Почему страшит лекарственное страхование, или что для России важнее – процесс или результат? Попович Лариса, Директор Института экономики здравоохранения Национальный исследовательский Университет Высшая Школа экономики Москва, 2011

2 Распоряжение Мэра Москвы от г. 551-РМ Страхование лекарственного обеспечения в РФ впервые начало реализовываться в виде эксперимента с г., в Южном, Центральном и Зеленоградском административных округах. Была внедрена автоматизированная система учета рецептов и формирования счетов за отпущенные лекарственные препараты по номенклатуре и стоимости для аптек, медицинских учреждений, а также лицевых счетов застрахованных по ОМС в страховых компаниях МАКС и РОСНО Была создана система информационного обмена между аптеками, медицинскими учреждениями, страховыми компаниями, МГФОМС, органами управления здравоохранения и фармации Было установлено подушевое финансирование расходов на лекарственное обеспечение и размер платежей на обязательное медицинское страхование в части лекарственного обеспечения за население Южного, Центрального и Зеленоградского административных округов Страховыми компаниями МАКС и РОСНО начали проводиться расчеты с аптеками Южного, Центрального и Зеленоградского административных округов за отпущенные лекарственные средства по рецептам врачей со скидкой или бесплатно, и одновременно в рамках ОМС проводился контроль обоснованности назначений. Введение системы позволило уже в первые месяцы существенно упорядочить льготный отпуск лекарств и расходы бюджета

Организационная схема московского эксперимента

Финансовая схема московского эксперимента

5 Итоги московского эксперимента Была разработана унифицированная система однозначной идентификации застрахованных Все застрахованные получили индивидуальную пластиковую карточку медицинского страхования - унифицированный носитель информации, содержащий уникальный идентификатор застрахованного и облегчающий ему доступ в систему Выписка льготных рецептов застрахованным стала проводиться во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы, работающих в системе обязательного медицинского страхования Пациенты могли получить лекарственные средства по льготным рецептам в любой из 468 аптечных организаций г. Москвы, участвующих в эксперименте Была актуализирована база данных о потребностях в лекарственном обеспечении 3,5 млн. жителей Москвы, относящихся к льготным группам населения Было налажено регулярное утверждение перечня лекарственных средств и изделий медицинской техники, отпускаемых по льготным рецептам, основанное на данных о реальном потреблении лекарств населением Удалось увеличить информационную безопасность системы, так как выписка лекарственных средств льготным категориям граждан производилась на двойных цветных модифицированных рецептурных бланках (ф /у-88) измененного дизайна

6 Проблемы, приведшие к прекращению московского эксперимента = риски любой системы лекарственного страхования Экономические проблемы в стране и серьезный дефицит финансирования здравоохранения. Достигаемая в рамках эксперимента экономия не могла компенсировать реального недостатка выделяемых ресурсов Отсутствие системы ценового регулирования Отсутствие ограничений в перечне лекарственных средств, отпускаемых в рамках эксперимента (условия 890 – Постановления) Отсутствие соплатежей пациентов, приводящее к эскалации расходов Асимметрия процессов в системе: – Затраты формировались медицинскими учреждениями, которые при этом не несли никаких финансовых рисков. – Оплата проводилась страховщиками, у которых не было действенной системы влияния на затраты. – Планирование ресурсов проводилось органами власти без учета актуарной стоимости рисков – Контроль обоснованности выписки проводился, но стандарты выписки (формуляры) практически не применялись. – Контроль комплайнса и возможного наличия сговора с врачом (давление на врача при выписке ) не применялись. Поэтому получение бесплатных для пациента лекарств сверх необходимого с целью перепродажи было постоянной практикой.

7 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Биотехнологии, биосистемы и синтетическая биология Нанотехнологии, науки о материалах и микроинженерия Когнитивные технологии, управление знаниями Конвергенция технологий в здравоохранении Источник: Burrill & Company, 2010

8 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Complex Biosignature Profiling GenomicsProteomicsImmunosignature Signature Detection, Deconvolution and Multivariate Analysis multiplex assaysnovel test devices (POC)new algorithms Высокие технологии на службе здравоохранения: новые возможности диагностики Источник: Burrill & Company, 2010

9 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Повышение доступности информации Источник: Burrill & Company, 2010

10 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Эволюция молекулярной биологии и фармацевтики: переход к персонализированной медицине Источник: George Poste, 2010

11 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Проблемы выбора стоят перед всеми

12 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Источник: Sean Keehan & oth. (2008): Health Spending Projections Through 2017: The Baby Boom Generation is Coming to Medicare Рост потребности в ресурсах: прогноз затрат на здравоохранение в США

