/or electrical reset of the device. Certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization. The InSync and InSync III Elective Replacement Indicators (ERI) result in the device switching to VVI pacing at 65 ppm. In this mode, patients will experience loss of cardiac resynchronization therapy and/or loss of AV synchrony. For this reason, the device should be replaced prior to ERI being set. An implantable defibrillator may be implanted concomitantly with an InSync or InSync III system, provided implant protocols are followed for device and defibrillator lead placement and device configuration. Leads and stylets should be handled with great care at all times. When using a Model 4193 lead, only use compatible stylets (stylets with downsized knobs and are 3 cm shorter than the lead length). Use care when handling guide wires. Damage to the guide wire may prevent the guide wire from performing accurate torque response control and may cause vessel damage. Do not use excessive force to remove a guide wire from a lead. Refer to the literature packaged with the guide wire for additional information on guide wires. Chronic repositioning or removal of leads may be difficult because of fibrotic tissue development. The clinical study was not designed to evaluate the removal of left ventricular leads from the coronary venous vasculature. Output pulses, especially from unipolar leads, may adversely affect device sensing capabilities. Previously implanted pulse generators, implantable cardioverter defibrillators, and leads should generally be explanted. Backup pacing should be readily available during implant. Use of leads may cause heart block. Do not force the guide catheter and/or leads if significant resistance is encountered. Use of the leads may cause trauma to the heart. For the Model 4193 lead, it has not been determined if whether the warnings, precautions, or complications usually associated with injectable dexamethasone sodium phosphate apply to the use of this highly localized, controlled-release device. For a list of potential adverse effects, refer to the Physicians Desk Reference. See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential adverse events. Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.