13 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Фармразработки Изменение фокуса внимания в разработках Силиконовой долины Источник: Monthly Labor Review, 2009

14 Высшая школа экономики, Москва, 2011 фото Будущее аптечного бизнеса Вот мой генотип! Источник: Burrill & Company, 2010

15 Высшая школа экономики, Москва, 2011 Страны, имеющие формализованную национальную лекарственную политику фото Источник: ВОЗ, 2009

Особенности национальной лекарственной политики в странах с разным уровнем дохода (по материалам World Bank,2010) Страны с высоким уровнем дохода: Универсальный доступ ко всем важнейшим технологиям и поддержка инноваций через исследования и внедрение новых лекарств и методов лечения Страны со средним уровнем дохода: Доступ к более широкому перечню лекарств, внедрение солидарных механизмов финансирования, развитие фарминдустрии Страны с низким уровнем дохода: Доступ к качественным основным ЛС Источник: Всемирный банк, 2010

17 Высшая школа экономики, Москва, 2011 Сравнение подушевого уровня потребления лекарств и уровня компенсации их стоимости для пациентов (2008 год) Страна Объем потребления лекарственных средств на душу населения ($PPP) Объем государственного участия в расходах на ЛС на душу населения ($PPP) Доля государственного участия в расходах на ЛС на душу населения (%) ВВП на душу населения($PPP)*** Россия*11427,724, Чехия**363223,661, Эстония**262112,442, Франция**607403,766, Германия**563431,376, Венгрия**454257,456, Польша**274104,938, Словакия**489349,171, Англия**368311,784, Источник: *МЗСР, 2010; **Данные ЕРБ ВОЗ, 2010; *** Данные ЦРУ, 2011

Сравнение подушевого ВВП и уровня государственного участия в расходах на лекарства (Россия=1) Источник: МЗСР, 2010; Данные ЕРБ ВОЗ, 2010

19 Основные аргументы МЗСР против немедленного внедрения системы лекарственного возмещения в России Неразвитость российской фармацевтической промышленности («Мы не хотим оплачивать развитие зарубежной фарминдустрии») Кроме того: Отсутствие организационной модели Отсутствие стандартов медицинской помощи Отсутствие расчетов необходимого финансирования Отсутствие необходимых ресурсов Источник: МЗСР (2010)

Стратегия Фарма-2020

Финансирование ФЦП

22 Высшая школа экономики, Москва, 2011 Перечень лекарственных средств (МНН), приоритетных для производства Источник: Минпромторг, 2010

23 Высшая школа экономики, Москва, 2011 Система государственного лекарственного возмещения в России Источник: МЗСР, 2010

24 Высшая школа экономики, Москва, 2011 Численность населения России в сентябре ,8 млн. человек Численность пенсионеров в России– 38 млн. человек Средняя начисленная пенсия в сентябре 2010 – руб. Процент населения, вынужденного время от времени или часто отказываться от приобретения лекарств из-за их дороговизны – 69% Более 80 млн. человек в России в сентябре 2010 года имели душевой доход менее 15 тысяч рублей в месяц. У каждого СЕДЬМОГО россиянина доход ниже прожиточного минимума Численность безработных в сентябре 2010 года – 5,032 млн. человек Сумма ежемесячного подушевого дохода, руб. 56,9 % Источник: ГКС (2010), ВЦИОМ, 2009

25 Базовая страховая модель возмещения стоимости лекарств

Системные преимущества использования рисковой страховой модели

Дополнительные преимущества рисковой страховой модели

Заболеваемость жителей разных возрастных групп в разных регионах Программы страхования должны различаться в разных регионах и строиться на основании реальной потребности населения

29 Принципы адаптации к различным условиям страхования Изменение величины брутто-ставки в зависимости от величины убыточности (отношение средней выплаты к страховой сумме) и числа договоров страхования Изменение величины брутто-ставки в зависимости от возраста и заболеваемости в регионе Страховые взносы будут зависеть от демографических условий региона

Структура реального потребления лекарств и Перечень ЖНВЛП Источник: ЦМИ «Фармэксперт»,1-3 квартал 2010 г. Перечень ЖНВЛП мало отражает реальную потребности населения в лекарствах. При формировании программ страхования необходимо либо пересмотреть этот перечень, либо использовать отдельные специальные страховые перечни и возмещение по референтным ценам

Оценка возможностей рынка осуществлять рисковую модель лекарственного обеспечения (оптимистический вариант) Основной проблемой для внедрения рисковой модели лекарственного обеспечения является низкая капитализация страхового рынка в РФ. Даже при оптимистическом сценарии реальный риск, который может быть взят на собственное удержание рынком, балансируется только при большой доле фармстрахования в общем объеме страховых операций

Возможная роль фондов и страховых компаний в лекарственном обеспечении

33 ФЗ 326 «Об обязательном медицинском страховании» С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования не ниже уровня 2010 года, в том числе в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Дополнительные основания, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, а также связанные с ними объемы страхового обеспечения утверждаются территориальной программой обязательного медицинского страхования раздельно от установленных оснований, видов, условий оказания медицинской помощи, перечня страховых случаев, объемов соответствующего страхового обеспечения базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 4 статьи 51 данного документа).

34 Новые решения – новые возможности? Постановление от 7 февраля 2011 г. 60 О ПОРЯДКЕ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРОВОДИМЫХ В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В соответствии с частью 8 статьи 50 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Установить, что в рамках реализуемых в годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (специалистами с высшим медицинским образованием), проводятся органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по следующим направлениям: а) обеспечение укомплектованности медицинских организаций врачами-специалистами и специалистами со средним медицинским образованием, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь; б) предоставление амбулаторной медицинской помощи, в том числе врачами-специалистами, в соответствии со стандартами ее оказания, включая обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий; в) введение ориентированной на результаты деятельности системы оплаты труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.

35 В расчете на 1 жителя и на единицу объема АПП При полной компенсации затрат на покупку рецептурных ГЛС для амбулаторного лечения на 1 жителя в год в 2010 г. могло бы потребоваться дополнительно 1345 рублей (17,5% подушевого норматива программы государственных гарантий.) Общая сумма необходимого финансирования программы с учетом включения программы ОНЛС– 213 млрд. руб.

36 Страхование лекарственного обеспечение больных, требующих редких технологий лечения Подушевые нормативы финансового обеспечения составляют в среднем 7633,4 рубля, из них : 4102,9 рубля - за счет средств ОМС; 3530,5 рубля - за счет средств бюджетов Программа Государственных Гарантий % подушевого норматива

Обращение к стационарной помощи в России очень часто обусловлено недоступностью лекарств при амбулаторном лечении. Особенно характерна эта ситуация для пожилых и малообеспеченных. ТАКИХ ГРАЖДАН В РОССИИ – 56,9% Почти треть всех госпитализаций пациентов связана с неэффективной работой первичного звена Структура причин госпитализаций Структура затрат на госпитализацию Почти половина госпитализаций граждан пенсионного возраста имеет не медицинские, а социальные причины Неэффективное управление затратами на медицинскую помощь в России

38 Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2009 году. Отчет ФФОМС 2010 «…Экономия страхового платежа из-за неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи составила 12,59 млрд.руб.» При этом в системе ОМС экспертизе подвергается от 2 до 5% страховых случаев Это означает, что общий объем «внутренних резервов» системы – более 250 млрд. рублей

39 Эндаумент - новые возможности для здравоохранения Эндаумент-фонд – это новые возможности для благотворительных организаций, где целевой капитал, созданный за счет пожертвований, инвестируется на фондовом рынке, а полученные доходы от управления фондом идут на нужды получателя пожертвований Эндаумент может инвестировать свои средства с целью извлечения дохода, однако обязан направлять весь полученный доход в пользу тех организаций, для поддержки которых он был создан. Отличием эндаумента является строго целевой характер деятельности Эндаумент-фонды существуют достаточно давно и распространены за рубежом, наиболее крупные фонды – Нобелевский фонд и Гарвардский фонд. В России есть опыт частных эндаументов – например, фонд Сколково Целевой капитал эндаумент-фонда здравоохранения – акции государственных компаний, включая сырьевые. Доход от их размещения – целевой источник финансирования социальных программ Появление «длинных» денег на рынке позволит переходить к стратегическому планированию социальных программ

40 Выводы Демографические вызовы и социальная ситуация в России требуют принятия радикальных мер, в первую очередь повышение доступности лекарственного обеспечения для всего населения Внедрение программы возмещения стоимости лекарств является широкой мировой практикой, обеспечивающей доступность медикаментов, в том числе для лечения редких заболеваний В России в настоящее время есть юридические возможности для начала реализации программы лекарственного возмещения Необходимые финансовые ресурсы для внедрения программы лекарственного возмещения могут быть точно определены и могут быть найдены при повышении эффективности системы ОМС Существуют дополнительные возможности получения ресурсов для социальных программ за счет приватизации государственных активов В России есть условия для решения проблемы лекарственного обеспечения всего населения Почему программа лекарственного возмещения до сих пор не внедряется? Чего не хватает ?

101000, Россия, Москва, Мясницкая ул., д. 20 Тел.: (495) , факс: (495) Спасибо за внимание